周围血管疾病诊断和治疗指南(6)
http://www.100md.com
2006年8月18日
诊断
Takayasu’s 动脉炎主要累及大动脉主干，因此，只有在进行外科血管重建术时才可能得到病理证实，其他的所有试验仅仅能提示诊断。显示整条主动脉及其主要分支的动脉造影是必需的。早期急性期的腔内造影可为阴性，这个时候，作为慢性期的随访工具，超声检查显得十分重要：提示性的表现为动脉壁弥漫性的、光滑的、非硬化性的增厚。MRT和螺旋CT检查可以非常清楚地显示胸主动脉及其分支的病变。应该行经食道的超声心动图来记录并量化所有靠近心脏部位的病变。实验室检查的改变都是非特异性的，疾病标记物并不存在。
治疗
急性期的治疗包括长期使用类固醇，从每天1mg/kg体重强的松龙当量的剂量开始。监测患者的ESR、CRP和临床表现，数月后，类固醇用量可逐渐减少。低于Cushing阈值的维持量应坚持两年以上。如果在谨慎减量时，疾病的活动性增加，可以加用免疫抑制剂。每周注射10-25mg的氨甲蝶呤比环磷酰胺治疗方案的副作用小。评价疾病的活动性时，定期准确地了解主动脉及其分支的情况比监测实验室检查更为重要。
, 百拇医药
测量血压时应注意，某些情况下可出现单侧上肢血压下降。
慢性期的手术指征是大脑、肢体动脉和肾动脉的狭窄和闭塞，临床出现症状。随着介入手术的经验增多，根据狭窄闭塞的部位和形态，应优先考虑介入方法而不是外科手术。在急性期中，只有出现主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤濒临破裂和大脑低灌注情况紧急时，才需要进行外科手术和放射介入治疗。
2.7.9 血管炎的血管学诊断
肢体缺血综合征可发生于所有其他的原发性和继发性血管炎病。然而，血管学专家更为关注的不是这种综合征，而是肢体末端损害的诊断，或皮肤病变的多学科诊断。由于这些改变的特异性差，每一种可疑的血管炎都应该根据固定的诊断模式进行随访，包含以下三个基本要素：对原发循环系统疾病进行功能上和形态学的定性；分级的实验室诊断；对其他器官的血管病变进行全面检查。
血管影像学检查在这种时候确实提供了很多信息。超声波检查能对血管壁的构成提供可靠的数据，而血管造影的特点决定其不能提供这些信息。相反，血管造影可以对整个血管系统的病变情况提供完整的依据，而双重超声检查不能完成。
, 百拇医药
第一次的实验室检查应该包括：ESR、血象、CRP、类风湿因子、抗核因子的间接免疫荧光检测、ANCA的间接免疫荧光检测、SCL-70的间接免疫荧光检测、抗着丝粒抗体、狼疮抗凝剂、心磷脂抗体和补体。进一步的实验室检查应根据这些结果进行。
至于活检，临床上常规进行的皮肤肌肉活检经常取自于未受累及的肢体，由此获得的信息非常局限，并不能合理地运用。相反，极少活检是针对病变的颞动脉、肺、外周神经或皮肤浸润部位。如果外科医生和内科医生能够很好的合作，基本上所有的活检，包括开胸活检，都能够快速而安全地完成。确定为病变组织的活检标本病理学检查，能够为诊断提供依据。此外，因为治疗过程常常受到副作用，特别是系统性坏死性血管炎病的影响需要调整剂量和延长疗程，此时活检还可为评价疗效提供可靠的依据。
2.7.10 急性肢体动脉闭塞
急性肢体动脉闭塞是指动脉突然或迅速地完全性闭塞，可由栓子或急性栓塞造成。根据已存在的侧枝循环和阻塞血管的重要性，病情发展可能呈现不同的严重程度，从无症状的阻塞到急性缺血。然而，临床上更常见的仍然是需要尽快诊治的紧急情况。
, http://www.100md.com
当突然出现症状，提示急性动脉阻塞时，必须行血管造影明确病变情况。
就算仅仅怀疑急性栓塞时，也需要静脉注射初始量10,000 IU的肝素。鉴于有出血的可能性，禁止肌肉注射肝素。血管重建可选择介入(局部溶栓、介入栓子切除术)或外科手术方式(血栓切除术、介入栓子切除术、旁路)。通常，在腘动脉、主动脉分叉处和小腿动脉的栓子和急性栓塞更适于采用局部溶栓，而包括股总动脉在内的盆腔动脉栓塞更适于手术。每一个病例都必须追溯栓子的来源。
