脑卒中的预防得到更多重视——专家解读2006年版房颤指南
美国心脏病学会、美国心脏学会和欧洲心血管病学会(ACC/AHA/ESC)日前发布了2006年版心房颤动指南(以下简称新指南)。鉴于房颤与脑卒中的密切关系，新指南对预防房颤患者发生脑卒中给予了充分重视，为此，记者日前采访了首都医科大学附属北京同仁医院杨进刚博士。
■初评阶段着重防御血栓风险
杨进刚表示，新指南在2001年房颤指南的基础上，结合了近年来发表的大量大规模临床试验的证据，进行了修订。在房颤患者初步评估阶段，新指南指出，房颤患者的治疗策略应包括室率控制，预防血栓栓塞，在可能的情况下转复房颤。但无论采取室率控制还是节律控制，临床医师必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据脑卒中的风险采用抗凝治疗，同时对每一例房颤患者都应采取个性化的治疗。对于持续数周的房颤患者，初始的治疗是抗凝和控制室率，而长期目标应为恢复窦性心律。当控制室率不能缓解症状，节律控制则应成为明确的目标。
对于年龄在70岁以下、没有基础心脏病的复发性房颤患者，新指南提出节律控制是首选方法，可对患者先试用药物转复，药物治疗无效者再采用射频消融治疗。射频消融是心房大小正常或没有明显扩大、药物不能终止房颤患者的药物治疗替代方法。而对于有高血压和心脏病的持续性房颤老年患者，控制室率改善症状是比较合理的。新指南强调，在评估房颤患者病情时需要考虑以下因素：(1)房颤的类型和持续时间；(2)症状的类型和严重程度；(3)伴随的心血管疾病；(4)年龄；(5)其他疾病；(6)短期和长期的治疗目标；(7)药物和非药物治疗策略。
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■四种药物成为治疗首选
杨进刚介绍说，新指南指出，在房颤患者药物治疗阶段，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和伊布利特是药物转复房颤的I类推荐用药。胺碘酮和单次口服较大剂量的普罗帕酮或氟卡尼是药物转复的IIa类推荐。地高辛和索他洛尔在房颤转复时可能有害，不建议应用。β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂是控制室率的有效药物。地高辛能有效地控制静息时的室剩捎糜谛牧λソ摺⒆笫夜δ懿蝗?br>和静息生活方式的房颤患者。但洋地黄类药物不推荐单用于阵发性房颤患者的室率控制。当其他药物无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有助于室率的控制。室率控制的目标是静息时60～80次/分，中等程度活动时为90～115次/分。有必要通过次极量、极量运动或24小时Holter纪录评价心率。活动中有症状的房颤患者需要评价运动时的心率，并调整药物控制室率。
■房颤患者预防脑卒中措施更具体
已有的研究显示，脑卒中是房颤患者最大的威胁，有10%～20%的房颤患者将在其未来病程中发生严重的致残性脑卒中。对于医生们普遍关注的房颤患者发生脑卒中的危险分层和抗凝策略，杨进刚将新旧版本做了对比。
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他指出，2001年版的指南推荐采用患者的特征，如年龄、性别、心脏病的危险和并存的疾病来决定是否采用抗凝治疗。新指南采用更具体的策略——依据患者发生脑卒中的危险性来决定是否采用抗凝策略，指出脑卒中的高度危险因素包括既往血栓栓塞病史(包括脑卒中、短暂性脑缺血发作病史、其他部位的栓塞病史)、风湿性二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后；中度危险因素包括年龄在75岁以上、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损或糖尿病患者；未证实的危险因素包括年龄在65～74岁、女性、冠心病和甲状腺毒症。新指南还推荐，除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤患者，包括阵发性、持续性或永久性房颤，均应进行抗凝治疗。有任何一种高危因素和≥两种中度危险因素的房颤患者选择华法林抗凝；1个中度危险因素或≥1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林(剂量范围81～325毫克)或华法林(患者服用后其血液国际化比值INR需达到2.0～3.0)；对于没有脑卒中危险因素的房颤患者，推荐采用81～325毫克的阿司匹林预防脑卒中；置换金属瓣膜的房颤患者应根据瓣膜的类型使INR维持在2.5之上；已接受抗凝治疗的患者应定期评估其抗凝的需要；房扑患者的抗凝治疗策略和房颤一样。
