防治糖尿病并发症之三国争雄
并发症就像是埋伏在糖尿病人身边的“恐怖分子”，随时对机体造成威胁。为此，“社区用药”拟请三国时魏、蜀、吴之强将出马，组建了几支反恐部队，还糖尿病患者良好的生活质量。
刘备率降糖药大军直插敌营
刘备：自从改革开放以来，人们吃出来很多糖尿病，糖尿病并不可怕，可怕的是严重威胁生命的并发症。社区刘大爷前段时间由于观看世界杯情绪不稳定，糖尿病并发脑血管硬化，突发脑溢血而一命呜呼；还有患糖尿病多年的王大妈，近日查出有尿毒症，只得在透析中痛苦地等待肾移植；患有1型糖尿病的小王，近日正受着眼底出血的痛苦，黑暗离他越来越近；刚过中年的付先生刚刚升职，本来前途无量，却因为并发糖尿病足而难以前行……将士们，你们说说，碰到这等惨事，我们能坐视不理吗？
降糖药大军(异口同声)：不能!
胰岛素脾气暴躁，急得直跺脚，大喊：哇哑哑……气死我也!待我去收拾这帮无耻的家伙。
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刘备点将：胰岛素，听令!我就派你为大将军前去平息这场风波。
领旨后，胰岛素挑选了自己的反恐小分队：短效胰岛素诺和灵R、优泌林R、中效胰岛素诺和灵N、优泌林N、长效胰岛素诺和灵UL、优泌林UL以及短效与中效预混制剂诺和灵30R、优泌林70/30R、优泌林50R、诺和灵50R，速速前往社区。
胰岛素随后拟定了3个作战方案，刘备看得连连点头，直叹道：“胰岛素不愧是抗击糖尿病的良将啊!”作战方案如下：
方案一：联合作战。未出现并发症或即将出现并发症血糖控制不满意的患者，在原来口服足量降糖药物的基础上，可在睡前多注射一次中效胰岛素。大多数病人的空腹血糖可迅速达到满意控制，并可改善白天对口服药的反应，逐渐使白天血糖也达到良好控制。这样一来，血糖良好地控制在正常范围内，就可以减轻氧化应激反应对血管内皮的损伤，减少并发症的出现。不过，所用胰岛素剂量当因人而异。
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方案二：混合编组。临床中，于早或晚餐前皮下注射一次中效或长效胰岛素，多数病人难以控制餐后血糖。而于早或晚餐前皮下注射一次混合胰岛素，大部分病人即能达到严格控制全天血糖的目标，混合胰岛素多用短效与中效预混制剂诺和灵30R、优泌林70/30R、优泌林50R、诺和灵50R，剂量因人而异，早餐前用量占一日总量的2/3，或早、晚的剂量大致相等。这样就可将餐前及餐后血糖控制在正常范围，减轻高糖环境对神经、微血管、大血管的损伤，减少并发症的出现。
方案三：强化突击。胰岛素强化治疗就是三餐前皮下注射短效胰岛素、睡前皮下注射中效胰岛素，或早午餐前皮下注射短效胰岛素、晚餐前皮下注射短效加长效胰岛素。短效胰岛素用量早餐前最多，晚餐前次之，午餐前最少；短效与长效胰岛素混合比例为2～4∶1。部分2型糖尿病病人短期胰岛素强化治疗可明显改善胰岛β细胞功能和对口服降糖药的反应。1型糖尿病病人需终身进行胰岛素强化治疗。
战报：胰岛素进驻社区后，社区糖尿病并发症的发生率明显下降，受到糖尿病患者的好评，不少人还借此纠正了过去对胰岛素的错误认识。其中一位大妈说：“我过去一直认为胰岛素就是鸦片，不敢使用。现在才发现这个药真不错，血糖稳定了，并发症也少了。”
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点评：糖尿病并发症演变的病理基础基于微血管和大血管病变、动脉粥样硬化，并伴有血流动力学改变、纤溶系统及血小板功能异常，血管内皮功能紊乱。随着病程延长，容易并发全身神经、微血管、大血管病变，并可导致心、脑、肾、神经及眼等组织器官的慢性进行性病变，出现诸多并发症，程度日渐加重，严重危害患者健康和生命。因此，选用胰岛素是延缓并发症进展的最好办法。