3. 治疗
3.1 PAD的基础治疗(一级和二级预防)
3.1.1 PAD的治疗目标
PAD的主要治疗目标是解除缺血症状，控制下肢动脉硬化闭塞的病情进展，特别是降低其高合并症发病率和死亡率。
, 百拇医药
有跛行症状的患者，除了行走能力受限，进一步的问题是致命的心血管并发症高发率。PAD患者通常并不是死于周围循环疾患，而是心肌梗死或中风。原发性动脉硬化症是一种全身性疾病，通常会同时影响多个动脉血管部位。
因此，早期处理存在的高危因素是非常重要的。
3.1.2 高危因素的处理
吸烟
吸烟是PAD发生发展最重要的危险因素。继续吸烟的患者面临阻塞性疾患恶化、心肌梗死和中风的危险性肯定要高。跛行患者行走能力的恢复和截肢率与吸烟也有直接的关系。不幸的是，戒除吸烟习惯的成功率相当低。近年对PAD患者进行的戒烟活动显示五年后只有22%的患者仍不吸烟。少数患者能够取得部分成功。
糖尿病
大量的流行病学研究显示糖尿病患者较非糖尿病患者更易发展成为PAD，糖尿病患者血管疾病的发展也更为严重。有证据表明不但是有症状的糖尿病，即使是单纯的葡萄糖耐量损害也是一个危险因素。UKPDS研究发现“严格的血糖控制”可以显著减少死亡率，甚至心肌梗死的发生率。然而，尽管良好的血糖控制能够减轻微血管病变，却没有证据表明它能改善大血管病变。这也说明了PAD的其它高危因素的重要性(吸烟、高血压、脂代谢异常)。
, 百拇医药
然而，我们仍然鼓励PAD患者严格控制血糖，推荐空腹血糖水平应控制在80-120mg/dl(餐后血糖<180mg/dl)，HbA1c值应低于7%。
合并有神经病变的PAD患者需要特别的注意。必须详细向他们介绍有关糖尿病足的知识，并严密监测病情。
脂代谢异常
PAD发展重要的危险指标包括LDL胆固醇浓度升高、甘油三脂水平升高和HDL胆固醇水平降低。最近的研究显示，Lp(a)水平升高是PAD的另一个独立危险因素。
几项研究表明，较好地控制高血脂可以减缓大腿动脉栓塞的进程。斯堪的纳维亚辛伐他汀研究(Scandinavian Simvastatin Study)证实了辛伐他汀的降血脂效果对PAD的临床作用，辛伐他汀使跛行患者的新发事件和病情发展危险降低了38%。
, http://www.100md.com
由于PAD患者有相关的冠状动脉疾病(CAD)发病率，死亡率与CAD类似，因此美国国家胆固醇教育项目(NCEP)推荐， PAD患者应采取与CAD患者一样的激进降血脂方案：LDL胆固醇<100mg/dl，LDL胆固醇>125mg/dl的患者需要治疗。如果饮食控制不能使LDL胆固醇降至<100mg/dl，则推荐使用药物控制血脂。
高血压
大规模研究发现，PAD患者中动脉高压的发生率是正常人群的两到三倍。但是，还没有证据显示高血压对PAD病程有直接的影响。但是，降压治疗对于有动脉高压的PAD患者能够起到预防中风、心肌梗死和血管性死亡的作用。显著的血压降低可导致某些患者行走距离基本稳定地缩短。
证明对PAD患者有效的降压药物有利尿剂、b-阻滞剂和ACE抑制剂。AT1拮抗剂和钙离子拮抗剂是否能降低PAD患者的心血管终点还未得到证实。现在跛行患者已不再禁止使用b-阻滞剂。对于严重肢体缺血的患者，应避免过度降压。过快地降低血压可进一步加重静息时已存在的灌注不良状态。
, http://www.100md.com
高半胱氨酸血症
新的研究表明高半胱氨酸血症可能是PAD发展中一个独立危险因素。Meta-分析显示当同型半胱氨酸水平高于5.5mg/dl时，发生CAD的危险性明显升高。高半胱氨酸血症是预测CAD患者死亡率的独立因子。采用叶酸、维生素B12和B6治疗可以降低同型半胱氨酸水平，但对PAD患者是否有效还不清楚。同样，这种措施能否降低死亡率也没有研究。
3.1.3 抗血小板药物