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■导管射频消融仍为二线选择
对于目前争论较激烈的导管射频消融在治疗房颤中定位，新指南指出，导管射频消融治疗在近几年取得了巨大的进步，为药物和电转复效果不佳的房颤患者的治疗提供了广阔的前景。但现有的证据有限，只有一些房颤患者能够获益。已有的证据对于导管射频消融的定位和治疗的绝对成功率不能令人信服。而且各项研究的并发症发生率、患者的临床特征、成功的标准、随访时间和采用的技术变化很大。在病例选择上，应考虑哪些患者能够从治疗中获益以及短期和长期的风险。因此，新指南推荐：对于节律控制，药物仍旧是一线治疗，左房消融为二线治疗，特别是对于有症状的孤立性房颤患者尤应如此。而对于需要维持窦性心律的年轻的症状严重的房颤患者采用射频消融治疗优于多年的药物治疗。指南指出，药物也是需要室率控制患者的首要选择。消融房室结并植入起搏器虽然能够明显改善症状，但长期右室起搏有可能带来不良的影响。
杨进刚指出，在房颤患者一级预防阶段，尽管目前有研究证据表明血管紧张素转化酶抑制剂(A鄄CEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物和一些饮食中的脂质成分能够减少房颤的发生或复发，但新指南起草专家组认为，目前还缺乏充分的证据推荐这些药物可作为房颤的一级预防策略。新指南还对各种临床状况发生房颤时(如手术后、心肌梗死、预激综合征、妊娠、甲状腺功能亢进、肥厚型心肌病、肺脏疾病等)的认识和处理，作了具体的推荐意见。
据悉，新指南的全文目前已在最新出版的国际学术期刊《循环》(Circula-tion)杂志和《美国心脏病学会杂志》(JACC)上全文刊出。
□本报记者 应洪舒, http://www.100md.com
■初评阶段着重防御血栓风险
杨进刚表示，新指南在2001年房颤指南的基础上，结合了近年来发表的大量大规模临床试验的证据，进行了修订。在房颤患者初步评估阶段，新指南指出，房颤患者的治疗策略应包括室率控制，预防血栓栓塞，在可能的情况下转复房颤。但无论采取室率控制还是节律控制，临床医师必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据脑卒中的风险采用抗凝治疗，同时对每一例房颤患者都应采取个性化的治疗。对于持续数周的房颤患者，初始的治疗是抗凝和控制室率，而长期目标应为恢复窦性心律。当控制室率不能缓解症状，节律控制则应成为明确的目标。
对于年龄在70岁以下、没有基础心脏病的复发性房颤患者，新指南提出节律控制是首选方法，可对患者先试用药物转复，药物治疗无效者再采用射频消融治疗。射频消融是心房大小正常或没有明显扩大、药物不能终止房颤患者的药物治疗替代方法。而对于有高血压和心脏病的持续性房颤老年患者，控制室率改善症状是比较合理的。新指南强调，在评估房颤患者病情时需要考虑以下因素：(1)房颤的类型和持续时间；(2)症状的类型和严重程度；(3)伴随的心血管疾病；(4)年龄；(5)其他疾病；(6)短期和长期的治疗目标；(7)药物和非药物治疗策略。
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■四种药物成为治疗首选
