药物流产观察标准及清宫时机的探讨
【摘要】 目的 探讨药物流产的观察标准及对药物流产长时间流血的处理原则。方法 选择药物流产后阴道流血≥10天，腹部B超示宫腔内膜未见异常回声者110例，愿意接受清宫术的56例作为研究组,不愿意接受清宫术的54例作为对照组，观察两组的治疗结局。结果 研究组阴道出血量、出血时间、尿HCG转阴时间、月经复潮时间及子宫内膜炎发生率均明显低于对照组(P<0.05)。两组不全流产率无明显差别(P>0.05)。结论 药物流产后出血时间过长者尽早行清宫术可减少药物流产并发症，有助于孕妇的迅速恢复。
【关键词】 药物流产; 清宫术; 并发症
以米非司酮配伍米索前列醇进行药物流产经历了十余年的探索,方法日臻完善,完全流产率已达到90%以上,可以说是一种方便、有效的终止早孕的方法,但药物流产后阴道异常出血是影响药物流产安全性的重要因素[1],药物流产后出血时间过长和失血量过多仍是药物流产急需解决的问题[2]。笔者尝试对药物流产的观察标准及处理原则进行探讨, 对于药物流产阴道流血时间长的患者,及时应用清宫术, 取得了良好的效果, 降低了药物流产的并发症。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2004年2月～12月在本院妇科就诊，要求药物终止妊娠，自愿接受随访的早孕妇女，停经32～49天，年龄17～38岁，均经妇科检查、尿HCG及B超检查确认为宫内妊娠，无急慢性器质性病变，无肝肾功能及凝血功能异常，无服用米非司酮及米索前列醇的禁忌证。选择其中于胚胎排出后阴道流血持续7天相当于月经量或阴道流血≥10天，腹部B超检查宫腔内未见强回声光点、光团者110例，愿意接受清宫术的56例作为研究组, 不愿意接受清宫术的54例作为对照组。两组的年龄、孕周、孕产次无明显差别，药流后均常规服用抗生素及缩宫药物。
1.2 阴道超声检查 仪器采用HP-5500型超声诊断仪，探头频率3.5～7.5MHz。两组患者均于腹部B超检查后排尿,取膀胱截石位, 探头外套两层避孕套，碘伏消毒后置入阴道穹窿部,多切面仔细观察子宫、附件情况,并做记录及摄片。
1.3 清宫方法 常规消毒外阴,阴道窥器暴露宫颈,消毒宫颈,根据子宫位置用刮匙刮宫1周,特别注意宫底及宫角两侧。刮出物送病检。
1.4 观察内容 流产后总出血量及持续时间，清宫组织病理情况，两组均于流产后14天复查尿HCG，并随访月经复潮时间、发热、腹痛等情况。
1.5 出血量估计方法 以一张日用卫生巾浸透约30ml血及使用卫生巾的块数进行估计。出血量观察时限为从阴道流血开始至流血结束。
1.6 统计学处理 采用t检查及χ2检验。
2 结果
2.1 流产后出血量及出血时间比较 由表1可知,研究组出血量较对照组明显减少,出血时间较对照组明显缩短, 差异有显著性(P<0.05)。表1 两组相关情况比较
2.2 不全流产发生情况 研究组56例中有10例患者复查阴道B超显示宫腔内异常回声(积液、回声杂乱或内膜≥10mm)。所有清宫组织中最终经病理确认宫腔内有绒毛或(和) 蜕膜残留的有12例，占21.4%(12/56)，术后均恢复正常月经，无1例再次清宫。对照组54例随访时间最长为6周,其中有10例患者复查阴道B超显示宫腔内异常回声,5例继续给予抗感染缩宫药后血净，并恢复月经,未再清宫，5例因给予抗感染缩宫药1周后阴道出血明显多于月经量而被动清宫；44例患者复查阴道B超显示宫腔内未见异常回声,4例阴道出血淋漓不净，观察过程中突发阴道大量出血而被动清宫(其中1例短时间血净，在药物流产后6周突发阴道大量出血)。另有2例血净后，因“月经”未复潮或量少，尿HCG弱阳性而清宫。所有清宫组织最终经病理确认均有绒毛和(或)蜕膜残留，不全流产占20.4%(11/54)。两组不全流产率无明显差别(P>0.05)。
2.3 宫腔感染的发生情况 研究组清宫组织中仅2例有炎性细胞浸润，占16.7%(2/12)，对照组则8例有炎性细胞浸润，占72.7%(8/11)。子宫内膜炎的发生率与流血时间呈正相关。
