大剂量阿托品抢救急性重度有机磷中毒的护理探讨
[摘 要] 急性重度有机磷中毒是临床急诊科的常见危重病。重度中毒一般都在口服有机磷毒物10 min后发病，出现昏迷、脑水肿、肺水肿、呼吸肌麻痹、恶心呕吐、瞳孔缩小如针尖、全身大汗淋淋、肌纤维震颤。阿托品是抢救急性重度有机磷中毒的首选特效药，使用得当与否直接影响抢救成功率。本文从大剂量阿托品的使用方法、阿托品化的临床观察、阿托品化的护理措施、阿托品中毒的表现与防治、有机磷毒物反跳的观察与护理五个方面阐述了有关大剂量阿托品抢救重度有机磷中毒的护理问题。现将我院近年来使用大剂量阿托品抢救重度有机磷中毒的护理经验与同行分享。
[关键词] 大剂量阿托品；抢救；重度有机磷中毒；护理
阿托品是抢救有机磷毒物中毒的首选特效药物，使用得当与否直接影响抢救的成功率，现将我院近年来使用大剂量阿托品抢救重度有机磷毒物中毒的护理经验介绍如下。
1 临床资料
我院自1996年至2005年共抢救重度有机磷中毒365例，其中男性139例，女性226例；年龄最小的5岁，最大的83岁，平均年龄35.2岁；口服敌敌畏138例，“3911”89例，“1605”62例，“1059”51例，乐果25例；阿托品中毒56例，有机磷反跳32例，死亡3例；住院天数最短的16 d，最长的51 d，平均24.6 d；阿托品用量最多的达到34 165 mg。
2 大剂量阿托品的使用方法
我们在抢救重度有机磷过程中使用阿托品的原则是：“早期、足量、反复、持续和快速阿托品化”。这就要求我们医护人员遇到重度中毒病人，在紧急洗胃的同时迅速建立静脉通道。首量静脉推注阿托品30 mg～50 mg，并且每隔5 min～10 min重复静脉推注30 mg～50 mg，剂量远远大于教科书中规定的剂量，间隔时间也比教科书中的短[1]。力争在4 h～6 h达到阿托品化，并使阿托品化持续72 h以上，然后逐渐减量和延长给药时间。但变量的调节不但要考虑患者的中毒途径、中毒程度、服药时间，还要注意个体差异，不可减量过快或者突然停药，而要在使用中观察，观察中使用，以防阿托品用药不足或过量造成有机磷中毒反跳或阿托品中毒，而影响抢救的效果。
3 阿托品化的临床观察
在抢救过程中，阿托品化是有机磷中毒毒蕈碱样表观和中枢神经系统症状明显好转的客观指标。能否适时阿托品化，是抢救成功的关键，而阿托品化的观察在抢救中非常重要，又难以把握，这主要依赖于临床护理观察。临床上随着阿托品用量的累积增加，逐渐出现下列“阿托品化”的临床特征。
3.1 心率加快
多在原基础心率上增加25%以上，一般要维持在90次/min～120次/min为佳，但儿童、老年人变化较小。
3.2 瞳孔散大
直径超过4 mm，不再回缩。但有文献报道[2]有30%的患者始终不出现瞳孔散大，故此不能单独作为判断未阿托品化的指标。
3.3 面色潮红、 口干、皮肤干燥。但老人、呼吸衰竭、肥胖者不易出现。
3.4 肺部啰音减少或消失。
3.5 体温升高
体温是观察阿托品化比较可靠的指标。患者开始中毒重，体温不升或低于36 ℃，随着阿托品化，逐渐上升到38 ℃。在三日内体温要高于37 ℃，但高于39 ℃时应引起注意，以防阿托品中毒。
3.6 意识改变
多数病人有不同程度的昏迷，阿托品化时，逐渐出现烦躁、谵语、多动等兴奋症状。
4 阿托品化的护理措施
抢救中阿托品剂量越大，隔时越短，达到阿托品化的时间越早。而阿托品化的时间越早，其抢救成功率越高，故在短时间内阿托品化是救治的希望所在。
4.1 早期、反复、彻底洗胃
以清除胃内毒物，若洗胃不顺利或病情危重者要及早剖腹直接洗胃，一般洗胃20 000 ml～30 000 ml，多者达60 000 ml，必要时保留胃管，于第2天、第3天再重复洗胃。要及时清除头发和皮肤上的有机磷毒物。
4.2 空腹服毒病人
洗胃完毕从胃管中灌入20%甘露醇250 ml导泻清除肠道内毒物，有文献报道空腹服毒病人，毒物5 min后即进入十二指肠并开始吸收，导泻可以减少毒物吸收。
4.3 重度昏迷病人
阿托品剂量要大，隔时要短，反复给药，才能尽早达阿托品化。