杨进刚介绍说，新指南指出，在房颤患者药物治疗阶段，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和伊布利特是药物转复房颤的I类推荐用药。胺碘酮和单次口服较大剂量的普罗帕酮或氟卡尼是药物转复的IIa类推荐。地高辛和索他洛尔在房颤转复时可能有害，不建议应用。β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂是控制室率的有效药物。地高辛能有效地控制静息时的室剩捎糜谛牧λソ摺⒆笫夜δ懿蝗?br>和静息生活方式的房颤患者。但洋地黄类药物不推荐单用于阵发性房颤患者的室率控制。当其他药物无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有助于室率的控制。室率控制的目标是静息时60～80次/分，中等程度活动时为90～115次/分。有必要通过次极量、极量运动或24小时Holter纪录评价心率。活动中有症状的房颤患者需要评价运动时的心率，并调整药物控制室率。
■房颤患者预防脑卒中措施更具体
已有的研究显示，脑卒中是房颤患者最大的威胁，有10%～20%的房颤患者将在其未来病程中发生严重的致残性脑卒中。对于医生们普遍关注的房颤患者发生脑卒中的危险分层和抗凝策略，杨进刚将新旧版本做了对比。
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他指出，2001年版的指南推荐采用患者的特征，如年龄、性别、心脏病的危险和并存的疾病来决定是否采用抗凝治疗。新指南采用更具体的策略——依据患者发生脑卒中的危险性来决定是否采用抗凝策略，指出脑卒中的高度危险因素包括既往血栓栓塞病史(包括脑卒中、短暂性脑缺血发作病史、其他部位的栓塞病史)、风湿性二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后；中度危险因素包括年龄在75岁以上、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损或糖尿病患者；未证实的危险因素包括年龄在65～74岁、女性、冠心病和甲状腺毒症。新指南还推荐，除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有房颤患者，包括阵发性、持续性或永久性房颤，均应进行抗凝治疗。有任何一种高危因素和≥两种中度危险因素的房颤患者选择华法林抗凝；1个中度危险因素或≥1种未证实的危险因素的患者可以选择阿司匹林(剂量范围81～325毫克)或华法林(患者服用后其血液国际化比值INR需达到2.0～3.0)；对于没有脑卒中危险因素的房颤患者，推荐采用81～325毫克的阿司匹林预防脑卒中；置换金属瓣膜的房颤患者应根据瓣膜的类型使INR维持在2.5之上；已接受抗凝治疗的患者应定期评估其抗凝的需要；房扑患者的抗凝治疗策略和房颤一样。
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■导管射频消融仍为二线选择
对于目前争论较激烈的导管射频消融在治疗房颤中定位，新指南指出，导管射频消融治疗在近几年取得了巨大的进步，为药物和电转复效果不佳的房颤患者的治疗提供了广阔的前景。但现有的证据有限，只有一些房颤患者能够获益。已有的证据对于导管射频消融的定位和治疗的绝对成功率不能令人信服。而且各项研究的并发症发生率、患者的临床特征、成功的标准、随访时间和采用的技术变化很大。在病例选择上，应考虑哪些患者能够从治疗中获益以及短期和长期的风险。因此，新指南推荐：对于节律控制，药物仍旧是一线治疗，左房消融为二线治疗，特别是对于有症状的孤立性房颤患者尤应如此。而对于需要维持窦性心律的年轻的症状严重的房颤患者采用射频消融治疗优于多年的药物治疗。指南指出，药物也是需要室率控制患者的首要选择。消融房室结并植入起搏器虽然能够明显改善症状，但长期右室起搏有可能带来不良的影响。
杨进刚指出，在房颤患者一级预防阶段，尽管目前有研究证据表明血管紧张素转化酶抑制剂(A鄄CEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物和一些饮食中的脂质成分能够减少房颤的发生或复发，但新指南起草专家组认为，目前还缺乏充分的证据推荐这些药物可作为房颤的一级预防策略。新指南还对各种临床状况发生房颤时(如手术后、心肌梗死、预激综合征、妊娠、甲状腺功能亢进、肥厚型心肌病、肺脏疾病等)的认识和处理，作了具体的推荐意见。
据悉，新指南的全文目前已在最新出版的国际学术期刊《循环》(Circula-tion)杂志和《美国心脏病学会杂志》(JACC)上全文刊出。
□本报记者 应洪舒, http://www.100md.com