除了控制存在的高危因素，早期使用抗血小板药物对PAD患者，包括间歇性跛行和严重肢体缺血患者，都有相当重要的意义。根据目前的资料，对无症状期的PAD患者应该如何使用抗血小板药物还不清楚。
抗血小板试验协作组对174个随机试验进行meta-分析发现，PAD患者每天服用75 ~ 325mg阿司匹林可防止其他部位的血管病变：
, http://www.100md.com
——减少32%的心肌梗塞、中风或动脉栓塞并发症所致的死亡
——减少32%的非致死性心肌梗塞和46%的非致死性中风
——减少20%的总血管性死亡率
根据meta-分析的结果，与安慰剂相比，噻氯匹定(抵克力得)可减少跛行患者29%的中风、非致死性心肌梗塞、致死性心肌梗塞的危险性。
CAPRIE研究比较了19,185名心血管疾病患者使用ADP拮抗剂氯吡格雷(波立维)或乙酰水杨酸类的疗效，观察期为1-3年，其中6,452名患者存在周围动脉疾病。总的来说，氯吡格雷组(5.32%)每年缺血性中风、心肌梗塞或血管性死亡发生率要低于阿司匹林组(5.83%)。对于PAD亚组的6,452名患者，其相应的发病率在氯吡格雷组为3.71%，阿司匹林组为4.86%。两组的副作用都非常少见。根据这些数据他们提出：如果没有禁忌症，每个有症状的PAD患者都应该进行抗血小板药物治疗。抗血小板药物不但可以减少动脉栓塞的危险性和保持动脉内膜切除术后动脉和旁路动脉的通畅，更重要的是，它可以降低有潜在动脉硬化疾病患者的发病率和死亡率。抗血小板药物现在使用得还非常局限，主要是PAD对患者整个预后的影响受到了低估。此外，乙酰水杨酸类应用于周围动脉疾病的二级预防还未得到权威机构的认可。
3.1.4 抗凝药物
PAD患者可进行抗凝治疗，以防止溶栓过程中出现心脏栓子复发，动脉阻塞栓子含有大量血栓成分时，也可使用抗凝药物。为了防止旁路手术后的血管栓塞，可同时使用抗血小板药物和抗凝药物，没有资料显示哪一个的效果更好。肝素主要运用于紧急情况、短期使用和不能服用口服抗凝药的患者。, http://www.100md.com
Takayasu’s 动脉炎主要累及大动脉主干，因此，只有在进行外科血管重建术时才可能得到病理证实，其他的所有试验仅仅能提示诊断。显示整条主动脉及其主要分支的动脉造影是必需的。早期急性期的腔内造影可为阴性，这个时候，作为慢性期的随访工具，超声检查显得十分重要：提示性的表现为动脉壁弥漫性的、光滑的、非硬化性的增厚。MRT和螺旋CT检查可以非常清楚地显示胸主动脉及其分支的病变。应该行经食道的超声心动图来记录并量化所有靠近心脏部位的病变。实验室检查的改变都是非特异性的，疾病标记物并不存在。
治疗
急性期的治疗包括长期使用类固醇，从每天1mg/kg体重强的松龙当量的剂量开始。监测患者的ESR、CRP和临床表现，数月后，类固醇用量可逐渐减少。低于Cushing阈值的维持量应坚持两年以上。如果在谨慎减量时，疾病的活动性增加，可以加用免疫抑制剂。每周注射10-25mg的氨甲蝶呤比环磷酰胺治疗方案的副作用小。评价疾病的活动性时，定期准确地了解主动脉及其分支的情况比监测实验室检查更为重要。
, 百拇医药
测量血压时应注意，某些情况下可出现单侧上肢血压下降。
慢性期的手术指征是大脑、肢体动脉和肾动脉的狭窄和闭塞，临床出现症状。随着介入手术的经验增多，根据狭窄闭塞的部位和形态，应优先考虑介入方法而不是外科手术。在急性期中，只有出现主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤濒临破裂和大脑低灌注情况紧急时，才需要进行外科手术和放射介入治疗。
2.7.9 血管炎的血管学诊断
肢体缺血综合征可发生于所有其他的原发性和继发性血管炎病。然而，血管学专家更为关注的不是这种综合征，而是肢体末端损害的诊断，或皮肤病变的多学科诊断。由于这些改变的特异性差，每一种可疑的血管炎都应该根据固定的诊断模式进行随访，包含以下三个基本要素：对原发循环系统疾病进行功能上和形态学的定性；分级的实验室诊断；对其他器官的血管病变进行全面检查。