2.4 恢复情况 由表1可知,研究组尿HCG转阴时间、月经复潮时间均比对照组明显缩短,差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论
3.1 阴道B超在药物流产异常出血诊断中的作用 腹部B超检查因无痛、价格低、简便易行,常作为药物流产出血患者寻找病因的首选,多以宫内见强光团、强光带、较多强回声光点作为诊断宫内组织残留的标准，但存在一定的假阳性及假阴性。阴道超声探头由于频率高,与检查器官相贴近,提高了图像分辨力,从而提高了诊断率。本资料中两组腹部B超检查无异常者复查阴道B超有18%发现异常，20%左右清宫有阳性发现。阴道超声还具有不受肥胖、肠内积气干扰, 不需充盈膀胱, 便于急诊等优点，所以笔者认为阴道B超在药物流产异常出血诊断中比腹部B超有更高的诊断价值，唯使用中应注意防止交叉感染。
3.2 清宫时机初探 人工流产的目的是流产成功并且痛苦小、并发症少。传统的米非司酮配伍米索前列醇流产方法,人们已形成了观察常规，把重点放在成功率上,而对实施清宫术显得较为保守。本文资料显示，研究组与对照组不全流产率无明显差别，说明当药物流产后出血时间≥10天时，继续保守治疗并不能明显提高药流成功率。药物流产后长时间出血已被公认的主要原因为不全流产，绒毛或蜕膜组织残留[3～5] 。Shoupe[5]认为,米非司酮尚有微弱的孕激素活性,大剂量应用后,由于多余的药物较长时间作用于蜕膜,使蜕膜不能在短时间内剥离干净,影响子宫收缩及子宫内膜创面不能如期修复，导致流产后出血时间延长。流产后出血时间长可引起子宫内膜炎或盆腔炎增加,刘郓筑等[6]报道，子宫内膜炎的发生率与流血时间呈正相关，笔者的研究亦显示：虽已预防性使用抗生素，研究组清宫时仍有16.7%合并子宫内膜炎，对照组更明显增加至72.7%。鉴于此,笔者认为核心的处理措施应是尽早行清宫术，解除造成流血量过多、流血时间过长的病因,从而达到降低药物流产并发症的目的。有报道[7]表明药物流产后再次分娩时因胎盘引起的并发症低于负压吸宫流产者。笔者认为此时的清宫术,不同于负压吸宫流产术,由于药物流产后宫颈已相当松弛,清宫手术时间很短,病人痛苦也小,而且此时子宫已收缩变小,子宫内膜基底层紧密,能保护基底层内膜减少损伤。相比起来，对照组后期的清宫由于宫颈不如刚服药物后那么软化，宫口紧闭且坚韧，不但医生操作难度增加，患者的痛苦也相应增加，还常常因蜕膜残留发生粘连或炎性增生而增加术中出血量，各种后遗症的发生也必然增加。在笔者的研究中,清宫后能有效止血和缩短流血时间，即使清宫中无阳性发现，早期的清宫亦使孕妇恢复较对照组晚期清宫者迅速。因此，笔者认为,适当调整药物流产的观察标准及处理原则，适时清宫,可明显减少药物流产并发症，帮助孕妇迅速恢复。
【参考文献】
1 Gary MM,Harrison DJ. Analysis of severe adverse events related to the use of mifepristone as an abortifacient. Ann Pharmacother，2006，40(2):191-197.
2 邹燕，李幼平，雷贞武，等. 米非司酮配伍米索前列醇行药物流产的安全性评价. 中华妇产科杂志，2004，39：39-42.
3 桑国卫,邵庆翔,乌毓明,等.不同剂量米非司酮配伍卡孕栓终止早孕的临床试验.中华医学杂志,1996,76(5):325-330.
4 邱晓燕.米非司酮抗早孕宫腔组织的病理学研究.中华妇产科杂志,1999,34(5):272-274.
5 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999,2590-2591.
6 刘郓筑，卢薇，黄茂兰，等. B超、宫腔镜、病理、生殖激素测定在药物流产后出血病因诊断中的应用. 实用妇产科杂志，2005，21：57-58.
