妊娠期肝内胆汁淤积综合征1例
1 病历摘要
患者，28岁，因“停经8+个月，皮肤瘙痒2+个月，阴道流液1+h”入院。LMP：2005年8月25日，EDC：2006年6月2日。停经早期感恶心呕吐等早孕反应，孕5+个月起感胎动。近2+个月来感皮肤瘙痒，上肢及腋下为甚，无皮肤、巩膜黄染，无其他不适。查体：T 36.8℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 110/70mmHg，神志清，心肺(-)，无双下肢浮肿。产检：宫高29cm，腹围90cm，LOA，头浮，胎心率128次/min，无宫缩。消毒下内诊：宫颈消退20%，宫口开大1cm，先露-4，胎膜已破，羊水清。B超示：BPD 82cm，FL 57cm，估计体重1347g，胎盘Ⅱ+，羊水<10mm。生化检查示：总胆汁酸(TBA)41μmol/L，总胆红素3.1μmol/L，直接胆红素0.6μmol/L，间接胆红素2.5μmol/L，AST 18u/L，ALT 14u/L，碱性磷酸酶(AKP)197u/L。入院诊断：G1P0孕34周LOA，妊娠期肝内胆汁淤积综合征，胎膜早破。入院后予“熊去氧胆酸、地塞米松”及能量合剂、抗炎等治疗4天后，患者顺产一活男婴，1800g，Apgar评分10分，产妇共出血350mk，早产儿转儿科治疗。分娩后1周，患者瘙痒消退，复查总胆汁酸下降为20μmol/L。
2 讨论
2.1 概述 妊娠期肝内胆汁淤积综合征(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是妊娠中、晚期特有的并发症。临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围产儿发病率和死亡率增高，发病率国外为0.68%～3.25%，我国为0.13%～4.40%。目前其确切的发病原因尚未十分明确，但从大量的流行病学材料以及临床观察和实验室研究，可以认为本病的发病原因与雌激素升高以及遗传因素有密切关系。最近尚有学者[1]提出ICP可能与抗心磷脂抗体有关系。抗心磷脂抗体是自身免疫异常的重要表现，其靶抗原是位于血管内皮细胞和血小板膜上的心磷脂，受其攻击，肝血流迟缓，肝细胞功能障碍，发生肝内胆汁淤积。另外，艾瑛、刘淑芸[2]研究表明ICP患者胎盘细胞因子TNF-α、γ干扰素过度分泌，使免疫排斥反应增强，可能也是ICP发病的机制之一。ICP诊断并不困难，需排除其他能引起瘙痒、黄疸和肝功能异常的疾病。血清胆汁酸升高是ICP最主要的特异性实验室证据。AST、ALT、AKP及胆红素水平可轻度、中度升高，也可正常。ICP的并发症：(1)对孕妇影响：患者脂溶性维生素K的吸收减少致凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖脂代谢紊乱。(2)对胎婴儿影响：胎膜早破、胎儿宫内窘迫、自发性早产或孕期羊水胎粪污染、胎儿生长受限、不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血、新生儿神经系统后遗症等。
2.2 分期与处理 戴钟英[3]指出，临床上ICP应该有轻、重型之分，应该合理修订轻型和重型ICP的分类标准，以指导临床处理。但目前国内外尚无具体的分度标准，漆洪波等[4]研究显示：(1)ICP血清胆红素或肝酶升高者，胎儿窘迫及羊水粪染的发生率显著升高，血清胆红素或肝酶水平更能反映ICP的严重程度及其对胎儿的危害程度。(2)TBA水平与胎儿窘迫及羊水粪染的发生率无关。(3)皮肤瘙痒时间的长短与围产儿预后无关，由于个体对胆汁酸敏感性不同，皮肤瘙痒受主观因素影响，个体差异较大，不能准确反映ICP的严重程度。因此ICP的临床分度应当以胆红素和肝酶水平为主要依据，而不以TBA水平和瘙痒时间的长短作为划分ICP轻重度的标准。轻度ICP经过治疗可以期待至足月妊娠，等待其自然临产并进行阴道试产，从而增加了期待时间，延长孕周，减少治疗性早产和低体重儿的发生，避免了盲目的剖宫产，有助于改善围产儿预后。重度ICP则需要抓紧时间积极治疗，严密进行监护，由于重度ICP的胎儿常不能耐受宫缩时的缺氧环境，为防止胎儿突然发生意外，在妊娠35～36周左右时应择期进行剖宫产，不宜等到出现宫缩时才考虑终止妊娠，更不能进行阴道试产，这样可以减少新生儿窒息和避免围产儿死亡的发生。
【参考文献】
1 顾美皎.临床妇产科学.北京：人民卫生出版社，2001，218-227.
2 艾瑛，刘淑芸.转化生长因子β2对妊娠期肝内胆汁淤积综合征患者胎盘组织分泌肿瘤坏死因子α及γ干扰素的影响.中华妇产科杂志，2004，39(5)：322-325.
3 戴钟英.进一步提高对妊娠期肝内胆汁淤积综合症的研究水平.中华妇产科杂志，2002，37(7)：513-515.
4 漆洪波，邵勇，吴味辛，等.妊娠期肝内胆汁淤积综合征分度诊断和处理的临床意义.中华妇产科杂志，2004，39(1)：14-17.
