中医辨治糖尿病性视网膜病变
中医称糖尿病为消渴症，有关糖尿病眼部并发症古人早有记载，如《河间六书》曰：“夫消渴者，多变聋盲目疾。”从古至今相隔数千年之久，糖尿病性视网膜病变(DR)仍旧是糖尿病最为严重的眼部并发症，其发病率有增无减，双眼致盲率达眼病之首。
一提到眼底病往往和肝肾阴虚密切相关，而老年性眼底病多以肝肾阴虚为本，且多兼有血瘀，糖尿病性视网膜病变就是遵循这一发病机制规律的典型性血管性眼底病。
一、要了解糖尿病性视网膜病变的演变过程，先要了解糖尿病发病的三大环节：(1)各种病因导致五脏六腑和气血阴阳的失调后，进入阴虚、燥热、血瘀、痰饮第一环节；(2)表现出与血糖升高相伴行的各临床特点及全身或局部并发症是其又一环节；⑶表现出不同时期和不同程度的视网膜病变以及由此所导致的眼部并发症是其第三环节(如玻璃体出血，增生性玻璃体视网膜病变，虹膜新生血管形成，继发性青光眼等)。
二、要对糖尿病性视网膜病变不同阶段进行完善而又合理预防、保健和治疗，先要了解中西医病理机制的异同性：西医认为糖尿病性视网膜病变主要是微血管病变，血液黏稠、瘀滞、血脂、血胆固醇增高，以及糖、脂、蛋白质、水盐代谢的紊乱，皆可导致血管的硬化，特别是小血管及毛细血管的内皮增生，基膜增厚。中医认为糖尿病属于络脉病，其发展过程是血瘀症贯穿始终。DR的发展过程一般经历了四个阶段：
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第一阶段：阴虚燥热：此时以阴虚为本，燥热为标。表现为口干少津，五心烦热，舌红少苔，脉细数等症状。化验检查：血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白等指标异常。
第二阶段：气滞血瘀：多以气阴两虚，气滞血瘀为主，肝肾阴虚，内生虚火，燥热伤津灼液而致血为瘀，燥热灼伤脉络致血不循经，溢于脉外而出血，相当于糖尿病性视网膜病变Ⅰ期，眼底出现有微动脉瘤和或并有小出血点。
第三阶段：内生痰郁：多以燥热伤津，痰湿阻滞为主，导致气虚水津不化，不能运化水湿，痰湿阻滞。相当于糖尿病性视网膜病变Ⅱ期-Ⅲ期病变，检查有黄白色“硬性渗出”或并有出血和白色“软性渗出”或并有出血斑。
第四阶段：痰瘀互结：此时病程已久，阴阳两虚，目无所见。相当于糖尿病性视网膜病变增殖期：眼底荧光血管造影显示大片视网膜毛细血管无灌注区，视网膜新生血管形成，玻璃体出血、眼底纤维增生、并发视网膜脱离
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综上所述，糖尿病的发病过程是先由阴虚到气阴两虚，最终是阴阳两虚。糖尿病性视网膜病变多为阴阳俱虚，目窍失养，视物不明。如《秘传证治要诀及类方》曰：“三消得之气之实血之虚也,久久不治,气极虚……三消久之，精血既亏，或目无所见。”在中医眼部辨证中，多把出血、微血管瘤归为瘀血所致；渗出、水肿、棉絮斑归为痰湿所致；新生血管、纤维增殖为痰瘀互结，认为“血积既久，亦能化为痰水”。痰湿停滞加重血液瘀滞导致痰瘀互结。
三、重视整体辨证和局部辨病的结合是治疗糖尿病性视网膜病变的关键：从治疗角度看，大部分临床医生均能接受“应用中成药”的理念。但真正选好用好中成药其实并不容易，如何能正确运用中医理论审视糖尿病性视网膜病变产生的病因、病机，归纳病情、估计病势而后确定用药，已成为眼科医师关注的热点。治疗糖尿病性视网膜病变要先考虑：阴阳两虚是根本；此病为本虚标实。立法治则要按照“治病求本”、“标本兼治”原则。采用滋阴补肾、益气养阴、补肾壮阳为“治本”；结合眼部“标实”特点，采用活血止血、养血活血为“治标”。
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糖尿病性视网膜病变共分VI期：一般认为：前III期多采用中药、西药以辅助治疗为主；III-IV期多以激光治疗为主；V-VI期多以手术治疗为主，VI期以后导致失明，没有任何治疗方法。其实在DR各期发展过程中都需要预防、保健、维护。
四、合理应用中药在任何一个阶段都是有帮助的。临床上治疗糖尿病或糖尿病性视网膜病变的中成药种类繁多达数十种，面对不同部位的并发症、不同阶段的眼底改变、不同的临床症候，我们该如何选择用药呢？
