冠心病二级预防新动向
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2006年5月16日,著名心血管杂志Circulation发表了美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)关于冠心病和其他粥样硬化性血管疾病二级预防指南2006更新版(以下简称2006AHA/ACC冠心病指南更新版),此次指南的更新工作由著名临床心血管病学家、AHA前任主席Smith领衔的AHA/ACC专家工作组完成。
该更新版在2001年版的基础上,从10个危险因素方面简洁明了地给出了冠心病及动脉粥样硬化性疾病二级预防的临床指南建议,包括吸烟,血压控制,调脂治疗,增加体力活动,控制体重,糖尿病处理,及抗血小板药物/抗凝药物、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、β受体阻滞剂和流感疫苗的应用等。本文将对2006指南更新版中关于ACE抑制剂使用建议的更新部分和血压控制内容进行重点讨论和阐述。
指南对ACE抑制剂使用建议的更新
在2006AHA/ACC冠心病指南更新版中关于ACE抑制剂的药物使用建议做了修改,与2002年ACC指南中认为ACE抑制剂适用于所有冠心病患者不同的是,2006年AHA/ACC冠心病指南更新版指出,对那些左室射血分数(LVEF)正常、心血管危险因素控制良好并且血运重建后的低危患者,ACE抑制剂可考虑是否选择使用,其证据水平为Ⅱa (B)。这个改动显然受到了近两年ACE抑制剂治疗冠心病试验结果的影响。
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最早发现ACE抑制剂可能对部分冠心病患者无效的临床研究是2001年发表的QUIET(喹那普利缺血事件)研究,该研究表明:喹那普利组和安慰剂组一级终点事件的发生率都为38%(RR 1.04; 95%CI 0.89-1.22;P=0.6),喹那普利并不能减少临床事件的发生;喹那普利组和安慰剂组比较,反映冠状动脉疾病进展的冠脉造影结果亦无明显差异(P=0.71);两组新的冠脉损害发生率没有差别(P=0.35),结果提示喹那普利20 mg并不能显著改善临床事件的总体发生率或冠状动脉硬化的进展。QUIET试验结果的公布,对ACE抑制剂适用于所有冠心病这一观点提出了质疑。
2004年底公布的PEACE研究结果显示,低危冠心病患者主要终点事件发生率在安慰剂组是22.5%,而群多普利组为21.9%(P=0.43),与安慰剂比较,群多普利并不能减少主要终点事件(图1)。同时群多普利治疗组与安慰剂组的总死亡率以及各项二级终点事件的发生率都没有显著差别,由于不良反应而导致中止试验的发生率,群多普利组高于安慰剂组(14.4%对6.5%,P<0.001),而且咳嗽(39.1%对27.5%,P<0.01)和晕厥的发生率(4.8%对3.9%,P=0.04)群多普利组也高于安慰剂组。
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2005年在欧洲心脏病学会(ESC)上公布的IMAGINE研究,是由7个国家57个中心参与的双盲、随机、安慰剂对照临床试验,选择2553例血压、肾功能、血脂均正常,左心室射血分数≥40%,冠脉旁路搭桥术(CABG)手术后≤7天(法国研究组为10天),手术后病情稳定的冠心病患者,随访43个月,观察一级复合终点累积发生率。研究结果显示,喹那普利组一级复合终点累计发生率比安慰组高(HR=1.15,95%IC 0.92-1.42 P=0.21),在治疗的前三个月喹那普利组低血压(9.2%对3.9%,P<0.01)和咳嗽发生率(14.0%对7.5%P<0.01)显著高于安慰剂组;在治疗的后三个月,喹那普利组低血压和咳嗽的发生率仍比安慰剂组高(分别为3.0%对1.7%,P=0.047;7.2%对3.5%,P<0.01)。继PEACE试验之后,IMAGINE试验再次证明:冠心病低危(CABG后早期)人群使用ACE抑制剂不能改善临床预后。另外由于ACE抑制剂副作用发生率高,对于类似IMAGINE研究中选择的这类低危患者(同时行基础治疗),CABG后早期(<7天)不是使用ACE抑制剂的适应证。
