周围血管疾病诊断和治疗指南(7)
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2006年8月18日
3.2 FontaineⅡ期的特殊保守治疗
控制高危因素和抗血小板治疗是FontaineⅡ期保守治疗一般处理的一部分。此外，进行行走训练可延长患者的首次和绝对跛行距离。只要动脉阻塞和狭窄是在盆腔或下肢，患者没有心肺功能不全、没有伴随的关节病、没有严重的神经系统临床表现，行走训练的治疗意义可以即刻得到证实。大约有1/3的间歇性跛行患者由于上述疾病而不能进行行走训练，另外1/3不愿意进行训练，只有剩下的1/3能够参与到训练之中。因此，鉴于行走训练参与率比预计低，对于很多间歇性跛行患者行走训练并不能作为基础治疗。
到目前为止，只有萘呋胺这一种血管活性药物经过双盲、安慰剂对照试验研究，证明可以作为紧急情况下针对性的运动替代疗法或辅助治疗，疗效确凿。根据新的试验指南和GCP标准，己酮可可碱和丁咯地尔的口服或静脉制剂的疗效仍有待观察，但可能导致对治疗范围的新的评价。
对FontaineⅡ期患者，如果生活质量严重受损、首次跛行距离小于200m，间歇性跛行确实是由周围动脉疾病引起，未能施行其它治疗手段(扩张术、外科手术、溶栓疗法)，足背动脉和胫后动脉压高于60 mmHg的患者，使用血管活性药物应较为谨慎，没有心功能不全患者使用的证据。但是，尚没有相关的对照试验证实长期口服血管活性药物的作用。
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有研究显示静脉注射前列腺素E1，无论有无进行行走训练，都可以明显延长严重行走受限病人的行走距离。加强训练治疗时，效果更为显著。但是，德国目前还没有批准这类药物在FontaineⅡ期使用。
3.3 FontaineⅡ期的支架置入和手术治疗
间歇性跛行是Ⅱ期PAD患者就诊的主要原因。尽管在初期都推荐行走训练和保守治疗，但如果跛行已严重影响了患者的生活质量，阻塞血管有重建的指征，可进行手术，因为手术的远期效果好，同时对患者的限制也较少。对于单个的、短距离的髂股段狭窄可考虑血管成形术，有困难的、多发的狭窄和阻塞则可选择加长的介入治疗和血管外科手术。伴有近端大量血栓形成的末端动脉狭窄是局部溶栓的适应症，可同时进行血栓取出术及PTA。目前的数据显示激光血管成形术和动脉粥样硬化切除术与传统的PTA比较并没有优越性。
3.3.1盆腔
, 百拇医药 传统的PTA能够成功地进行主-髂动脉区域狭窄的血管成形术，当然最合适的病例仍然是独立的少于3 cm的狭窄。对于症状严重的患者，盆腔血管系统有长段或多发的狭窄和阻塞，也可采用介入治疗。必要时，PTA必须与溶栓和支架置入相结合。下列情况为盆腔动脉支架置入的指征：PTA后由于弹性塌陷所致的血流动力不足；切开术后严重管腔狭窄；慢性阻塞的治疗；首次PTA后再狭窄和复杂的病变。
3.3.2股-腘区
虽然对腹股沟韧带以下股动脉区域的狭窄和阻塞也可采用导管技术进行再通，但再狭窄率要比髂动脉高。因此，在考虑指征时应较盆腔区域小心。
股腘区的狭窄以及短的阻塞都可首先采用PTA，尽管没有得到研究的证实，通常认为介入手术的长度限制是10cm以上的病变。
PTA可与溶栓和血栓-栓子切除术结合，支架可用于选择性的病例。股腘区支架的再塞率比盆腔区高的多。支架技术正得到进一步的研究和发展，如PTFE包裹支架正在试验中。鉴于病因学的不同，应该区分单独的腘动脉狭窄和阻塞。特别要注意挤压综合征、囊性动脉外膜变性和动脉瘤等情况，这些疾病的治疗需要单独切口(普通外科手术)。