血管影像学检查在这种时候确实提供了很多信息。超声波检查能对血管壁的构成提供可靠的数据，而血管造影的特点决定其不能提供这些信息。相反，血管造影可以对整个血管系统的病变情况提供完整的依据，而双重超声检查不能完成。
, 百拇医药
第一次的实验室检查应该包括：ESR、血象、CRP、类风湿因子、抗核因子的间接免疫荧光检测、ANCA的间接免疫荧光检测、SCL-70的间接免疫荧光检测、抗着丝粒抗体、狼疮抗凝剂、心磷脂抗体和补体。进一步的实验室检查应根据这些结果进行。
至于活检，临床上常规进行的皮肤肌肉活检经常取自于未受累及的肢体，由此获得的信息非常局限，并不能合理地运用。相反，极少活检是针对病变的颞动脉、肺、外周神经或皮肤浸润部位。如果外科医生和内科医生能够很好的合作，基本上所有的活检，包括开胸活检，都能够快速而安全地完成。确定为病变组织的活检标本病理学检查，能够为诊断提供依据。此外，因为治疗过程常常受到副作用，特别是系统性坏死性血管炎病的影响需要调整剂量和延长疗程，此时活检还可为评价疗效提供可靠的依据。
2.7.10 急性肢体动脉闭塞
急性肢体动脉闭塞是指动脉突然或迅速地完全性闭塞，可由栓子或急性栓塞造成。根据已存在的侧枝循环和阻塞血管的重要性，病情发展可能呈现不同的严重程度，从无症状的阻塞到急性缺血。然而，临床上更常见的仍然是需要尽快诊治的紧急情况。
, http://www.100md.com
当突然出现症状，提示急性动脉阻塞时，必须行血管造影明确病变情况。
就算仅仅怀疑急性栓塞时，也需要静脉注射初始量10,000 IU的肝素。鉴于有出血的可能性，禁止肌肉注射肝素。血管重建可选择介入(局部溶栓、介入栓子切除术)或外科手术方式(血栓切除术、介入栓子切除术、旁路)。通常，在腘动脉、主动脉分叉处和小腿动脉的栓子和急性栓塞更适于采用局部溶栓，而包括股总动脉在内的盆腔动脉栓塞更适于手术。每一个病例都必须追溯栓子的来源。
3. 治疗
3.1 PAD的基础治疗(一级和二级预防)
3.1.1 PAD的治疗目标
PAD的主要治疗目标是解除缺血症状，控制下肢动脉硬化闭塞的病情进展，特别是降低其高合并症发病率和死亡率。
, 百拇医药
有跛行症状的患者，除了行走能力受限，进一步的问题是致命的心血管并发症高发率。PAD患者通常并不是死于周围循环疾患，而是心肌梗死或中风。原发性动脉硬化症是一种全身性疾病，通常会同时影响多个动脉血管部位。
因此，早期处理存在的高危因素是非常重要的。
3.1.2 高危因素的处理
吸烟
吸烟是PAD发生发展最重要的危险因素。继续吸烟的患者面临阻塞性疾患恶化、心肌梗死和中风的危险性肯定要高。跛行患者行走能力的恢复和截肢率与吸烟也有直接的关系。不幸的是，戒除吸烟习惯的成功率相当低。近年对PAD患者进行的戒烟活动显示五年后只有22%的患者仍不吸烟。少数患者能够取得部分成功。
糖尿病
大量的流行病学研究显示糖尿病患者较非糖尿病患者更易发展成为PAD，糖尿病患者血管疾病的发展也更为严重。有证据表明不但是有症状的糖尿病，即使是单纯的葡萄糖耐量损害也是一个危险因素。UKPDS研究发现“严格的血糖控制”可以显著减少死亡率，甚至心肌梗死的发生率。然而，尽管良好的血糖控制能够减轻微血管病变，却没有证据表明它能改善大血管病变。这也说明了PAD的其它高危因素的重要性(吸烟、高血压、脂代谢异常)。
, 百拇医药
然而，我们仍然鼓励PAD患者严格控制血糖，推荐空腹血糖水平应控制在80-120mg/dl(餐后血糖<180mg/dl)，HbA1c值应低于7%。
合并有神经病变的PAD患者需要特别的注意。必须详细向他们介绍有关糖尿病足的知识，并严密监测病情。
脂代谢异常
PAD发展重要的危险指标包括LDL胆固醇浓度升高、甘油三脂水平升高和HDL胆固醇水平降低。最近的研究显示，Lp(a)水平升高是PAD的另一个独立危险因素。