作者单位： 318050 浙江台州，台州市路桥中医院妇产科
(编辑：宋 晓), http://www.100md.com(汤飒爽)
患者，28岁，因“停经8+个月，皮肤瘙痒2+个月，阴道流液1+h”入院。LMP：2005年8月25日，EDC：2006年6月2日。停经早期感恶心呕吐等早孕反应，孕5+个月起感胎动。近2+个月来感皮肤瘙痒，上肢及腋下为甚，无皮肤、巩膜黄染，无其他不适。查体：T 36.8℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 110/70mmHg，神志清，心肺(-)，无双下肢浮肿。产检：宫高29cm，腹围90cm，LOA，头浮，胎心率128次/min，无宫缩。消毒下内诊：宫颈消退20%，宫口开大1cm，先露-4，胎膜已破，羊水清。B超示：BPD 82cm，FL 57cm，估计体重1347g，胎盘Ⅱ+，羊水<10mm。生化检查示：总胆汁酸(TBA)41μmol/L，总胆红素3.1μmol/L，直接胆红素0.6μmol/L，间接胆红素2.5μmol/L，AST 18u/L，ALT 14u/L，碱性磷酸酶(AKP)197u/L。入院诊断：G1P0孕34周LOA，妊娠期肝内胆汁淤积综合征，胎膜早破。入院后予“熊去氧胆酸、地塞米松”及能量合剂、抗炎等治疗4天后，患者顺产一活男婴，1800g，Apgar评分10分，产妇共出血350mk，早产儿转儿科治疗。分娩后1周，患者瘙痒消退，复查总胆汁酸下降为20μmol/L。
2 讨论
2.1 概述 妊娠期肝内胆汁淤积综合征(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是妊娠中、晚期特有的并发症。临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围产儿发病率和死亡率增高，发病率国外为0.68%～3.25%，我国为0.13%～4.40%。目前其确切的发病原因尚未十分明确，但从大量的流行病学材料以及临床观察和实验室研究，可以认为本病的发病原因与雌激素升高以及遗传因素有密切关系。最近尚有学者[1]提出ICP可能与抗心磷脂抗体有关系。抗心磷脂抗体是自身免疫异常的重要表现，其靶抗原是位于血管内皮细胞和血小板膜上的心磷脂，受其攻击，肝血流迟缓，肝细胞功能障碍，发生肝内胆汁淤积。另外，艾瑛、刘淑芸[2]研究表明ICP患者胎盘细胞因子TNF-α、γ干扰素过度分泌，使免疫排斥反应增强，可能也是ICP发病的机制之一。ICP诊断并不困难，需排除其他能引起瘙痒、黄疸和肝功能异常的疾病。血清胆汁酸升高是ICP最主要的特异性实验室证据。AST、ALT、AKP及胆红素水平可轻度、中度升高，也可正常。ICP的并发症：(1)对孕妇影响：患者脂溶性维生素K的吸收减少致凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖脂代谢紊乱。(2)对胎婴儿影响：胎膜早破、胎儿宫内窘迫、自发性早产或孕期羊水胎粪污染、胎儿生长受限、不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血、新生儿神经系统后遗症等。
2.2 分期与处理 戴钟英[3]指出，临床上ICP应该有轻、重型之分，应该合理修订轻型和重型ICP的分类标准，以指导临床处理。但目前国内外尚无具体的分度标准，漆洪波等[4]研究显示：(1)ICP血清胆红素或肝酶升高者，胎儿窘迫及羊水粪染的发生率显著升高，血清胆红素或肝酶水平更能反映ICP的严重程度及其对胎儿的危害程度。(2)TBA水平与胎儿窘迫及羊水粪染的发生率无关。(3)皮肤瘙痒时间的长短与围产儿预后无关，由于个体对胆汁酸敏感性不同，皮肤瘙痒受主观因素影响，个体差异较大，不能准确反映ICP的严重程度。因此ICP的临床分度应当以胆红素和肝酶水平为主要依据，而不以TBA水平和瘙痒时间的长短作为划分ICP轻重度的标准。轻度ICP经过治疗可以期待至足月妊娠，等待其自然临产并进行阴道试产，从而增加了期待时间，延长孕周，减少治疗性早产和低体重儿的发生，避免了盲目的剖宫产，有助于改善围产儿预后。重度ICP则需要抓紧时间积极治疗，严密进行监护，由于重度ICP的胎儿常不能耐受宫缩时的缺氧环境，为防止胎儿突然发生意外，在妊娠35～36周左右时应择期进行剖宫产，不宜等到出现宫缩时才考虑终止妊娠，更不能进行阴道试产，这样可以减少新生儿窒息和避免围产儿死亡的发生。
【参考文献】
1 顾美皎.临床妇产科学.北京：人民卫生出版社，2001，218-227.
2 艾瑛，刘淑芸.转化生长因子β2对妊娠期肝内胆汁淤积综合征患者胎盘组织分泌肿瘤坏死因子α及γ干扰素的影响.中华妇产科杂志，2004，39(5)：322-325.
3 戴钟英.进一步提高对妊娠期肝内胆汁淤积综合症的研究水平.中华妇产科杂志，2002，37(7)：513-515.
4 漆洪波，邵勇，吴味辛，等.妊娠期肝内胆汁淤积综合征分度诊断和处理的临床意义.中华妇产科杂志，2004，39(1)：14-17.
作者单位： 318050 浙江台州，台州市路桥中医院妇产科
(编辑：宋 晓), http://www.100md.com(汤飒爽)