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当情况不适于进行导管手术时，则考虑股腘区外科手术。除了股深动脉成形术和单独的股总动脉TEA，应小心考虑Ⅱ期患者腹股沟韧带以下区域的手术指征。
3.3.3小腿动脉
随着材料技术的不断发展，如亲水性的导丝和导管，小腿区的动脉狭窄和阻塞也可以运用介入手段治疗。然而，这部分区域的介入手术指征应该比股腘区更需要严格的筛选。特殊的血管内镜治疗指征包括吻合口狭窄和股腘旁路阻塞的再通，结合溶栓治疗和栓子切除术。
3.3.4术后药物治疗
由于缺乏清楚的临床资料，动脉扩张后是否置入支架的处理有所不同。最可靠的术后防止再狭窄治疗是使用抗血小板药物乙酰水杨酸(100~300mg)。扩张加支架置入术可考虑额外每天75mg 氯吡格雷，治疗4周。氯吡格雷也可以作为阿司匹林的替代治疗。肝素和口服抗凝药对防止再狭窄的疗效还未得到证实。近距离放射治疗和GPⅡb/Ⅲa抑制剂在介入手术围手术期的作用带来了新的希望，但需要进一步的试验研究。
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3.4 Fontaine Ⅲ、Ⅳ期的保守治疗
3.4.1前言和治疗的基本特点
25%的PAD患者在观察期出现明显的病情恶化；20%发展为Ⅲ、Ⅳ期。严重肢体缺血患者一年死亡率可高达20~40%。
高危因素高血压和高胆固醇血症对疾病进展和截肢的作用还不能肯定，但糖尿病和吸烟对动脉硬化的发展起到重要作用。吸烟者的截肢率是非吸烟者的3~10倍。
平卧病人的肢体灌注压降至50mmHg以下可在数小时后引起血管阻塞远端的缺血性疼痛(Fontaine Ⅲ期)。
踝压长期低于50 mmHg能自然导致溃疡和坏疽。小伤口不能愈合，进一步也可发展成为溃疡和坏疽(Fontaine Ⅳ期)。这些严重肢体缺血(静息痛和/或坏疽)需要积极的诊断和治疗，以避免失去肢体。
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50% Fontaine Ⅲ、Ⅳ期患者可先接受血管重建手术，25%只用药物治疗，另外25%不得不进行截肢。这些患者多种疾病的发病率都较高，一年后25%患者死亡，30%病情好转，25%截肢，另外20%处于严重肢体缺血期。
在2年的观察期中，只有40%截肢患者可恢复到最大的活动能力。
尽管Ⅲ、Ⅳ期患者需优先进行紧急治疗，但相关的高危因素也应该得到很好的控制。
Ⅲ、Ⅳ期PAD的治疗重点在于止痛、处理并发感染、心功能再偿和肺功能重建。感染性坏疽的存在常常需要紧急行截肢术。Ⅲ、Ⅳ期患者行截肢术前，必须通过血管造影和/或增强MRA检查以了解有无血管重建的可能性。
特殊的药物治疗适用于所有不能行血管重建的患者，可在创伤性手段之前、当中、之后给予辅助治疗。
, http://www.100md.com 局部伤口处理
Ⅳ期患者的局部缺血损伤处理是极为重要的。应该清除坏死组织，敞开腐烂部位，切口并放置永久性引流以达到永久引流目的。
局部药物的使用不能影响全身治疗。尚无对照试验证明局部使用抗生素、生长因子等的疗效。局部用药可引起局部过敏反应。同样，也没有试验证明吸水性敷料对静脉性溃疡的作用。
全身抗生素的使用
所有存在感染性溃疡或湿性坏疽的患者都是运用全身性抗生素的指征。
抗血小板治疗
Ⅲ、Ⅳ期病例使用抗血小板药物的指征与Ⅱ期类似，目的是降低其他血管部位发生动脉栓塞的可能，同时减少周围血管循环疾患的进展。然而，在Ⅲ、Ⅳ期使用的疗效还未经证实。
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抗凝剂
伴有静息痛或坏疽的周围循环疾患本身并不是使用抗凝剂的的指征。但是，对于制动的Ⅲ、Ⅳ期患者需要使用肝素预防血栓形成。