4.4 配合医疗合理应用重活化剂。
4.5 胆碱酯酶在酸性环境中活性降低，不易达阿托品化，故要密切观察和及时纠正酸碱失衡与水电解质紊乱。
5 阿托品中毒的表现与防治
阿托品是抢救有机磷中毒的特效药，临床上为了抢救患者生命往往用量过大，容易引起中毒，这就要求我们了解中毒的原因，及时预防中毒的发生。
5.1 阿托品中毒的原因
不分中毒程度与个体差异，盲目超量应用阿托品，不但累积量大，而且给药速率过大。阿托品加入液体中持续静脉点滴或将数次阿托品量一次静脉注射，护士又不在旁边观察。阿托品使用的“昼夜现象”[3]。
5.2 阿托品中毒临床表现
心率超过140次/min；体温升高超过39 ℃；谵语、躁动、反复抽搐；昏迷加深，呼吸抑制，甚至发生延髓麻痹而死亡；抢救中症状一度好转，但阿托品剂量与时间未变，症状反而加重，停用阿托品后，症状反而好转。
5.3 阿托品中毒的防治与护理
阿托品的使用必须密切观察、详细记录、及时总结、班班交接；一旦发现中毒表现立即停用阿托品或减少用量和延长用药时间；立即给予血液透析，可迅速直接清除血液中阿托品，使阿托品中毒即刻好转；拟胆碱药物应用以解除阿托品中毒的外周作用，首选毛果芸香碱5 mg～10 mg，每15 min～20 min重复一次，直到中毒症状消失；给予镇静药物，解除阿托品的中枢兴奋作用，可以给安定静脉注射；大量输液，维持水电酸碱平衡，同时强心利尿以利阿托品及毒物排泄。
6 有机磷毒物反跳的观察与护理
反跳是有机磷中毒的严重并发症，在重度有机磷中毒的抢救中，阿托品过量易引起中毒，而阿托品用量不足又可引起有机磷中毒的反跳。据张彩霞[4]报道，反跳的发生率是5.6%，反跳的死亡率是56.8%。根据我们临床经验，反跳的危害远远大于阿托品中毒，一旦反跳即危及患者生命，且反跳的前驱症状不典型，进展快，病情重，易猝死，故有机磷反跳的重点在于预防。这就要求我们了解反跳的原因，密切观察反跳表现，作好护理工作。
6.1 引起反跳的原因
毒物清除不彻底是引起反跳的主要原因；抢救越迟，越易反跳；阿托品与复能剂应用不当；阿托品的“昼夜现象”，患者夜间更容易反跳；反跳与药物种类有关，其中敌百虫、乐果、巴拉硫磷易反跳。
6.2 反跳的预防与护理
彻底清除毒物来源，防止继续吸收，促使毒物排泄是防止反跳的关键；病势凶险，发展快，故应尽早、足量联合应用抗毒药物，这既是治疗原则，又是预防反跳的重要措施；重症病人要密切观察病情，若出现面色苍白或灰暗、皮肤微汗、胸闷、烦躁、瞳孔又缩小，肺部又出现啰音，即为反跳先兆，要及时处理，以防病情进一步加重，出现严重中枢抑制、循环衰竭；及时监测血胆碱酯酶活性，血胆碱酯酶稳定在48 min不变才能停用复能剂。阿托品须待血胆碱酯酶活性稳定在正常范围，患者无中毒症状时才能停用[5]；一旦出现反跳先兆，在严密观察下及时加大阿托品用量，使患者重新阿托品化，以抢救病人的生命。
7 小结
大剂量阿托品是抢救重度有机磷中毒的首选特效药物，在临床抢救中早期、足量、反复、持续使用阿托品，及时达到和维持阿托品化、防止阿托品中毒和有机磷反跳是提高抢救成功率和降低死亡率的关键。临床抢救的365例病人都在入院第1天内达到阿托品化，阿托品化维持3 d～7 d后逐渐减量；阿托品中毒的56例中，有15例病人经过血液透析，41例病人停用或减量阿托品后，中毒症状逐渐消失，都康复出院；有机磷反跳32例中，都在发病一周左右出现，通过积极抢救后只有1例死亡，另外2例死亡病人入院时即为濒死状态，心跳呼吸反复停止，最后导致复苏无效而死亡。所以大剂量阿托品抢救重度有机磷中毒一定要在严密监护下控制用量，重复用药的剂量和间隔时间必须根据病情和血胆碱酯酶的活力而定，随时调整阿托品的剂量和间隔时间，才能防止阿托品中毒和有机磷反跳，抢救患者生命，促进早日康复。
参考文献：
[1] 叶任高.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2003：955960.
[2]彭丽珍.急性有机磷中毒护理进展[J].黑龙江医学，2005，29(2)：119121.
