关键词 重视；病历；质量控制

    医疗行业的改革，将医疗事故和纠纷的界定诉诸于司法，其举证责任倒置的出台，对医疗机构的病案管理提出了更高要求。我院坚持“科技兴院、依法治院、质量建院”，在狠抓医疗质量的同时，十分重视病案的规范，通过院、机关、科室三级质控体系的常抓不懈，使在院和出院甲级病历始终保存在95%以上。

    1 提高认识，强化病案管理的重要性

    病案作为病人诊疗记录的案卷，是医疗部门在临床诊疗过程中记载病人的病情、诊断和处理方法的文书，同时也是在处理医疗纠纷的法律诉讼过程中，有效判定医患双方责任，维护医院合法权益、树立医院良好形象、保护医务人员和患者权益的重要依据。因此，在病案管理过程中，临床一线科室所形成的病案资料的优劣，对整个病案管理发生直接作用。为了保证一线科室病案的准确、全面，有效降低病案记录中缺陷的发生，防止因病案记录不详而导致的纠纷隐患。我院自1991年医疗质量控制小组成立以来，在病案管理方面探索出了一套行之有效的适合我院病案管理的科学方法。

    首先，严格按照三级甲等医院标准与要求，联系我院临床实践经验，健全、完善病历书写评分标准。并组织全院医务人员对病案书写规范标准进行了认真学习。其次，在建立评分标准的基础上，为了加强医院质量管理 ......