血液稀释
Ⅲ、Ⅳ期患者在补足液体后仍出现血球容积升高时，可考虑给予辅助性血液稀释疗法。
降低纤维蛋白原治疗
两项大型的安慰剂对照研究发现，使用蛇毒制剂降低纤维蛋白原并没有任何效果。
间断、低剂量地给予溶栓药(如尿激酶)也可降低纤维蛋白原，但还没经对照试验评价。
前列腺素类
前列腺素类药物的治疗指征包括：无法实施血管重建，或者血管重建后仍不能提供满意血流灌注，不准备行截肢术但不得不进行截肢的患者。
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在德国，前列腺素E1已被批准用于Ⅲ、Ⅳ期PAD的治疗，但前列环素类似物伊洛前列素仅被批准用于血栓闭塞性脉管炎的治疗。
根据近期的研究结果，严格的治疗方案可明显使溃疡愈合，减少静息痛，降低截肢率。最初前列腺素E1都是动脉给药，但目前通常是大剂量静脉给药。伊洛前列素只能静脉给药。在14项前列腺素E1、伊洛前列素和安慰剂的对照研究中，大部分结果都显示前列腺素E1和伊洛前列素能够明显减少静息痛，缩小溃疡面积，具有统计学差异。
血管活性药物
其他血管活性药物(萘呋胺、己酮可可碱、丁咯地尔)尚未在德国被批准用于FontaineⅢ、Ⅳ期的的治疗，其疗效还缺乏证据。
基因治疗
使用血管基因生长因子的血管基因治疗对严重肢体缺血患者的作用还在试验的初期。因为除了单例的病例研究，到目前为止还没有安慰剂对照、双盲、大样本病例的研究报道，所以在这里我们不可能推荐这种治疗。
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一般处理
对于Ⅲ、Ⅳ期患者有必要采取下列措施：相对卧床、肢体足够的位置、躺在床上时轻微的脚低位、足根部铺棉花垫、踝部周围采用泡沫橡胶圈防止压力引起的溃疡、足够的止痛、必要时行硬膜外麻醉和水肿的治疗。
脊髓刺激和交感神经阻滞
脊髓刺激能够减少患者的麻醉药用量，但不影响截肢率和死亡率。同样，对Ⅳ期患者行CT引导下的腰交感神经阻滞也没有确实的疗效。
替代医学
有许多特别针对于Ⅳ期患者的选择性治疗。但任何一种方法(例如：用蛆对伤口进行清理、高压氧治疗、生长因子的外部应用等)都没有得到对照试验的证实。
3.4.2 Ⅲ、Ⅳ期的介入和手术治疗
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与Ⅱ期的选择性血管重建不同，对Ⅲ、Ⅳ期应该尽最大努力争取血管重建的机会。即使并发症和死亡率增加、远期疗效较差，进行广泛范围的处理也是合理的。
治疗的复杂性引发了不同的问题，必须将患者作为一个整体来看待，除了保守治疗的经验，还需具有血管介入和血管外科手术技能。治疗上常常需要结合血管介入与血管外科手术，例如：盆腔区的PTA，加或不加支架置入，接着是小腿远端或足部的旁路手术。对于这种病例，更长的损伤，包括从小腿到足部的介入手术也是合适的。同样，外科手术方面，也需行范围更大的重建(例如：小腿-足旁路，见血管外科指南)。
3.4.3替代医学
传统医学对于替代医学治疗循环系统疾病还持保留态度，原因如下：
——缺乏理论上和病因学上的依据
——缺乏疗效的证实，或已被证实无效
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——副作用/危险性
较常使用的替代疗法包括：臭氧治疗、造血氧化治疗、多步骤氧疗及螯合作用治疗。这些方法的效果都没有得到评估。鉴于文献报道的副作用，对于某些致命的病例，任何情况都不能使用螯合作用治疗。
针灸
针灸治疗周围动脉疾病的疗效还没有得到证实，有报道可以治疗雷诺氏病。然而，根据目前的资料，还不适于广泛使用。
高压氧治疗