[3]陈慧.急性有机磷中毒护理进展[J].齐鲁护理杂志，2005，6(3)：194195.
[4]张彩霞.急性有机磷反跳的护理要点[J].实用护理杂志，1998，14(9)：485.
[5]曹招群.阿托品抢救急性有机磷中毒[J].安徽预防医学杂志，1999，5(4)：465466.
运城市中心医院，山西 运城 044000, http://www.100md.com(杨会琴)
[关键词] 大剂量阿托品；抢救；重度有机磷中毒；护理
阿托品是抢救有机磷毒物中毒的首选特效药物，使用得当与否直接影响抢救的成功率，现将我院近年来使用大剂量阿托品抢救重度有机磷毒物中毒的护理经验介绍如下。
1 临床资料
我院自1996年至2005年共抢救重度有机磷中毒365例，其中男性139例，女性226例；年龄最小的5岁，最大的83岁，平均年龄35.2岁；口服敌敌畏138例，“3911”89例，“1605”62例，“1059”51例，乐果25例；阿托品中毒56例，有机磷反跳32例，死亡3例；住院天数最短的16 d，最长的51 d，平均24.6 d；阿托品用量最多的达到34 165 mg。
2 大剂量阿托品的使用方法
我们在抢救重度有机磷过程中使用阿托品的原则是：“早期、足量、反复、持续和快速阿托品化”。这就要求我们医护人员遇到重度中毒病人，在紧急洗胃的同时迅速建立静脉通道。首量静脉推注阿托品30 mg～50 mg，并且每隔5 min～10 min重复静脉推注30 mg～50 mg，剂量远远大于教科书中规定的剂量，间隔时间也比教科书中的短[1]。力争在4 h～6 h达到阿托品化，并使阿托品化持续72 h以上，然后逐渐减量和延长给药时间。但变量的调节不但要考虑患者的中毒途径、中毒程度、服药时间，还要注意个体差异，不可减量过快或者突然停药，而要在使用中观察，观察中使用，以防阿托品用药不足或过量造成有机磷中毒反跳或阿托品中毒，而影响抢救的效果。
3 阿托品化的临床观察
在抢救过程中，阿托品化是有机磷中毒毒蕈碱样表观和中枢神经系统症状明显好转的客观指标。能否适时阿托品化，是抢救成功的关键，而阿托品化的观察在抢救中非常重要，又难以把握，这主要依赖于临床护理观察。临床上随着阿托品用量的累积增加，逐渐出现下列“阿托品化”的临床特征。
3.1 心率加快
多在原基础心率上增加25%以上，一般要维持在90次/min～120次/min为佳，但儿童、老年人变化较小。
3.2 瞳孔散大
直径超过4 mm，不再回缩。但有文献报道[2]有30%的患者始终不出现瞳孔散大，故此不能单独作为判断未阿托品化的指标。
3.3 面色潮红、 口干、皮肤干燥。但老人、呼吸衰竭、肥胖者不易出现。
3.4 肺部啰音减少或消失。
3.5 体温升高
体温是观察阿托品化比较可靠的指标。患者开始中毒重，体温不升或低于36 ℃，随着阿托品化，逐渐上升到38 ℃。在三日内体温要高于37 ℃，但高于39 ℃时应引起注意，以防阿托品中毒。
3.6 意识改变
多数病人有不同程度的昏迷，阿托品化时，逐渐出现烦躁、谵语、多动等兴奋症状。
4 阿托品化的护理措施
抢救中阿托品剂量越大，隔时越短，达到阿托品化的时间越早。而阿托品化的时间越早，其抢救成功率越高，故在短时间内阿托品化是救治的希望所在。
4.1 早期、反复、彻底洗胃
以清除胃内毒物，若洗胃不顺利或病情危重者要及早剖腹直接洗胃，一般洗胃20 000 ml～30 000 ml，多者达60 000 ml，必要时保留胃管，于第2天、第3天再重复洗胃。要及时清除头发和皮肤上的有机磷毒物。
4.2 空腹服毒病人
洗胃完毕从胃管中灌入20%甘露醇250 ml导泻清除肠道内毒物，有文献报道空腹服毒病人，毒物5 min后即进入十二指肠并开始吸收，导泻可以减少毒物吸收。
4.3 重度昏迷病人
阿托品剂量要大，隔时要短，反复给药，才能尽早达阿托品化。
4.4 配合医疗合理应用重活化剂。
4.5 胆碱酯酶在酸性环境中活性降低，不易达阿托品化，故要密切观察和及时纠正酸碱失衡与水电解质紊乱。
5 阿托品中毒的表现与防治
阿托品是抢救有机磷中毒的特效药，临床上为了抢救患者生命往往用量过大，容易引起中毒，这就要求我们了解中毒的原因，及时预防中毒的发生。
