结肠息肉切除术后结肠镜随访指南
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美国癌症学会和美国多学会结直肠癌工作组不久前制订了《结直肠癌切除术后结肠镜随访指南》和《结肠息肉切除术后结肠镜随访指南》。这两部指南同时发表在2006年5月的CA Cancer J Clin和Gastroenterology上。下面分别对这两部指南进行简要介绍。
《结肠息肉切除术后随访指南》由美国多学会结直肠癌工作组和美国癌症学会(ACS)联合制订,是基于现有证据、临床经验、对腺瘤癌变过程的认识和专家共识等而产生的,旨在提供更广泛的共识,增加内镜医师对指南的应用,使内镜资源利用的重点从随访转移到筛查和诊断上。(Gastroenterology 2006, 130: 1872; CA Cancer J Clin 2006, 56: 143)
腺瘤性息肉是结肠镜检查中最常发现的肿物。20世纪70年代,建议息肉切除后患者每年接受一次随访。1997年的随访指南推荐在息肉切除后第3年再进行首次随访。2003年更新的指南推荐结肠镜作为唯一的随访监测手段,并建议将患者分为高危组和低危组,以便预测患者以后发生晚期腺瘤的危险。目前对息肉切除后的随访已经占据了内镜工作的很大一部分,挤占了用来筛查和诊断的资源。因此,《指南》确定了患者发生晚期腺瘤和癌症的预测因素,并根据患者初次结肠镜表现将其分为低危组和高危组。高危组推荐每3年进行一次结肠镜随访,低危组患者每5~10年进行一次随访,而增生性息肉患者则只需每10年进行一次随访即可。
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目前对于晚期腺瘤尚无明确定义。大多数研究认为直径≥1 cm、组织学上有绒毛结构或高度不典型增生的腺瘤属于晚期腺瘤。息肉切除后再次发生晚期腺瘤和癌症的预测因素包括首次结肠镜质量和初发腺瘤的个数、大小及组织学类型。其他危险因素还包括家族史和腺瘤的位置等。所有证据都表明,腺瘤个数≥3个、直径≥1 cm、具有绒毛特征和高度不典型增生都是随后发生晚期腺瘤和癌症的高危因素。肿瘤家族史和腺瘤位于近端结肠可能也是晚期腺瘤的危险因素,但还有待进一步研究。在这些危险因素中,有些研究认为腺瘤大小和组织学类型最重要,但也有些研究认为腺瘤个数是最主要的危险因素。
低危组的特征是腺瘤个数≤2个、直径<1 cm、组织学为低度不典型增生且没有绒毛成分。对于低危组患者进行平均时间为14年的随访后发现,他们的结肠癌发病率与普通人群相同。因此,《指南》建议典型低危组患者可在息肉切除后5~10年再进行首次随访。
《指南》对于低危组的建议是非常灵活的。一些患者可选择在息肉切除术5年后进行结肠镜随访。而对于那些确信经过完全息肉切除后晚期腺瘤发病危险已低于普通人群的患者来说,可选择10年间隔的结肠镜随访或选择与普通人群相同的筛查间隔。
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有遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)家族史的患者需接受特殊的筛查和监测。HNPCC是常染色体显性遗传的癌症综合征,是因体细胞5个错配修复基因中的1个发生突变而造成的。1%~5%的结直肠癌与HNPCC相关。HNPCC患者发生结直肠癌的平均年龄为44岁,肿瘤多位于右半结肠且多为低分化、有淋巴浸润的黏液性肿瘤。HNPCC患者从腺瘤进展为腺癌的速度快于散发患者。明确的或潜在的基因携带者应从20~25岁开始,每两年接受一次结肠镜检查,直至40岁,然后每年接受一次结肠镜检查。检查时要充分清洁结肠,对息肉特别是对晚期腺瘤要进行完全切除。具有晚期腺瘤的HNPCC基因携带者可以进行预防性次全结肠切除术,随后每年接受一次直肠镜检查。
关于增生性息肉和增生性息肉病,《指南》明确指出:①远端结肠小的增生性息肉不会增加结直肠癌发病危险,这类患者可与普通人群一样接受适当的筛查,但位于近端结肠的巨大无蒂增生性息肉,由于有发展成为“锯齿状腺瘤”即增生性息肉伴不典型增生的危险,因此应进行完全的切除和随访;②内镜医师应该对增生性息肉病保持警惕。增生性息肉病定义为:①在乙状结肠近端至少有5个经组织学诊断的增生性息肉,其中2个直径大于2 cm;或②增生性息肉病的一级亲属在乙状结肠近端出现任何数目的增生性息肉;或③全结肠共有超过30个的任意大小的增生性息肉。增生性息肉病可能是通过锯齿状腺瘤而癌变的。对于它的最佳处理,目前还没有确定,还需要进一步研究。
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《指南》与既往指南的区别如下:
1. 目的是确定患者在息肉切除术后发生晚期腺瘤和癌症的预测因素,并对患者进行危险分层;
2. 鼓励进行基于危险分层的内镜监测而不是普遍性内镜监测,从而将使内镜资源更多地用于筛查和诊断;
3. 强调了高质量的初次结肠镜在减少结直肠癌危险中的重要作用;
4. 强调了初发息肉完全切除的重要性,特别是在对大的无蒂息肉进行粉碎性切除时一定要完全;
5. 除了增生性息肉病,不建议对增生性息肉进行随访监测;
6. 讨论了增加对增生性息肉病认识的重要性;
7. 目前不推荐应用便潜血检查进行随访,但需进一步研究;
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8. 延长了1或2个小腺瘤(<1 cm)切除后的随访间隔(5~10年或选择与普通人群相同的筛查间隔),在这个范围中可以根据临床医师的建议和患者的选择来决定随访间隔;
9. 包括染色内镜、放大内镜和虚拟结肠镜(CT结肠成像)等在内的新技术,还没有被确定为随访监测的手段。
《指南》强调了高质量结肠镜检查的重要性。质量不高的结肠镜检查可增加肿瘤的漏诊率。美国多学会结直肠癌工作组对高质量结肠镜检查的定义为:到达盲肠、肠内几乎没有粪质残留、尽量缩短从盲肠回撤的时间(6~10分钟)。其中肠道的清洁十分重要,肠道准备不彻底可增加腺瘤、晚期腺瘤和癌症漏诊率。
《指南》使临床医师在息肉切除术后的随访中有所依据,根据患者的实际情况和家族史来决定随访间隔。指南应是动态的,需要不断更新,因此临床医师应该保持与患者的联系,从而保证对患者随访计划的不断更新。
(北京大学第一医院 王驰 摘译 谢鹏雁 审校), http://www.100md.com