7 王悦, 赵玉芬, 李荣丽. 初孕妇药物流产与负压吸宫流产对再次妊娠的对比观察. 中国计划生育学杂志, 2001, 71 (3): 182.
作者单位：510317 广东广州，广东省第二人民医院生殖医学科(Δ妇科，ΔΔ特检科)
(编辑：黄 杰), 百拇医药(高天旸， 李春梅， 冯志华， 谢元媚， 王 洁)
【关键词】 药物流产; 清宫术; 并发症
以米非司酮配伍米索前列醇进行药物流产经历了十余年的探索,方法日臻完善,完全流产率已达到90%以上,可以说是一种方便、有效的终止早孕的方法,但药物流产后阴道异常出血是影响药物流产安全性的重要因素[1],药物流产后出血时间过长和失血量过多仍是药物流产急需解决的问题[2]。笔者尝试对药物流产的观察标准及处理原则进行探讨, 对于药物流产阴道流血时间长的患者,及时应用清宫术, 取得了良好的效果, 降低了药物流产的并发症。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2004年2月～12月在本院妇科就诊，要求药物终止妊娠，自愿接受随访的早孕妇女，停经32～49天，年龄17～38岁，均经妇科检查、尿HCG及B超检查确认为宫内妊娠，无急慢性器质性病变，无肝肾功能及凝血功能异常，无服用米非司酮及米索前列醇的禁忌证。选择其中于胚胎排出后阴道流血持续7天相当于月经量或阴道流血≥10天，腹部B超检查宫腔内未见强回声光点、光团者110例，愿意接受清宫术的56例作为研究组, 不愿意接受清宫术的54例作为对照组。两组的年龄、孕周、孕产次无明显差别，药流后均常规服用抗生素及缩宫药物。
1.2 阴道超声检查 仪器采用HP-5500型超声诊断仪，探头频率3.5～7.5MHz。两组患者均于腹部B超检查后排尿,取膀胱截石位, 探头外套两层避孕套，碘伏消毒后置入阴道穹窿部,多切面仔细观察子宫、附件情况,并做记录及摄片。
1.3 清宫方法 常规消毒外阴,阴道窥器暴露宫颈,消毒宫颈,根据子宫位置用刮匙刮宫1周,特别注意宫底及宫角两侧。刮出物送病检。
1.4 观察内容 流产后总出血量及持续时间，清宫组织病理情况，两组均于流产后14天复查尿HCG，并随访月经复潮时间、发热、腹痛等情况。
1.5 出血量估计方法 以一张日用卫生巾浸透约30ml血及使用卫生巾的块数进行估计。出血量观察时限为从阴道流血开始至流血结束。
1.6 统计学处理 采用t检查及χ2检验。
2 结果
2.1 流产后出血量及出血时间比较 由表1可知,研究组出血量较对照组明显减少,出血时间较对照组明显缩短, 差异有显著性(P<0.05)。表1 两组相关情况比较
2.2 不全流产发生情况 研究组56例中有10例患者复查阴道B超显示宫腔内异常回声(积液、回声杂乱或内膜≥10mm)。所有清宫组织中最终经病理确认宫腔内有绒毛或(和) 蜕膜残留的有12例，占21.4%(12/56)，术后均恢复正常月经，无1例再次清宫。对照组54例随访时间最长为6周,其中有10例患者复查阴道B超显示宫腔内异常回声,5例继续给予抗感染缩宫药后血净，并恢复月经,未再清宫，5例因给予抗感染缩宫药1周后阴道出血明显多于月经量而被动清宫；44例患者复查阴道B超显示宫腔内未见异常回声,4例阴道出血淋漓不净，观察过程中突发阴道大量出血而被动清宫(其中1例短时间血净，在药物流产后6周突发阴道大量出血)。另有2例血净后，因“月经”未复潮或量少，尿HCG弱阳性而清宫。所有清宫组织最终经病理确认均有绒毛和(或)蜕膜残留，不全流产占20.4%(11/54)。两组不全流产率无明显差别(P>0.05)。
2.3 宫腔感染的发生情况 研究组清宫组织中仅2例有炎性细胞浸润，占16.7%(2/12)，对照组则8例有炎性细胞浸润，占72.7%(8/11)。子宫内膜炎的发生率与流血时间呈正相关。
2.4 恢复情况 由表1可知,研究组尿HCG转阴时间、月经复潮时间均比对照组明显缩短,差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论
