中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)

    卫生部国家中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历书写基本

    规范(试行)》的通知

    各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团

    卫生局：

    根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部

    和国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范(

    试行)》，现印发给你们，请遵照执行。

    二○○二年八月二十三日

    中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)

    第一章 基本要求

    第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图

    表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

    第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成

    医疗活动记录的行为。

    第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

    第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病

    历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

    第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正

    式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使

    用依照有关标准、规范执行。

    第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采

    用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

    第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

    实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构

    合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

    进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实

    际情况认定后书写病历。

    第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

    修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可

    辨。

    第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当

    在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

    第十条 病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中

    医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则 ......