近年来，有几个中心推荐给严重肢体缺血患者使用高压氧治疗(HBO)。治疗增加了血浆中氧分子的溶解，或血浆氧分压，从而增加缺血组织中的氧饱和。有人认为HBO引起新的血管形成。但是，它对PAD的疗效还未得到证实, 百拇医药
控制高危因素和抗血小板治疗是FontaineⅡ期保守治疗一般处理的一部分。此外，进行行走训练可延长患者的首次和绝对跛行距离。只要动脉阻塞和狭窄是在盆腔或下肢，患者没有心肺功能不全、没有伴随的关节病、没有严重的神经系统临床表现，行走训练的治疗意义可以即刻得到证实。大约有1/3的间歇性跛行患者由于上述疾病而不能进行行走训练，另外1/3不愿意进行训练，只有剩下的1/3能够参与到训练之中。因此，鉴于行走训练参与率比预计低，对于很多间歇性跛行患者行走训练并不能作为基础治疗。
到目前为止，只有萘呋胺这一种血管活性药物经过双盲、安慰剂对照试验研究，证明可以作为紧急情况下针对性的运动替代疗法或辅助治疗，疗效确凿。根据新的试验指南和GCP标准，己酮可可碱和丁咯地尔的口服或静脉制剂的疗效仍有待观察，但可能导致对治疗范围的新的评价。
对FontaineⅡ期患者，如果生活质量严重受损、首次跛行距离小于200m，间歇性跛行确实是由周围动脉疾病引起，未能施行其它治疗手段(扩张术、外科手术、溶栓疗法)，足背动脉和胫后动脉压高于60 mmHg的患者，使用血管活性药物应较为谨慎，没有心功能不全患者使用的证据。但是，尚没有相关的对照试验证实长期口服血管活性药物的作用。
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有研究显示静脉注射前列腺素E1，无论有无进行行走训练，都可以明显延长严重行走受限病人的行走距离。加强训练治疗时，效果更为显著。但是，德国目前还没有批准这类药物在FontaineⅡ期使用。
3.3 FontaineⅡ期的支架置入和手术治疗
间歇性跛行是Ⅱ期PAD患者就诊的主要原因。尽管在初期都推荐行走训练和保守治疗，但如果跛行已严重影响了患者的生活质量，阻塞血管有重建的指征，可进行手术，因为手术的远期效果好，同时对患者的限制也较少。对于单个的、短距离的髂股段狭窄可考虑血管成形术，有困难的、多发的狭窄和阻塞则可选择加长的介入治疗和血管外科手术。伴有近端大量血栓形成的末端动脉狭窄是局部溶栓的适应症，可同时进行血栓取出术及PTA。目前的数据显示激光血管成形术和动脉粥样硬化切除术与传统的PTA比较并没有优越性。
3.3.1盆腔
, 百拇医药 传统的PTA能够成功地进行主-髂动脉区域狭窄的血管成形术，当然最合适的病例仍然是独立的少于3 cm的狭窄。对于症状严重的患者，盆腔血管系统有长段或多发的狭窄和阻塞，也可采用介入治疗。必要时，PTA必须与溶栓和支架置入相结合。下列情况为盆腔动脉支架置入的指征：PTA后由于弹性塌陷所致的血流动力不足；切开术后严重管腔狭窄；慢性阻塞的治疗；首次PTA后再狭窄和复杂的病变。
3.3.2股-腘区
虽然对腹股沟韧带以下股动脉区域的狭窄和阻塞也可采用导管技术进行再通，但再狭窄率要比髂动脉高。因此，在考虑指征时应较盆腔区域小心。
股腘区的狭窄以及短的阻塞都可首先采用PTA，尽管没有得到研究的证实，通常认为介入手术的长度限制是10cm以上的病变。
PTA可与溶栓和血栓-栓子切除术结合，支架可用于选择性的病例。股腘区支架的再塞率比盆腔区高的多。支架技术正得到进一步的研究和发展，如PTFE包裹支架正在试验中。鉴于病因学的不同，应该区分单独的腘动脉狭窄和阻塞。特别要注意挤压综合征、囊性动脉外膜变性和动脉瘤等情况，这些疾病的治疗需要单独切口(普通外科手术)。