从药物效价比来看，胰岛素是糖尿病患者最理想的选择，价格比同时口服几种降糖药物便宜，且现在所用的胰岛素都为人基因合成胰岛素，无明显副作用，血糖控制稳定，并发症出现得晚，痛苦小，推荐社区医生使用。
胰岛素在糖尿病的治疗中是不可替代的，在口服降糖药效果不佳时，常可用胰岛素来解决问题。事实上，因急症或其他特殊情况短期使用胰岛素者一般都可根据病情需要更换为口服药治疗，不存在“上瘾”的问题。对于已并发心脑大血管和微血管(眼底)、肾和周围神经并发症，以及肝肾功能不全不能耐受口服药者，使用胰岛素是惟一选择。因为以上病象提示胰岛功能已明显代偿不足，倘再一味加大口服降糖药，只能使衰退的胰岛“雪上加霜”。
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诸葛亮调胰岛素增敏剂暗渡陈仓
诸葛亮：胰岛素抵抗是导致并发症发生的主要原因，所有的糖尿病并发症都和胰岛素抵抗有直接关系，可致中风、心梗、尿毒症、糖尿病足等频频发生。
探子：报告军师。据国内外文献资料显示，导致糖尿病并发症发生的共同土壤就是胰岛素抵抗，不同国家的医学专家已经达成共识，誓要一致铲除胰岛素抵抗这个“恐怖分子”。
诸葛亮一向善用计策，这一次他用的是暗渡陈仓计，调来噻唑烷二酮类的精兵强将罗格列酮。罗格列酮没有直接的降血糖作用，它进入靶细胞后与核受体结合，激活过氧化物酶体增殖因子受体γ(PPARγ)，PPARγ为核转录因子，从而调控多种影响糖、脂肪代谢基因的转录，使胰岛素作用放大，抵消胰岛素抵抗。噻唑烷二酮类药物主要用于胰岛素抵抗的2型糖尿病的治疗，属于胰岛素增敏剂，可增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗。
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战报：自噻唑烷二酮类药物进驻社区后，血糖控制满意率大大上升，并发症的发生率也有所减少，成了社区医生降伏糖尿病并发症的得力助手。
点评：胰岛素增敏剂是近年来应用较为广泛的降血糖药物，在控制并发症方面进行了许多循证医学实验。
实验数据表明，加用噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂可以降低心绞痛、心肌梗死、中风的发生率，特别适合于已产生胰岛素抵抗、血糖不易控制者，值得社区医生推荐使用。
周瑜降压调脂展吴风
周瑜：诸葛亮在防治糖尿病并发症方面大获全胜，令蜀军出尽了风头，吾实在不愤。听闻糖尿病患者多合并有高脂血症、高血压，这些因素可令血液变得粘稠，流动缓慢，容易阻塞血管，是导致中风、心梗的主要原因，我们何不在这方面做做文章？
探子：将军所言极是。国内外的有关资料显示，高血糖环境首先会对糖尿病患者的血管内皮细胞产生炎症损伤，接着是单核巨噬细胞浸润，这时候高脂血症中的低密度脂蛋白就会在受体作用下，和单核巨噬细胞共同作用于损伤的血管内皮细胞而形成泡沫细胞，大量的泡沫细胞堆积，就会导致动脉粥样硬化，形成斑块。斑块具有不稳定性，在高血压作用下，极易发生破裂，破裂在脑则发生中风，破裂在心脏则发生心肌梗死。
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周瑜心想机会来了，正是吴军囤积的降压药、调脂药一显身手的好机会，趁机做出点成绩灭灭诸葛亮的威风。
周瑜：降压药听令!我就派你去降伏高血压了!
