周围血管疾病诊断和治疗指南(3)
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2006年8月18日
2.6 鉴别诊断
FontaineⅡ、Ⅲ、Ⅳ期的动脉循环疾患有典型但非特异性症状。周围动脉疾病诊断明确时，行走和静息时的疼痛可来源于此。但是，疼痛也可来源于神经系统疾病(例如：神经根部刺激或椎管狭窄症所致神经根疼痛、多发性神经病、神经系统疾病)，骨关节疾病(例如：膝关节病、髋关节病、不正确腿部姿势、脊柱病变)和一般内科临床疾病。
因为65%的周围动脉疾病确诊患者同时合并有神经系统和骨关节系统疾病，这些疾病的症状可以掩盖周围动脉疾病或激发无症状期的PAD出现症状，所以，在下列情况应该行神经系统和骨关节系统检查：
1. PAD已经通过特殊器械检查排除，但存在类似跛行的症状。
2. PAD已经确诊，但临床表现与客观血液动力学检查不符。这种情况适用于疼痛强度大于与检查结果所匹配的强度，以及在站立和行走初期马上出现疼痛。
, 百拇医药
如果症状类似于跛行，但停止行走并不能使疼痛快速缓解，疼痛持续存在或者行走时疼痛位于动脉阻塞近端时，应考虑非PAD的原因所致。这也适用于由近端向动脉阻塞部位发展的一般的行走疼痛，或者虽诊断为PAD，但行走时疼痛出现于髋、膝、踝关节，且不向缺血的肌肉放射。多发性神经病所引起的累及脚和小腿的袜套型疼痛，以及腰椎变性伴随的神经根性和节段性疼痛可以掩盖PAD的症状。
3. 坏疽引起的疼痛，仅仅局限于伤口周围，与无缺血时的静息痛类似。
2.7 阻塞性疾病的特殊类型
2.7.1血栓闭塞性脉管炎(Buerger’s disease)
血栓闭塞性脉管炎(TAO)是非动脉硬化、多部位、节段性、间歇发生的血管疾病，主要由于中小动静脉血管炎导致继发性血管腔闭塞。病因不明。患者几乎毫无例外均为吸烟者。
, 百拇医药
TAO患者占所有PAD患者的比例在西欧约2%，日本16%。男性发病率大大高于女性。
虽然TAO患者的5年截肢率为20-30%，但期望寿命与正常人群类似。
临床表现和诊断方法
TAO的诊断主要依靠临床，不能依靠实验室检查结果确诊。TAO的第一个表现大都是年龄低于40岁，患者典型的主诉为手足循环障碍导致的发凉、麻木、疼痛，患者常常已经出现肢端坏疽。
血管造影能够确诊临床怀疑的TAO患者(包括节段性周围动脉阻塞、螺旋状侧枝血管)。
治疗
治疗目的为缓解静息痛，促进溃疡愈合以及避免和减少截肢。最重要的措施是严格控制尼古丁的吸入，完全断绝尼古丁的吸入可以使疾病进入静止期。根据研究结果，前列腺素制剂的使用是目前保守治疗的药物选择，使用的药物包括PGE1和稳定型环前列腺素类似物伊洛前列素(iloprost)。已经出现营养性损害时要进行局部伤口处理和治疗。临床使用抗血小板、抗凝、类固醇和免疫抑制药物的疗效还未证实。使用溶栓药物尚有争议，仅仅在疾病的早期才可考虑使用。急性期重建性血管手术(血栓性动脉内膜剥脱术、旁路和导管手术)的成功率不高。急性期血管重建的并发症发生率较高(血管痉挛、急性阻塞)，仅在面临截肢危险时才考虑使用。尽管缺乏足够的临床疗效资料，仍可考虑CT引导下的交感神经阻滞术。
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2.7.2动脉外膜囊性变性
在动脉外膜囊性变性中，由于动脉外膜结缔组织的粘液变性形成腔内的囊状物，导致继发性地压迫动脉腔。病因不明。一个显著的特征是囊肿内容物和滑囊液的成分相似，都含有很高比例的基质物质。绝大部分病例(约85%)发生在年轻男性。
动脉外膜囊性变性通常发生在单侧，起病多由于囊肿的波动引起经常性、间断地跛行，不存在动脉硬化和一般的炎症性体征。