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当情况不适于进行导管手术时，则考虑股腘区外科手术。除了股深动脉成形术和单独的股总动脉TEA，应小心考虑Ⅱ期患者腹股沟韧带以下区域的手术指征。
3.3.3小腿动脉
随着材料技术的不断发展，如亲水性的导丝和导管，小腿区的动脉狭窄和阻塞也可以运用介入手段治疗。然而，这部分区域的介入手术指征应该比股腘区更需要严格的筛选。特殊的血管内镜治疗指征包括吻合口狭窄和股腘旁路阻塞的再通，结合溶栓治疗和栓子切除术。
3.3.4术后药物治疗
由于缺乏清楚的临床资料，动脉扩张后是否置入支架的处理有所不同。最可靠的术后防止再狭窄治疗是使用抗血小板药物乙酰水杨酸(100~300mg)。扩张加支架置入术可考虑额外每天75mg 氯吡格雷，治疗4周。氯吡格雷也可以作为阿司匹林的替代治疗。肝素和口服抗凝药对防止再狭窄的疗效还未得到证实。近距离放射治疗和GPⅡb/Ⅲa抑制剂在介入手术围手术期的作用带来了新的希望，但需要进一步的试验研究。
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3.4 Fontaine Ⅲ、Ⅳ期的保守治疗
3.4.1前言和治疗的基本特点
25%的PAD患者在观察期出现明显的病情恶化；20%发展为Ⅲ、Ⅳ期。严重肢体缺血患者一年死亡率可高达20~40%。
高危因素高血压和高胆固醇血症对疾病进展和截肢的作用还不能肯定，但糖尿病和吸烟对动脉硬化的发展起到重要作用。吸烟者的截肢率是非吸烟者的3~10倍。
平卧病人的肢体灌注压降至50mmHg以下可在数小时后引起血管阻塞远端的缺血性疼痛(Fontaine Ⅲ期)。
踝压长期低于50 mmHg能自然导致溃疡和坏疽。小伤口不能愈合，进一步也可发展成为溃疡和坏疽(Fontaine Ⅳ期)。这些严重肢体缺血(静息痛和/或坏疽)需要积极的诊断和治疗，以避免失去肢体。
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50% Fontaine Ⅲ、Ⅳ期患者可先接受血管重建手术，25%只用药物治疗，另外25%不得不进行截肢。这些患者多种疾病的发病率都较高，一年后25%患者死亡，30%病情好转，25%截肢，另外20%处于严重肢体缺血期。
在2年的观察期中，只有40%截肢患者可恢复到最大的活动能力。
尽管Ⅲ、Ⅳ期患者需优先进行紧急治疗，但相关的高危因素也应该得到很好的控制。
Ⅲ、Ⅳ期PAD的治疗重点在于止痛、处理并发感染、心功能再偿和肺功能重建。感染性坏疽的存在常常需要紧急行截肢术。Ⅲ、Ⅳ期患者行截肢术前，必须通过血管造影和/或增强MRA检查以了解有无血管重建的可能性。
特殊的药物治疗适用于所有不能行血管重建的患者，可在创伤性手段之前、当中、之后给予辅助治疗。
, http://www.100md.com 局部伤口处理
Ⅳ期患者的局部缺血损伤处理是极为重要的。应该清除坏死组织，敞开腐烂部位，切口并放置永久性引流以达到永久引流目的。
局部药物的使用不能影响全身治疗。尚无对照试验证明局部使用抗生素、生长因子等的疗效。局部用药可引起局部过敏反应。同样，也没有试验证明吸水性敷料对静脉性溃疡的作用。
全身抗生素的使用
所有存在感染性溃疡或湿性坏疽的患者都是运用全身性抗生素的指征。
抗血小板治疗
Ⅲ、Ⅳ期病例使用抗血小板药物的指征与Ⅱ期类似，目的是降低其他血管部位发生动脉栓塞的可能，同时减少周围血管循环疾患的进展。然而，在Ⅲ、Ⅳ期使用的疗效还未经证实。
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抗凝剂
伴有静息痛或坏疽的周围循环疾患本身并不是使用抗凝剂的的指征。但是，对于制动的Ⅲ、Ⅳ期患者需要使用肝素预防血栓形成。
血液稀释