降压药：我早有此意，只等将军发令。
随后，降压药派出血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂受体拮抗剂出战，极大地打击了高血压的嚣张气焰。遇上血压很高难以控制的糖尿病患者，再派出钙离子阻滞剂增援。
这边厢，降压药奋勇杀敌，那边厢，周瑜又派出了调脂药和抗凝药两路兵马前去支援。调脂药大军根据高脂血症的不同类型，选用适当的调脂药物：高甘油三酯血症选用非诺贝特类调脂药；高胆固醇血症选用辛伐他汀或立普妥等他汀药物。调脂药的遣兵之道是非诺贝特类和他汀类药物不能同时出征(合用)，否则可能发生致命的横纹肌溶解。
, 百拇医药 另外，高凝状态是糖尿病患者普遍存在的异常情况，也是导致并发症发生的危险因素，所以，抗凝药物的应用在糖尿病并发症治疗的过程中必不可少：出现糖尿病足以及血栓性病变者可于皮下注射低分子肝素5000单位；出现冠心病或者搭桥手术后者可用氯吡格雷。情况严重时，上述两药可联用，一般情况下单独应用即可。此外，还可每天预防性应用100毫克的阿司匹林。
点评：除了进行药物治疗以外，患者还要严格执行饮食疗法，实行低动物脂肪、低胆固醇膳食，限制碳水化合物的摄入；坚持开展适宜本人的体育运动，使血压和体重达到或接近正常水平。
曹操做“足”文章夺民心
曹操：西蜀和东吴通过糖尿病防治一役深得民心，我们魏军也得做点什么重夺民心才好。来人，速速帮我打探一下，他们还有哪方面没有顾及到的？
探子：报告丞相，经过我军多方打探，发现防治糖尿病足大有可为。现在有很多糖尿病患者深受其害，不少人还因此而截肢残废。我军是否可以借此拉拢民心？那些出现了糖尿病神经病变的患者，肌体对外界刺激无感应，感觉麻木、疼痛消失，甚至呈“死肉”样感觉，如糖尿病足患者的足部感觉功能就会下降或丧失。
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曹操麾下大将甚众，派出各路兵马，解决了不少糖尿病足之为患：糖尿病周围神经病变或糖尿病足病的患者，在避免足部皮肤受伤(包括热水烫伤、运动挤压伤)、穿着舒适松软鞋子的基础上，给予维生素B1和维生素B12治疗；下肢动脉及微循环异常的糖尿病患者，容易形成动脉壁的不光滑、管腔狭窄，当发展到一定程度或管腔闭塞时，即可引起相应区域的缺血坏死而导致糖尿病足，需应用一些扩血管药、抗血小板聚集药，如前列腺素E和藻酸双酯钠，以及具有活血化瘀、祛风止痛、清热解毒功能的中药，如地龙、水蛭、僵蚕、蜈蚣、全蝎、银花、黄柏、野菊花、紫花地丁、天葵子、蒲公英等预防糖尿病足。江大妈就是这样，自从患了糖尿病以后，她一直没有好好地控制饮食，直到有一天，她不小心碰伤了双足，此后，伤口一直感染，不能愈合，中医辨证为湿毒下注，给予四妙丸合五味消毒饮1月而愈。
点评：糖尿病足是周围神经病变、微血管病变、大血管病变和不良卫生等诸多因素相互作用所导致的。本病多见两种情况：一是有开放性病变(溃疡、感染、坏疽)的足；二是足部虽然没有开放性病变，但存在有发生病变的危险因素，如神经病变、血管病变(通常称为危险足)。感染是引起糖尿病足的重要诱因，具有糖尿病足高危因素的患者，一旦出现了足部感染，很容易形成糖尿病足溃疡，因此防止糖尿病患者的足外伤、足感染是切断糖尿病足形成的重要一环。
历史上的三国英雄三分天下，而今三雄不争天下争民心，各自带“兵”，扫荡了糖尿病患者身边的“恐怖分子”，美名传天下!