诊断性超声和MRT检查能够发现由于动脉外膜囊性扩张引起的对动脉腔特殊的压迫。血管造影显示动脉腔内有一个平滑、边界清晰的弧形切迹。治疗上选择手术切除囊壁。
2.7.3腘压迫综合征(entrapment 综合征)
这与血管行径解剖变异和肌肉嵌入引起的对腘动脉的压迫有关，动脉壁和内膜的反复损伤可导致血栓形成、狭窄或闭塞。通常累及年轻患者。
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临床症状可表现为跛行到急性缺血，由于反复的小腿动脉栓塞或急性腘动脉阻塞所致。静息时脉搏和踝压可正常。激发试验(主动地、同样程度对抗阻力地蹠屈或背屈)可显示腘动脉在腘窝内的压迫。这些激发试验在临床上相当重要，因为第一次出现小腿部位跛行就意味着动脉已经发生了不可逆的损害。此病常发生于双侧，必须进行手术治疗。
2.7.4腘动脉瘤
腘动脉瘤是目前发现的最常见的周围动脉瘤，双侧动脉瘤病例的比率可高达25%以上，大约一半的腘动脉瘤患者在诊断时就已经出现临床症状。当下肢反复发作血栓栓塞或急性血栓栓塞性闭塞时，应注意腘动脉瘤。临床缺血症状表现为50%病例出现跛行，25%静息痛，20%压痛。腘动脉瘤的大小与栓塞事件的比例不相关。如果不予治疗，腘动脉瘤的急性血管阻塞可对肢体造成威胁，截肢率可高达30%以上。尽管需要考虑流出道，栓塞倾向，动脉瘤的结构和形状，病人的总体情况等等，但腘动脉瘤的治疗通常仍选择手术。
2.7.5纤维肌细胞发育不良
纤维肌细胞发育不良是一种少见的动脉壁间质结构异常，表现为原因不明的节段性平滑肌细胞和基质组织增生。交替性、节段性的血管壁过度增生和功能不良，形成典型的串珠样血管结构。多发生于年轻女性。肾动脉最常受累，其次为颈内动脉、椎动脉、腋动脉、肠系膜动脉、髂动脉、腘动脉。可行的治疗包括导管和旁路手术。, 百拇医药
FontaineⅡ、Ⅲ、Ⅳ期的动脉循环疾患有典型但非特异性症状。周围动脉疾病诊断明确时，行走和静息时的疼痛可来源于此。但是，疼痛也可来源于神经系统疾病(例如：神经根部刺激或椎管狭窄症所致神经根疼痛、多发性神经病、神经系统疾病)，骨关节疾病(例如：膝关节病、髋关节病、不正确腿部姿势、脊柱病变)和一般内科临床疾病。
因为65%的周围动脉疾病确诊患者同时合并有神经系统和骨关节系统疾病，这些疾病的症状可以掩盖周围动脉疾病或激发无症状期的PAD出现症状，所以，在下列情况应该行神经系统和骨关节系统检查：
1. PAD已经通过特殊器械检查排除，但存在类似跛行的症状。
2. PAD已经确诊，但临床表现与客观血液动力学检查不符。这种情况适用于疼痛强度大于与检查结果所匹配的强度，以及在站立和行走初期马上出现疼痛。
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如果症状类似于跛行，但停止行走并不能使疼痛快速缓解，疼痛持续存在或者行走时疼痛位于动脉阻塞近端时，应考虑非PAD的原因所致。这也适用于由近端向动脉阻塞部位发展的一般的行走疼痛，或者虽诊断为PAD，但行走时疼痛出现于髋、膝、踝关节，且不向缺血的肌肉放射。多发性神经病所引起的累及脚和小腿的袜套型疼痛，以及腰椎变性伴随的神经根性和节段性疼痛可以掩盖PAD的症状。
3. 坏疽引起的疼痛，仅仅局限于伤口周围，与无缺血时的静息痛类似。
2.7 阻塞性疾病的特殊类型
2.7.1血栓闭塞性脉管炎(Buerger’s disease)
血栓闭塞性脉管炎(TAO)是非动脉硬化、多部位、节段性、间歇发生的血管疾病，主要由于中小动静脉血管炎导致继发性血管腔闭塞。病因不明。患者几乎毫无例外均为吸烟者。