Ⅲ、Ⅳ期患者在补足液体后仍出现血球容积升高时，可考虑给予辅助性血液稀释疗法。
降低纤维蛋白原治疗
两项大型的安慰剂对照研究发现，使用蛇毒制剂降低纤维蛋白原并没有任何效果。
间断、低剂量地给予溶栓药(如尿激酶)也可降低纤维蛋白原，但还没经对照试验评价。
前列腺素类
前列腺素类药物的治疗指征包括：无法实施血管重建，或者血管重建后仍不能提供满意血流灌注，不准备行截肢术但不得不进行截肢的患者。
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在德国，前列腺素E1已被批准用于Ⅲ、Ⅳ期PAD的治疗，但前列环素类似物伊洛前列素仅被批准用于血栓闭塞性脉管炎的治疗。
根据近期的研究结果，严格的治疗方案可明显使溃疡愈合，减少静息痛，降低截肢率。最初前列腺素E1都是动脉给药，但目前通常是大剂量静脉给药。伊洛前列素只能静脉给药。在14项前列腺素E1、伊洛前列素和安慰剂的对照研究中，大部分结果都显示前列腺素E1和伊洛前列素能够明显减少静息痛，缩小溃疡面积，具有统计学差异。
血管活性药物
其他血管活性药物(萘呋胺、己酮可可碱、丁咯地尔)尚未在德国被批准用于FontaineⅢ、Ⅳ期的的治疗，其疗效还缺乏证据。
基因治疗
使用血管基因生长因子的血管基因治疗对严重肢体缺血患者的作用还在试验的初期。因为除了单例的病例研究，到目前为止还没有安慰剂对照、双盲、大样本病例的研究报道，所以在这里我们不可能推荐这种治疗。
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一般处理
对于Ⅲ、Ⅳ期患者有必要采取下列措施：相对卧床、肢体足够的位置、躺在床上时轻微的脚低位、足根部铺棉花垫、踝部周围采用泡沫橡胶圈防止压力引起的溃疡、足够的止痛、必要时行硬膜外麻醉和水肿的治疗。
脊髓刺激和交感神经阻滞
脊髓刺激能够减少患者的麻醉药用量，但不影响截肢率和死亡率。同样，对Ⅳ期患者行CT引导下的腰交感神经阻滞也没有确实的疗效。
替代医学
有许多特别针对于Ⅳ期患者的选择性治疗。但任何一种方法(例如：用蛆对伤口进行清理、高压氧治疗、生长因子的外部应用等)都没有得到对照试验的证实。
3.4.2 Ⅲ、Ⅳ期的介入和手术治疗
, 百拇医药
与Ⅱ期的选择性血管重建不同，对Ⅲ、Ⅳ期应该尽最大努力争取血管重建的机会。即使并发症和死亡率增加、远期疗效较差，进行广泛范围的处理也是合理的。
治疗的复杂性引发了不同的问题，必须将患者作为一个整体来看待，除了保守治疗的经验，还需具有血管介入和血管外科手术技能。治疗上常常需要结合血管介入与血管外科手术，例如：盆腔区的PTA，加或不加支架置入，接着是小腿远端或足部的旁路手术。对于这种病例，更长的损伤，包括从小腿到足部的介入手术也是合适的。同样，外科手术方面，也需行范围更大的重建(例如：小腿-足旁路，见血管外科指南)。
3.4.3替代医学
传统医学对于替代医学治疗循环系统疾病还持保留态度，原因如下：
——缺乏理论上和病因学上的依据
——缺乏疗效的证实，或已被证实无效
, http://www.100md.com
——副作用/危险性
较常使用的替代疗法包括：臭氧治疗、造血氧化治疗、多步骤氧疗及螯合作用治疗。这些方法的效果都没有得到评估。鉴于文献报道的副作用，对于某些致命的病例，任何情况都不能使用螯合作用治疗。
针灸
针灸治疗周围动脉疾病的疗效还没有得到证实，有报道可以治疗雷诺氏病。然而，根据目前的资料，还不适于广泛使用。
高压氧治疗
近年来，有几个中心推荐给严重肢体缺血患者使用高压氧治疗(HBO)。治疗增加了血浆中氧分子的溶解，或血浆氧分压，从而增加缺血组织中的氧饱和。有人认为HBO引起新的血管形成。但是，它对PAD的疗效还未得到证实, 百拇医药