眼科一般多用两类药物，第一类：活血化瘀药：包括丹七片、复方丹参滴丸、参芍片、活血通脉片、血府逐瘀片、银杏叶片、通心络胶囊等；第二类：滋补肝肾药：包括六味地黄丸、杞菊地黄丸、麦味地黄丸、知柏地黄丸、明目地黄丸、金匮肾气丸、左归丸等。在临床上我们多选用复方丹参滴丸或丹七片，这类药物其成分单一，作用明确，并做过复方丹参滴丸治疗早期DR的临床观察，其可以促进微血管瘤、渗出和出血的再吸收。第二类药物常选用明目地黄丸，因为方中加入了养肝明目活血化瘀之品，用这类药物一举两得，既可以滋补肝肾，又可以活血化瘀。因此，对早期眼底出血、微血管瘤，可以根据胃热血瘀、阴虚血瘀等采用清热活血、滋阴活血、益气活血和活血止血等方法，或采用中成药治疗。复方丹参滴丸与明目地黄丸合用，可以延缓病情向增殖期过度。但并不是千篇一律都这么用，要根据患者的不同症状设计个性化的治疗方案，如滋补肝肾可以六味地黄丸为基础用药，有支气管系统疾病可选用麦味地黄丸；I型或50岁以下或病程较短，可选择知柏地黄丸；老年男性、瘦弱阳虚患者可选择金匮肾气丸等。当出现硬性渗出、棉絮斑、视网膜水肿时，可以加服参苓白术散或五苓散，以健脾利湿消除水肿；当眼底出现新生血管、大片毛细血管非灌注区，增殖性视网膜病变时要先接受激光治疗，与此同时，仍然坚持服用复方丹参滴丸和六味地黄丸类药物，可以减轻视网膜和黄斑水肿的发生，提高视力。对于边远地区没有激光仪器，不能接受激光治疗的患者，要在重用补气药、补阴药的基础上，适量使用活血化瘀药物，常用方剂有白虎加人参汤合四物汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤等，同时配合大黄
, 百拇医药
虫丸服用，其对于改善视网膜缺氧状态，活血破瘀有一定帮助。当糖尿病性视网膜病变发展至晚期时，眼底大量新生血管生长已形成纤维膜，手术也无法奏效时，避免大剂量使用破瘀药、活血药和止血药，以防玻璃体反复出血。此时可以在重用补气药、补阴药的基础上，微量长期使用活血化瘀药物，对于稳定视功能，改善全身症状，提高生活质量是十分有利的。如：重用黄芪、人参等益气、微量使用三七粉或复方丹参滴丸均可。
糖尿病性视网膜病变不同阶段的合理用药与医患间的配合是分不开的。眼科医生与内分泌科医生要经常有沟通和交流，以避免患者重复用类同药物；中西医大夫要避免盲目偏见，加强对糖尿病性视网膜病变相关知识的学习，加强多学科的合作、实施整体治疗方案、运用中西医特色方法，才能使病人得到最实惠的治疗。, 百拇医药(金明 中日友好医院)
一提到眼底病往往和肝肾阴虚密切相关，而老年性眼底病多以肝肾阴虚为本，且多兼有血瘀，糖尿病性视网膜病变就是遵循这一发病机制规律的典型性血管性眼底病。
一、要了解糖尿病性视网膜病变的演变过程，先要了解糖尿病发病的三大环节：(1)各种病因导致五脏六腑和气血阴阳的失调后，进入阴虚、燥热、血瘀、痰饮第一环节；(2)表现出与血糖升高相伴行的各临床特点及全身或局部并发症是其又一环节；⑶表现出不同时期和不同程度的视网膜病变以及由此所导致的眼部并发症是其第三环节(如玻璃体出血，增生性玻璃体视网膜病变，虹膜新生血管形成，继发性青光眼等)。
二、要对糖尿病性视网膜病变不同阶段进行完善而又合理预防、保健和治疗，先要了解中西医病理机制的异同性：西医认为糖尿病性视网膜病变主要是微血管病变，血液黏稠、瘀滞、血脂、血胆固醇增高，以及糖、脂、蛋白质、水盐代谢的紊乱，皆可导致血管的硬化，特别是小血管及毛细血管的内皮增生，基膜增厚。中医认为糖尿病属于络脉病，其发展过程是血瘀症贯穿始终。DR的发展过程一般经历了四个阶段：
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第一阶段：阴虚燥热：此时以阴虚为本，燥热为标。表现为口干少津，五心烦热，舌红少苔，脉细数等症状。化验检查：血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白等指标异常。
第二阶段：气滞血瘀：多以气阴两虚，气滞血瘀为主，肝肾阴虚，内生虚火，燥热伤津灼液而致血为瘀，燥热灼伤脉络致血不循经，溢于脉外而出血，相当于糖尿病性视网膜病变Ⅰ期，眼底出现有微动脉瘤和或并有小出血点。
第三阶段：内生痰郁：多以燥热伤津，痰湿阻滞为主，导致气虚水津不化，不能运化水湿，痰湿阻滞。相当于糖尿病性视网膜病变Ⅱ期-Ⅲ期病变，检查有黄白色“硬性渗出”或并有出血和白色“软性渗出”或并有出血斑。
第四阶段：痰瘀互结：此时病程已久，阴阳两虚，目无所见。相当于糖尿病性视网膜病变增殖期：眼底荧光血管造影显示大片视网膜毛细血管无灌注区，视网膜新生血管形成，玻璃体出血、眼底纤维增生、并发视网膜脱离
