经腋下小切口结扎动脉导管
摘要 目的 探讨腋下小切口结扎动脉 导管的效果和价值。方法 于腋中线第3肋间至第5肋间作纵切口，长约5cm～8cm ，用 小拉构向后牵拉背阔肌，切开第4肋间肌肉和胸膜，其中20例不切开胸膜，经胸膜外分离 、结扎动脉导管。经胸腔者术后放置胸腔闭式引流，经胸膜外者术后不放置胸腔闭式引流， 逐层关胸。结果 10例经胸腔结扎者均于术后第二天拔除胸腔引流管，术后第 三天下床活动，20例经胸膜外结扎者均于术后第二天下床活动，30例患者都在术后10 d内痊愈出院。结论 腋下小切口结扎动脉导管效果可靠，创伤小，恢复快，费用少 ，切口隐蔽，特别是经胸膜外结扎者术后不需要胸腔闭式引流，术后第二天即可下床活动， 对呼吸功能干扰少，尤其值得推广应用。
关键词 动脉导管未闭；腋下小切口
我院自2000年10月～2005年1月，采用腋下小切口的方法结 扎未闭动脉导管30例，取得效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者30例，男性19例，女性11例，年龄2～12岁(平均6 .1±3.4岁)，术前均经临床查体、心电图、胸部X线摄片、心脏彩色多普勒超声心动 图检查确诊为动脉导管未闭，无其它合并畸形，无肺动脉高压。导管粗3mm～11mm( 平均7.1±2.5mm)，长5mm～10mm(平均7.3±2.1mm)。
1.2 手术方法 全身麻醉后，右侧卧位，左侧上肢悬吊于固定架上，于腋中线第3肋间 至第5肋间作纵切口，长约5～8cm，稍游离背阔肌的前缘，并用小拉构将其向后牵拉， 沿肌纤维方向分离前锯肌至肋间肌表面，切开第4肋间肌肉，早期10例切开胸膜，近期2 0例不切开胸膜，钝性分离胸膜至主动脉外膜延续处，锐性及钝性结合分离主动脉外膜，暴 露未闭的动脉导管，仔细分离导管上下窗及后壁，注意保护好喉返神经，在直角钳引导下经 导管后壁穿过两根浸湿的10号丝线，分别结扎导管的主动脉侧和肺动脉侧，探查动脉导管 处震颤消失，彻底止血后，跨肋间缝合4～6针10号丝线，在充分膨肺的情况下闭合肋间 ，10例经胸腔内结扎者于第7肋间放置胸腔闭式引流，所有经胸膜外结扎者均不安放胸腔 闭式引流。
2 结果
30例患者均顺利完成动脉导管结扎手术，手术切口长5cm～8cm，10例经胸腔 内结扎者术后第二天拔除胸腔引流管，术后第三天下床活动，所有经胸膜外结扎者术后第二 天即开始下床活动。术后复查胸片均未见胸膜外积气、积液，切口均一期愈合，术后无并发 症发生，术后8～10天痊愈出院，术后半个月恢复学习或正常活动，术后半年复查未见异 常。
3 讨论
动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病之一。虽然一些小的动脉导管未闭，患者可无明 显症状，但多数病人一经确诊，均应手术治疗。常规的动脉导管未闭结扎术采用左胸后外侧 切口，经胸腔内结扎未闭的动脉导管。由于后外侧切口离断的肌肉多，术后疼痛明显，不利 于患者呼吸功能锻炼，对肺功能影响大，另外，该术式影响上肢的功能，愈合后切口疤痕也 比较明显，增加了患者的经济及心理负担。
腋下小切口结扎动脉导管，选择腋下5cm～8cm切口，避免了胸壁肌肉的横断损伤 ，创 伤小，出血少，术后疼痛轻微，术后对肺功能影响不大，特别是经胸膜外结扎者由于不打开 胸膜腔，保持了胸膜腔的完整性，术后不需放置胸腔闭式引流，便于患者术后早期活动；术 中撑开肋间时不牵拉肩胛骨，术后上肢活动不受影响；该切口隐蔽，上肢下垂时，前后胸壁 看不到手术疤痕，美观性强；另外，该手术不需特殊器械，费用低廉。但是，并非所有患者 都适合该术式，合并其它心脏畸形者可在矫正其它畸形的过程中同时结扎动脉导管，此外， 年龄较大者也不宜采用此术式，由于成年人胸廓较深，腋下小切口不利于术野暴露和操作， 易增加手术风险。我们的经验是12岁一下儿童适宜采用此术式。本组手术顺利，无并发症 ，术后正常生活，术后半年复查，未见导管再通。采用腋下小切口经胸膜外或经胸腔内结扎 动脉导管，效果未见明显差异。但是，经胸膜外结扎者由于不打开胸膜腔，保持了胸膜腔的 完整性，术后不需放置胸腔闭式引流，更利于患者术后早期活动和恢复。