医药经济报2006年 第三终端周刊第34期, 百拇医药(董飞侠)
刘备率降糖药大军直插敌营
刘备：自从改革开放以来，人们吃出来很多糖尿病，糖尿病并不可怕，可怕的是严重威胁生命的并发症。社区刘大爷前段时间由于观看世界杯情绪不稳定，糖尿病并发脑血管硬化，突发脑溢血而一命呜呼；还有患糖尿病多年的王大妈，近日查出有尿毒症，只得在透析中痛苦地等待肾移植；患有1型糖尿病的小王，近日正受着眼底出血的痛苦，黑暗离他越来越近；刚过中年的付先生刚刚升职，本来前途无量，却因为并发糖尿病足而难以前行……将士们，你们说说，碰到这等惨事，我们能坐视不理吗？
降糖药大军(异口同声)：不能!
胰岛素脾气暴躁，急得直跺脚，大喊：哇哑哑……气死我也!待我去收拾这帮无耻的家伙。
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刘备点将：胰岛素，听令!我就派你为大将军前去平息这场风波。
领旨后，胰岛素挑选了自己的反恐小分队：短效胰岛素诺和灵R、优泌林R、中效胰岛素诺和灵N、优泌林N、长效胰岛素诺和灵UL、优泌林UL以及短效与中效预混制剂诺和灵30R、优泌林70/30R、优泌林50R、诺和灵50R，速速前往社区。
胰岛素随后拟定了3个作战方案，刘备看得连连点头，直叹道：“胰岛素不愧是抗击糖尿病的良将啊!”作战方案如下：
方案一：联合作战。未出现并发症或即将出现并发症血糖控制不满意的患者，在原来口服足量降糖药物的基础上，可在睡前多注射一次中效胰岛素。大多数病人的空腹血糖可迅速达到满意控制，并可改善白天对口服药的反应，逐渐使白天血糖也达到良好控制。这样一来，血糖良好地控制在正常范围内，就可以减轻氧化应激反应对血管内皮的损伤，减少并发症的出现。不过，所用胰岛素剂量当因人而异。
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方案二：混合编组。临床中，于早或晚餐前皮下注射一次中效或长效胰岛素，多数病人难以控制餐后血糖。而于早或晚餐前皮下注射一次混合胰岛素，大部分病人即能达到严格控制全天血糖的目标，混合胰岛素多用短效与中效预混制剂诺和灵30R、优泌林70/30R、优泌林50R、诺和灵50R，剂量因人而异，早餐前用量占一日总量的2/3，或早、晚的剂量大致相等。这样就可将餐前及餐后血糖控制在正常范围，减轻高糖环境对神经、微血管、大血管的损伤，减少并发症的出现。
方案三：强化突击。胰岛素强化治疗就是三餐前皮下注射短效胰岛素、睡前皮下注射中效胰岛素，或早午餐前皮下注射短效胰岛素、晚餐前皮下注射短效加长效胰岛素。短效胰岛素用量早餐前最多，晚餐前次之，午餐前最少；短效与长效胰岛素混合比例为2～4∶1。部分2型糖尿病病人短期胰岛素强化治疗可明显改善胰岛β细胞功能和对口服降糖药的反应。1型糖尿病病人需终身进行胰岛素强化治疗。
战报：胰岛素进驻社区后，社区糖尿病并发症的发生率明显下降，受到糖尿病患者的好评，不少人还借此纠正了过去对胰岛素的错误认识。其中一位大妈说：“我过去一直认为胰岛素就是鸦片，不敢使用。现在才发现这个药真不错，血糖稳定了，并发症也少了。”
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点评：糖尿病并发症演变的病理基础基于微血管和大血管病变、动脉粥样硬化，并伴有血流动力学改变、纤溶系统及血小板功能异常，血管内皮功能紊乱。随着病程延长，容易并发全身神经、微血管、大血管病变，并可导致心、脑、肾、神经及眼等组织器官的慢性进行性病变，出现诸多并发症，程度日渐加重，严重危害患者健康和生命。因此，选用胰岛素是延缓并发症进展的最好办法。