3.1 阴道B超在药物流产异常出血诊断中的作用 腹部B超检查因无痛、价格低、简便易行,常作为药物流产出血患者寻找病因的首选,多以宫内见强光团、强光带、较多强回声光点作为诊断宫内组织残留的标准，但存在一定的假阳性及假阴性。阴道超声探头由于频率高,与检查器官相贴近,提高了图像分辨力,从而提高了诊断率。本资料中两组腹部B超检查无异常者复查阴道B超有18%发现异常，20%左右清宫有阳性发现。阴道超声还具有不受肥胖、肠内积气干扰, 不需充盈膀胱, 便于急诊等优点，所以笔者认为阴道B超在药物流产异常出血诊断中比腹部B超有更高的诊断价值，唯使用中应注意防止交叉感染。
3.2 清宫时机初探 人工流产的目的是流产成功并且痛苦小、并发症少。传统的米非司酮配伍米索前列醇流产方法,人们已形成了观察常规，把重点放在成功率上,而对实施清宫术显得较为保守。本文资料显示，研究组与对照组不全流产率无明显差别，说明当药物流产后出血时间≥10天时，继续保守治疗并不能明显提高药流成功率。药物流产后长时间出血已被公认的主要原因为不全流产，绒毛或蜕膜组织残留[3～5] 。Shoupe[5]认为,米非司酮尚有微弱的孕激素活性,大剂量应用后,由于多余的药物较长时间作用于蜕膜,使蜕膜不能在短时间内剥离干净,影响子宫收缩及子宫内膜创面不能如期修复，导致流产后出血时间延长。流产后出血时间长可引起子宫内膜炎或盆腔炎增加,刘郓筑等[6]报道，子宫内膜炎的发生率与流血时间呈正相关，笔者的研究亦显示：虽已预防性使用抗生素，研究组清宫时仍有16.7%合并子宫内膜炎，对照组更明显增加至72.7%。鉴于此,笔者认为核心的处理措施应是尽早行清宫术，解除造成流血量过多、流血时间过长的病因,从而达到降低药物流产并发症的目的。有报道[7]表明药物流产后再次分娩时因胎盘引起的并发症低于负压吸宫流产者。笔者认为此时的清宫术,不同于负压吸宫流产术,由于药物流产后宫颈已相当松弛,清宫手术时间很短,病人痛苦也小,而且此时子宫已收缩变小,子宫内膜基底层紧密,能保护基底层内膜减少损伤。相比起来，对照组后期的清宫由于宫颈不如刚服药物后那么软化，宫口紧闭且坚韧，不但医生操作难度增加，患者的痛苦也相应增加，还常常因蜕膜残留发生粘连或炎性增生而增加术中出血量，各种后遗症的发生也必然增加。在笔者的研究中,清宫后能有效止血和缩短流血时间，即使清宫中无阳性发现，早期的清宫亦使孕妇恢复较对照组晚期清宫者迅速。因此，笔者认为,适当调整药物流产的观察标准及处理原则，适时清宫,可明显减少药物流产并发症，帮助孕妇迅速恢复。
【参考文献】
1 Gary MM,Harrison DJ. Analysis of severe adverse events related to the use of mifepristone as an abortifacient. Ann Pharmacother，2006，40(2):191-197.
2 邹燕，李幼平，雷贞武，等. 米非司酮配伍米索前列醇行药物流产的安全性评价. 中华妇产科杂志，2004，39：39-42.
3 桑国卫,邵庆翔,乌毓明,等.不同剂量米非司酮配伍卡孕栓终止早孕的临床试验.中华医学杂志,1996,76(5):325-330.
4 邱晓燕.米非司酮抗早孕宫腔组织的病理学研究.中华妇产科杂志,1999,34(5):272-274.
5 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999,2590-2591.
6 刘郓筑，卢薇，黄茂兰，等. B超、宫腔镜、病理、生殖激素测定在药物流产后出血病因诊断中的应用. 实用妇产科杂志，2005，21：57-58.
7 王悦, 赵玉芬, 李荣丽. 初孕妇药物流产与负压吸宫流产对再次妊娠的对比观察. 中国计划生育学杂志, 2001, 71 (3): 182.
作者单位：510317 广东广州，广东省第二人民医院生殖医学科(Δ妇科，ΔΔ特检科)
(编辑：黄 杰), 百拇医药(高天旸， 李春梅， 冯志华， 谢元媚， 王 洁)