综上所述，经腋下小切口结扎动脉导管效果可靠，术后不需要胸腔闭式引流，第二天即 可下床活动，不需特殊器械，费用低，术后疼痛轻，恢复快，对呼吸功能影响小，且切口隐 蔽，美观效果极佳，在治疗动脉导管未闭时有独特优势，值得推广。
作者单 位： 成都军区总医院心胸外科(成都 610083), http://www.100md.com(丁盛 俞永康 刘宝玉 姜建青 周凯 郑秀山 吴凡)
关键词 动脉导管未闭；腋下小切口
我院自2000年10月～2005年1月，采用腋下小切口的方法结 扎未闭动脉导管30例，取得效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者30例，男性19例，女性11例，年龄2～12岁(平均6 .1±3.4岁)，术前均经临床查体、心电图、胸部X线摄片、心脏彩色多普勒超声心动 图检查确诊为动脉导管未闭，无其它合并畸形，无肺动脉高压。导管粗3mm～11mm( 平均7.1±2.5mm)，长5mm～10mm(平均7.3±2.1mm)。
1.2 手术方法 全身麻醉后，右侧卧位，左侧上肢悬吊于固定架上，于腋中线第3肋间 至第5肋间作纵切口，长约5～8cm，稍游离背阔肌的前缘，并用小拉构将其向后牵拉， 沿肌纤维方向分离前锯肌至肋间肌表面，切开第4肋间肌肉，早期10例切开胸膜，近期2 0例不切开胸膜，钝性分离胸膜至主动脉外膜延续处，锐性及钝性结合分离主动脉外膜，暴 露未闭的动脉导管，仔细分离导管上下窗及后壁，注意保护好喉返神经，在直角钳引导下经 导管后壁穿过两根浸湿的10号丝线，分别结扎导管的主动脉侧和肺动脉侧，探查动脉导管 处震颤消失，彻底止血后，跨肋间缝合4～6针10号丝线，在充分膨肺的情况下闭合肋间 ，10例经胸腔内结扎者于第7肋间放置胸腔闭式引流，所有经胸膜外结扎者均不安放胸腔 闭式引流。
2 结果
30例患者均顺利完成动脉导管结扎手术，手术切口长5cm～8cm，10例经胸腔 内结扎者术后第二天拔除胸腔引流管，术后第三天下床活动，所有经胸膜外结扎者术后第二 天即开始下床活动。术后复查胸片均未见胸膜外积气、积液，切口均一期愈合，术后无并发 症发生，术后8～10天痊愈出院，术后半个月恢复学习或正常活动，术后半年复查未见异 常。
3 讨论
动脉导管未闭是最常见的先天性心脏病之一。虽然一些小的动脉导管未闭，患者可无明 显症状，但多数病人一经确诊，均应手术治疗。常规的动脉导管未闭结扎术采用左胸后外侧 切口，经胸腔内结扎未闭的动脉导管。由于后外侧切口离断的肌肉多，术后疼痛明显，不利 于患者呼吸功能锻炼，对肺功能影响大，另外，该术式影响上肢的功能，愈合后切口疤痕也 比较明显，增加了患者的经济及心理负担。
腋下小切口结扎动脉导管，选择腋下5cm～8cm切口，避免了胸壁肌肉的横断损伤 ，创 伤小，出血少，术后疼痛轻微，术后对肺功能影响不大，特别是经胸膜外结扎者由于不打开 胸膜腔，保持了胸膜腔的完整性，术后不需放置胸腔闭式引流，便于患者术后早期活动；术 中撑开肋间时不牵拉肩胛骨，术后上肢活动不受影响；该切口隐蔽，上肢下垂时，前后胸壁 看不到手术疤痕，美观性强；另外，该手术不需特殊器械，费用低廉。但是，并非所有患者 都适合该术式，合并其它心脏畸形者可在矫正其它畸形的过程中同时结扎动脉导管，此外， 年龄较大者也不宜采用此术式，由于成年人胸廓较深，腋下小切口不利于术野暴露和操作， 易增加手术风险。我们的经验是12岁一下儿童适宜采用此术式。本组手术顺利，无并发症 ，术后正常生活，术后半年复查，未见导管再通。采用腋下小切口经胸膜外或经胸腔内结扎 动脉导管，效果未见明显差异。但是，经胸膜外结扎者由于不打开胸膜腔，保持了胸膜腔的 完整性，术后不需放置胸腔闭式引流，更利于患者术后早期活动和恢复。
综上所述，经腋下小切口结扎动脉导管效果可靠，术后不需要胸腔闭式引流，第二天即 可下床活动，不需特殊器械，费用低，术后疼痛轻，恢复快，对呼吸功能影响小，且切口隐 蔽，美观效果极佳，在治疗动脉导管未闭时有独特优势，值得推广。
作者单 位： 成都军区总医院心胸外科(成都 610083), http://www.100md.com(丁盛 俞永康 刘宝玉 姜建青 周凯 郑秀山 吴凡)