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综上所述，糖尿病的发病过程是先由阴虚到气阴两虚，最终是阴阳两虚。糖尿病性视网膜病变多为阴阳俱虚，目窍失养，视物不明。如《秘传证治要诀及类方》曰：“三消得之气之实血之虚也,久久不治,气极虚……三消久之，精血既亏，或目无所见。”在中医眼部辨证中，多把出血、微血管瘤归为瘀血所致；渗出、水肿、棉絮斑归为痰湿所致；新生血管、纤维增殖为痰瘀互结，认为“血积既久，亦能化为痰水”。痰湿停滞加重血液瘀滞导致痰瘀互结。
三、重视整体辨证和局部辨病的结合是治疗糖尿病性视网膜病变的关键：从治疗角度看，大部分临床医生均能接受“应用中成药”的理念。但真正选好用好中成药其实并不容易，如何能正确运用中医理论审视糖尿病性视网膜病变产生的病因、病机，归纳病情、估计病势而后确定用药，已成为眼科医师关注的热点。治疗糖尿病性视网膜病变要先考虑：阴阳两虚是根本；此病为本虚标实。立法治则要按照“治病求本”、“标本兼治”原则。采用滋阴补肾、益气养阴、补肾壮阳为“治本”；结合眼部“标实”特点，采用活血止血、养血活血为“治标”。
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糖尿病性视网膜病变共分VI期：一般认为：前III期多采用中药、西药以辅助治疗为主；III-IV期多以激光治疗为主；V-VI期多以手术治疗为主，VI期以后导致失明，没有任何治疗方法。其实在DR各期发展过程中都需要预防、保健、维护。
四、合理应用中药在任何一个阶段都是有帮助的。临床上治疗糖尿病或糖尿病性视网膜病变的中成药种类繁多达数十种，面对不同部位的并发症、不同阶段的眼底改变、不同的临床症候，我们该如何选择用药呢？
眼科一般多用两类药物，第一类：活血化瘀药：包括丹七片、复方丹参滴丸、参芍片、活血通脉片、血府逐瘀片、银杏叶片、通心络胶囊等；第二类：滋补肝肾药：包括六味地黄丸、杞菊地黄丸、麦味地黄丸、知柏地黄丸、明目地黄丸、金匮肾气丸、左归丸等。在临床上我们多选用复方丹参滴丸或丹七片，这类药物其成分单一，作用明确，并做过复方丹参滴丸治疗早期DR的临床观察，其可以促进微血管瘤、渗出和出血的再吸收。第二类药物常选用明目地黄丸，因为方中加入了养肝明目活血化瘀之品，用这类药物一举两得，既可以滋补肝肾，又可以活血化瘀。因此，对早期眼底出血、微血管瘤，可以根据胃热血瘀、阴虚血瘀等采用清热活血、滋阴活血、益气活血和活血止血等方法，或采用中成药治疗。复方丹参滴丸与明目地黄丸合用，可以延缓病情向增殖期过度。但并不是千篇一律都这么用，要根据患者的不同症状设计个性化的治疗方案，如滋补肝肾可以六味地黄丸为基础用药，有支气管系统疾病可选用麦味地黄丸；I型或50岁以下或病程较短，可选择知柏地黄丸；老年男性、瘦弱阳虚患者可选择金匮肾气丸等。当出现硬性渗出、棉絮斑、视网膜水肿时，可以加服参苓白术散或五苓散，以健脾利湿消除水肿；当眼底出现新生血管、大片毛细血管非灌注区，增殖性视网膜病变时要先接受激光治疗，与此同时，仍然坚持服用复方丹参滴丸和六味地黄丸类药物，可以减轻视网膜和黄斑水肿的发生，提高视力。对于边远地区没有激光仪器，不能接受激光治疗的患者，要在重用补气药、补阴药的基础上，适量使用活血化瘀药物，常用方剂有白虎加人参汤合四物汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤等，同时配合大黄
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虫丸服用，其对于改善视网膜缺氧状态，活血破瘀有一定帮助。当糖尿病性视网膜病变发展至晚期时，眼底大量新生血管生长已形成纤维膜，手术也无法奏效时，避免大剂量使用破瘀药、活血药和止血药，以防玻璃体反复出血。此时可以在重用补气药、补阴药的基础上，微量长期使用活血化瘀药物，对于稳定视功能，改善全身症状，提高生活质量是十分有利的。如：重用黄芪、人参等益气、微量使用三七粉或复方丹参滴丸均可。
糖尿病性视网膜病变不同阶段的合理用药与医患间的配合是分不开的。眼科医生与内分泌科医生要经常有沟通和交流，以避免患者重复用类同药物；中西医大夫要避免盲目偏见，加强对糖尿病性视网膜病变相关知识的学习，加强多学科的合作、实施整体治疗方案、运用中西医特色方法，才能使病人得到最实惠的治疗。, 百拇医药(金明 中日友好医院)