从药物效价比来看，胰岛素是糖尿病患者最理想的选择，价格比同时口服几种降糖药物便宜，且现在所用的胰岛素都为人基因合成胰岛素，无明显副作用，血糖控制稳定，并发症出现得晚，痛苦小，推荐社区医生使用。
胰岛素在糖尿病的治疗中是不可替代的，在口服降糖药效果不佳时，常可用胰岛素来解决问题。事实上，因急症或其他特殊情况短期使用胰岛素者一般都可根据病情需要更换为口服药治疗，不存在“上瘾”的问题。对于已并发心脑大血管和微血管(眼底)、肾和周围神经并发症，以及肝肾功能不全不能耐受口服药者，使用胰岛素是惟一选择。因为以上病象提示胰岛功能已明显代偿不足，倘再一味加大口服降糖药，只能使衰退的胰岛“雪上加霜”。
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诸葛亮调胰岛素增敏剂暗渡陈仓
诸葛亮：胰岛素抵抗是导致并发症发生的主要原因，所有的糖尿病并发症都和胰岛素抵抗有直接关系，可致中风、心梗、尿毒症、糖尿病足等频频发生。
探子：报告军师。据国内外文献资料显示，导致糖尿病并发症发生的共同土壤就是胰岛素抵抗，不同国家的医学专家已经达成共识，誓要一致铲除胰岛素抵抗这个“恐怖分子”。
诸葛亮一向善用计策，这一次他用的是暗渡陈仓计，调来噻唑烷二酮类的精兵强将罗格列酮。罗格列酮没有直接的降血糖作用，它进入靶细胞后与核受体结合，激活过氧化物酶体增殖因子受体γ(PPARγ)，PPARγ为核转录因子，从而调控多种影响糖、脂肪代谢基因的转录，使胰岛素作用放大，抵消胰岛素抵抗。噻唑烷二酮类药物主要用于胰岛素抵抗的2型糖尿病的治疗，属于胰岛素增敏剂，可增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗。
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战报：自噻唑烷二酮类药物进驻社区后，血糖控制满意率大大上升，并发症的发生率也有所减少，成了社区医生降伏糖尿病并发症的得力助手。
点评：胰岛素增敏剂是近年来应用较为广泛的降血糖药物，在控制并发症方面进行了许多循证医学实验。
实验数据表明，加用噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂可以降低心绞痛、心肌梗死、中风的发生率，特别适合于已产生胰岛素抵抗、血糖不易控制者，值得社区医生推荐使用。
周瑜降压调脂展吴风
周瑜：诸葛亮在防治糖尿病并发症方面大获全胜，令蜀军出尽了风头，吾实在不愤。听闻糖尿病患者多合并有高脂血症、高血压，这些因素可令血液变得粘稠，流动缓慢，容易阻塞血管，是导致中风、心梗的主要原因，我们何不在这方面做做文章？
探子：将军所言极是。国内外的有关资料显示，高血糖环境首先会对糖尿病患者的血管内皮细胞产生炎症损伤，接着是单核巨噬细胞浸润，这时候高脂血症中的低密度脂蛋白就会在受体作用下，和单核巨噬细胞共同作用于损伤的血管内皮细胞而形成泡沫细胞，大量的泡沫细胞堆积，就会导致动脉粥样硬化，形成斑块。斑块具有不稳定性，在高血压作用下，极易发生破裂，破裂在脑则发生中风，破裂在心脏则发生心肌梗死。
, 百拇医药
周瑜心想机会来了，正是吴军囤积的降压药、调脂药一显身手的好机会，趁机做出点成绩灭灭诸葛亮的威风。
周瑜：降压药听令!我就派你去降伏高血压了!