几项研究表明，较好地控制高血脂可以减缓大腿动脉栓塞的进程。斯堪的纳维亚辛伐他汀研究(Scandinavian Simvastatin Study)证实了辛伐他汀的降血脂效果对PAD的临床作用，辛伐他汀使跛行患者的新发事件和病情发展危险降低了38%。
, http://www.100md.com
由于PAD患者有相关的冠状动脉疾病(CAD)发病率，死亡率与CAD类似，因此美国国家胆固醇教育项目(NCEP)推荐， PAD患者应采取与CAD患者一样的激进降血脂方案：LDL胆固醇<100mg/dl，LDL胆固醇>125mg/dl的患者需要治疗。如果饮食控制不能使LDL胆固醇降至<100mg/dl，则推荐使用药物控制血脂。
高血压
大规模研究发现，PAD患者中动脉高压的发生率是正常人群的两到三倍。但是，还没有证据显示高血压对PAD病程有直接的影响。但是，降压治疗对于有动脉高压的PAD患者能够起到预防中风、心肌梗死和血管性死亡的作用。显著的血压降低可导致某些患者行走距离基本稳定地缩短。
证明对PAD患者有效的降压药物有利尿剂、b-阻滞剂和ACE抑制剂。AT1拮抗剂和钙离子拮抗剂是否能降低PAD患者的心血管终点还未得到证实。现在跛行患者已不再禁止使用b-阻滞剂。对于严重肢体缺血的患者，应避免过度降压。过快地降低血压可进一步加重静息时已存在的灌注不良状态。
, http://www.100md.com
高半胱氨酸血症
新的研究表明高半胱氨酸血症可能是PAD发展中一个独立危险因素。Meta-分析显示当同型半胱氨酸水平高于5.5mg/dl时，发生CAD的危险性明显升高。高半胱氨酸血症是预测CAD患者死亡率的独立因子。采用叶酸、维生素B12和B6治疗可以降低同型半胱氨酸水平，但对PAD患者是否有效还不清楚。同样，这种措施能否降低死亡率也没有研究。
3.1.3 抗血小板药物
除了控制存在的高危因素，早期使用抗血小板药物对PAD患者，包括间歇性跛行和严重肢体缺血患者，都有相当重要的意义。根据目前的资料，对无症状期的PAD患者应该如何使用抗血小板药物还不清楚。
抗血小板试验协作组对174个随机试验进行meta-分析发现，PAD患者每天服用75 ~ 325mg阿司匹林可防止其他部位的血管病变：
, http://www.100md.com
——减少32%的心肌梗塞、中风或动脉栓塞并发症所致的死亡
——减少32%的非致死性心肌梗塞和46%的非致死性中风
——减少20%的总血管性死亡率
根据meta-分析的结果，与安慰剂相比，噻氯匹定(抵克力得)可减少跛行患者29%的中风、非致死性心肌梗塞、致死性心肌梗塞的危险性。
CAPRIE研究比较了19,185名心血管疾病患者使用ADP拮抗剂氯吡格雷(波立维)或乙酰水杨酸类的疗效，观察期为1-3年，其中6,452名患者存在周围动脉疾病。总的来说，氯吡格雷组(5.32%)每年缺血性中风、心肌梗塞或血管性死亡发生率要低于阿司匹林组(5.83%)。对于PAD亚组的6,452名患者，其相应的发病率在氯吡格雷组为3.71%，阿司匹林组为4.86%。两组的副作用都非常少见。根据这些数据他们提出：如果没有禁忌症，每个有症状的PAD患者都应该进行抗血小板药物治疗。抗血小板药物不但可以减少动脉栓塞的危险性和保持动脉内膜切除术后动脉和旁路动脉的通畅，更重要的是，它可以降低有潜在动脉硬化疾病患者的发病率和死亡率。抗血小板药物现在使用得还非常局限，主要是PAD对患者整个预后的影响受到了低估。此外，乙酰水杨酸类应用于周围动脉疾病的二级预防还未得到权威机构的认可。
3.1.4 抗凝药物
PAD患者可进行抗凝治疗，以防止溶栓过程中出现心脏栓子复发，动脉阻塞栓子含有大量血栓成分时，也可使用抗凝药物。为了防止旁路手术后的血管栓塞，可同时使用抗血小板药物和抗凝药物，没有资料显示哪一个的效果更好。肝素主要运用于紧急情况、短期使用和不能服用口服抗凝药的患者。, http://www.100md.com