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正如IMAGINE的主要研究者Gilst教授在总结研究结果时所述:目前很低危的冠心病患者使用ACE抑制剂的绝对益处是小的。从PEACE研究到IMAGINE研究都说明,对于有冠脉疾病并且射血分数没有明显下降的患者,在接受目前强化标准治疗的基础上(包括冠脉血运重建和降脂治疗),其心血管事件的发生率就已经达到相当低的水平,加用ACE抑制剂治疗并没有带来更多的心血管益处,这也正说明了ACE抑制剂并不适于所有冠心病患者,正如美国著名心血管专家Braunwald在PEACE结果公布后发表的评论所说“这些低危患者可以避免因使用ACE抑制剂而带来的不良反应和额外费用,又不会增加自己的心血管病危险性”。
近年陆续发表的CCB临床试验
近年来除了ACE抑制剂的研究试验外,有关长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)的一些冠心病临床试验也陆续发表,对提升长效CCB在冠心病治疗中的地位起到了重要作用。2004年底发表的ACTION研究(硝苯地平控释片治疗冠心病效果评价试验)证实:对采取冠心病最佳治疗措施的冠心病患者,硝苯地平控释片进一步减少了死亡、心血管事件及介入操作11%(P=0.001),新发心力衰竭降低了29%(P=0.015),冠状动脉造影减少18%(P<0.0001),冠状动脉搭桥术减少21%(P=0.0021),同时ACTION研究再次证实了长效CCB治疗稳定性冠心病的安全性(特别是当患者在β受体阻滞剂基础上使用长效CCB时)。
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ACTION研究的试验人群中有52%在基线时合并高血压,ACTION高血压亚组的结果表明:对伴有高血压的冠心病患者,硝苯地平控释片治疗使一级终点(全因死亡、心梗、心衰、致残性卒中、顽固性心绞痛和外周血运重建术)的发生率降低13%(P=0.015),使心血管事件的发生率降低17%(P=0.008),使致残性卒中的发生率降低33%,任何卒中或TIA减少28%(图2)。ACTION试验将硝苯地平控释片的治疗领域从高血压扩展到了冠心病,证实了硝苯地平控释片能够有效安全治疗稳定型心绞痛,对已经采取最佳治疗措施的冠心病患者,能降低心血管疾病危险,显著减少某些心血管事件的发生,延长无事件生存时间,明显减少新发心力衰竭,可以对这些患者提供重要的附加益处。在ACTION试验之后,CAMELOT(氨氯地平与依那普利限制血栓形成事件比较试验)研究也表明长效CCB能有效降低冠心病患者心血管事件31%,降低冠状动脉血管重建治疗27%(P=0.03),降低心绞痛住院率42%(P=0.002)。这两个使用长效CCB的冠心病研究均证实长效二氢吡啶类CCB不仅安全有效抗心绞痛,而且能够减少慢性稳定性冠心病患者心血管事件的发生,改善预后。
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从上述这些临床试验的结果我们看到,在冠心病的防治中ACE抑制剂不再安享绝对的地位,使用ACE抑制剂也需要考虑效益-风险比,它主要适用于有心肌梗死病史、合并糖尿病、左室功能异常、或者心绞痛症状反复发作等高危冠心病患者,对于低危的冠心病患者(左室功能正常,当前接受强化标准治疗)ACE抑制剂的使用需考虑后再作选择;长效CCB在冠心病领域应用的有益作用得到了再次肯定和证实,长效CCB在慢性稳定型心绞痛治疗中的地位正在得到越来越高的重视。
指南继续强调血压控制的重要性
在2006AHA/ACC冠心病指南更新版中仍然强调控制血压、降压达标在冠心病预防中的重要作用。同时在对冠心病危险因素糖尿病的处理建议中,除了强调HbA1c控制在<7%外,对血压等危险因素应立即开始处理,足见血压控制在冠心病二级预防中的重要地位。大型临床试验INSIGHT已经证实硝苯地平控释片降压效果好,单药达标率高达73%,减少心脑血管事件的风险50%。稳定性冠心病合并高血压具有较高的心血管危险,ACTION研究的高血压亚组结果提示,伴有高血压的冠心病患者可以从硝苯地平控释片的治疗中获得更大益处。这种治疗益处来自硝苯地平控释片有效降低血压和抗心绞痛、抗动脉粥样硬化的作用。结合CAMELOT研究结果,我们可得出这样的结论,降压疗效突出的长效CCB在冠心病防治中有着重要的治疗地位。
2006AHA/ACC冠心病指南更新版仍把严格和全面控制危险因素作为冠心病二级预防的重点,而在药物的推荐使用方面,对ACE抑制剂的使用建议作出了相对客观的修改,使ACE抑制剂的使用适应证更加明确,这对指导临床医师的实践非常有益。
从2002年ACC/AHA慢性心绞痛指南以及2004年ACP慢性心绞痛指南到最新的2006年AHA/ACC冠心病指南,我们明显地看到最新的临床研究在不断修正、完善着我们的治疗方案,指南也在与时俱进。ACE抑制剂不再被推荐给所有的冠心病患者,需要强调的是,我们不能忽视长效CCB类药物在冠心病治疗中日益增长的重要地位。, 百拇医药