降压药：我早有此意，只等将军发令。
随后，降压药派出血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂受体拮抗剂出战，极大地打击了高血压的嚣张气焰。遇上血压很高难以控制的糖尿病患者，再派出钙离子阻滞剂增援。
这边厢，降压药奋勇杀敌，那边厢，周瑜又派出了调脂药和抗凝药两路兵马前去支援。调脂药大军根据高脂血症的不同类型，选用适当的调脂药物：高甘油三酯血症选用非诺贝特类调脂药；高胆固醇血症选用辛伐他汀或立普妥等他汀药物。调脂药的遣兵之道是非诺贝特类和他汀类药物不能同时出征(合用)，否则可能发生致命的横纹肌溶解。
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点评：除了进行药物治疗以外，患者还要严格执行饮食疗法，实行低动物脂肪、低胆固醇膳食，限制碳水化合物的摄入；坚持开展适宜本人的体育运动，使血压和体重达到或接近正常水平。
曹操做“足”文章夺民心
曹操：西蜀和东吴通过糖尿病防治一役深得民心，我们魏军也得做点什么重夺民心才好。来人，速速帮我打探一下，他们还有哪方面没有顾及到的？
探子：报告丞相，经过我军多方打探，发现防治糖尿病足大有可为。现在有很多糖尿病患者深受其害，不少人还因此而截肢残废。我军是否可以借此拉拢民心？那些出现了糖尿病神经病变的患者，肌体对外界刺激无感应，感觉麻木、疼痛消失，甚至呈“死肉”样感觉，如糖尿病足患者的足部感觉功能就会下降或丧失。
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曹操麾下大将甚众，派出各路兵马，解决了不少糖尿病足之为患：糖尿病周围神经病变或糖尿病足病的患者，在避免足部皮肤受伤(包括热水烫伤、运动挤压伤)、穿着舒适松软鞋子的基础上，给予维生素B1和维生素B12治疗；下肢动脉及微循环异常的糖尿病患者，容易形成动脉壁的不光滑、管腔狭窄，当发展到一定程度或管腔闭塞时，即可引起相应区域的缺血坏死而导致糖尿病足，需应用一些扩血管药、抗血小板聚集药，如前列腺素E和藻酸双酯钠，以及具有活血化瘀、祛风止痛、清热解毒功能的中药，如地龙、水蛭、僵蚕、蜈蚣、全蝎、银花、黄柏、野菊花、紫花地丁、天葵子、蒲公英等预防糖尿病足。江大妈就是这样，自从患了糖尿病以后，她一直没有好好地控制饮食，直到有一天，她不小心碰伤了双足，此后，伤口一直感染，不能愈合，中医辨证为湿毒下注，给予四妙丸合五味消毒饮1月而愈。
点评：糖尿病足是周围神经病变、微血管病变、大血管病变和不良卫生等诸多因素相互作用所导致的。本病多见两种情况：一是有开放性病变(溃疡、感染、坏疽)的足；二是足部虽然没有开放性病变，但存在有发生病变的危险因素，如神经病变、血管病变(通常称为危险足)。感染是引起糖尿病足的重要诱因，具有糖尿病足高危因素的患者，一旦出现了足部感染，很容易形成糖尿病足溃疡，因此防止糖尿病患者的足外伤、足感染是切断糖尿病足形成的重要一环。
历史上的三国英雄三分天下，而今三雄不争天下争民心，各自带“兵”，扫荡了糖尿病患者身边的“恐怖分子”，美名传天下!
医药经济报2006年 第三终端周刊第34期, 百拇医药(董飞侠)