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TAO患者占所有PAD患者的比例在西欧约2%，日本16%。男性发病率大大高于女性。
虽然TAO患者的5年截肢率为20-30%，但期望寿命与正常人群类似。
临床表现和诊断方法
TAO的诊断主要依靠临床，不能依靠实验室检查结果确诊。TAO的第一个表现大都是年龄低于40岁，患者典型的主诉为手足循环障碍导致的发凉、麻木、疼痛，患者常常已经出现肢端坏疽。
血管造影能够确诊临床怀疑的TAO患者(包括节段性周围动脉阻塞、螺旋状侧枝血管)。
治疗
治疗目的为缓解静息痛，促进溃疡愈合以及避免和减少截肢。最重要的措施是严格控制尼古丁的吸入，完全断绝尼古丁的吸入可以使疾病进入静止期。根据研究结果，前列腺素制剂的使用是目前保守治疗的药物选择，使用的药物包括PGE1和稳定型环前列腺素类似物伊洛前列素(iloprost)。已经出现营养性损害时要进行局部伤口处理和治疗。临床使用抗血小板、抗凝、类固醇和免疫抑制药物的疗效还未证实。使用溶栓药物尚有争议，仅仅在疾病的早期才可考虑使用。急性期重建性血管手术(血栓性动脉内膜剥脱术、旁路和导管手术)的成功率不高。急性期血管重建的并发症发生率较高(血管痉挛、急性阻塞)，仅在面临截肢危险时才考虑使用。尽管缺乏足够的临床疗效资料，仍可考虑CT引导下的交感神经阻滞术。
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2.7.2动脉外膜囊性变性
在动脉外膜囊性变性中，由于动脉外膜结缔组织的粘液变性形成腔内的囊状物，导致继发性地压迫动脉腔。病因不明。一个显著的特征是囊肿内容物和滑囊液的成分相似，都含有很高比例的基质物质。绝大部分病例(约85%)发生在年轻男性。
动脉外膜囊性变性通常发生在单侧，起病多由于囊肿的波动引起经常性、间断地跛行，不存在动脉硬化和一般的炎症性体征。
诊断性超声和MRT检查能够发现由于动脉外膜囊性扩张引起的对动脉腔特殊的压迫。血管造影显示动脉腔内有一个平滑、边界清晰的弧形切迹。治疗上选择手术切除囊壁。
2.7.3腘压迫综合征(entrapment 综合征)
这与血管行径解剖变异和肌肉嵌入引起的对腘动脉的压迫有关，动脉壁和内膜的反复损伤可导致血栓形成、狭窄或闭塞。通常累及年轻患者。
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临床症状可表现为跛行到急性缺血，由于反复的小腿动脉栓塞或急性腘动脉阻塞所致。静息时脉搏和踝压可正常。激发试验(主动地、同样程度对抗阻力地蹠屈或背屈)可显示腘动脉在腘窝内的压迫。这些激发试验在临床上相当重要，因为第一次出现小腿部位跛行就意味着动脉已经发生了不可逆的损害。此病常发生于双侧，必须进行手术治疗。
2.7.4腘动脉瘤
腘动脉瘤是目前发现的最常见的周围动脉瘤，双侧动脉瘤病例的比率可高达25%以上，大约一半的腘动脉瘤患者在诊断时就已经出现临床症状。当下肢反复发作血栓栓塞或急性血栓栓塞性闭塞时，应注意腘动脉瘤。临床缺血症状表现为50%病例出现跛行，25%静息痛，20%压痛。腘动脉瘤的大小与栓塞事件的比例不相关。如果不予治疗，腘动脉瘤的急性血管阻塞可对肢体造成威胁，截肢率可高达30%以上。尽管需要考虑流出道，栓塞倾向，动脉瘤的结构和形状，病人的总体情况等等，但腘动脉瘤的治疗通常仍选择手术。
2.7.5纤维肌细胞发育不良
纤维肌细胞发育不良是一种少见的动脉壁间质结构异常，表现为原因不明的节段性平滑肌细胞和基质组织增生。交替性、节段性的血管壁过度增生和功能不良，形成典型的串珠样血管结构。多发生于年轻女性。肾动脉最常受累，其次为颈内动脉、椎动脉、腋动脉、肠系膜动脉、髂动脉、腘动脉。可行的治疗包括导管和旁路手术。, 百拇医药