5.1 阿托品中毒的原因
不分中毒程度与个体差异，盲目超量应用阿托品，不但累积量大，而且给药速率过大。阿托品加入液体中持续静脉点滴或将数次阿托品量一次静脉注射，护士又不在旁边观察。阿托品使用的“昼夜现象”[3]。
5.2 阿托品中毒临床表现
心率超过140次/min；体温升高超过39 ℃；谵语、躁动、反复抽搐；昏迷加深，呼吸抑制，甚至发生延髓麻痹而死亡；抢救中症状一度好转，但阿托品剂量与时间未变，症状反而加重，停用阿托品后，症状反而好转。
5.3 阿托品中毒的防治与护理
阿托品的使用必须密切观察、详细记录、及时总结、班班交接；一旦发现中毒表现立即停用阿托品或减少用量和延长用药时间；立即给予血液透析，可迅速直接清除血液中阿托品，使阿托品中毒即刻好转；拟胆碱药物应用以解除阿托品中毒的外周作用，首选毛果芸香碱5 mg～10 mg，每15 min～20 min重复一次，直到中毒症状消失；给予镇静药物，解除阿托品的中枢兴奋作用，可以给安定静脉注射；大量输液，维持水电酸碱平衡，同时强心利尿以利阿托品及毒物排泄。
6 有机磷毒物反跳的观察与护理
反跳是有机磷中毒的严重并发症，在重度有机磷中毒的抢救中，阿托品过量易引起中毒，而阿托品用量不足又可引起有机磷中毒的反跳。据张彩霞[4]报道，反跳的发生率是5.6%，反跳的死亡率是56.8%。根据我们临床经验，反跳的危害远远大于阿托品中毒，一旦反跳即危及患者生命，且反跳的前驱症状不典型，进展快，病情重，易猝死，故有机磷反跳的重点在于预防。这就要求我们了解反跳的原因，密切观察反跳表现，作好护理工作。
6.1 引起反跳的原因
毒物清除不彻底是引起反跳的主要原因；抢救越迟，越易反跳；阿托品与复能剂应用不当；阿托品的“昼夜现象”，患者夜间更容易反跳；反跳与药物种类有关，其中敌百虫、乐果、巴拉硫磷易反跳。
6.2 反跳的预防与护理
彻底清除毒物来源，防止继续吸收，促使毒物排泄是防止反跳的关键；病势凶险，发展快，故应尽早、足量联合应用抗毒药物，这既是治疗原则，又是预防反跳的重要措施；重症病人要密切观察病情，若出现面色苍白或灰暗、皮肤微汗、胸闷、烦躁、瞳孔又缩小，肺部又出现啰音，即为反跳先兆，要及时处理，以防病情进一步加重，出现严重中枢抑制、循环衰竭；及时监测血胆碱酯酶活性，血胆碱酯酶稳定在48 min不变才能停用复能剂。阿托品须待血胆碱酯酶活性稳定在正常范围，患者无中毒症状时才能停用[5]；一旦出现反跳先兆，在严密观察下及时加大阿托品用量，使患者重新阿托品化，以抢救病人的生命。
7 小结
大剂量阿托品是抢救重度有机磷中毒的首选特效药物，在临床抢救中早期、足量、反复、持续使用阿托品，及时达到和维持阿托品化、防止阿托品中毒和有机磷反跳是提高抢救成功率和降低死亡率的关键。临床抢救的365例病人都在入院第1天内达到阿托品化，阿托品化维持3 d～7 d后逐渐减量；阿托品中毒的56例中，有15例病人经过血液透析，41例病人停用或减量阿托品后，中毒症状逐渐消失，都康复出院；有机磷反跳32例中，都在发病一周左右出现，通过积极抢救后只有1例死亡，另外2例死亡病人入院时即为濒死状态，心跳呼吸反复停止，最后导致复苏无效而死亡。所以大剂量阿托品抢救重度有机磷中毒一定要在严密监护下控制用量，重复用药的剂量和间隔时间必须根据病情和血胆碱酯酶的活力而定，随时调整阿托品的剂量和间隔时间，才能防止阿托品中毒和有机磷反跳，抢救患者生命，促进早日康复。
参考文献：
[1] 叶任高.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2003：955960.
[2]彭丽珍.急性有机磷中毒护理进展[J].黑龙江医学，2005，29(2)：119121.
[3]陈慧.急性有机磷中毒护理进展[J].齐鲁护理杂志，2005，6(3)：194195.
[4]张彩霞.急性有机磷反跳的护理要点[J].实用护理杂志，1998，14(9)：485.
[5]曹招群.阿托品抢救急性有机磷中毒[J].安徽预防医学杂志，1999，5(4)：465466.
运城市中心医院，山西 运城 044000, http://www.100md.com(杨会琴)