糖尿病肾病诊治规范(2)
http://www.100md.com
2006年8月30日
2、对肾功能不全的治疗
糖尿病肾病病人出现肾功能不全时应采取如下综合治疗：
(1)延缓肾损害进展：除继续应用前述措施(服ACEI或AT1RA，控制高血糖、高血压及高血脂)外，还应限制蛋白质入量。糖尿病肾病肾功能不全病人蛋白病人蛋白质入量应限制到什么程度？认识尚未统一，可参考的方案是：每日进食蛋白质0.6g/Kg，同时服用α酮酸-氨基酸制剂，并保证每日热量达125～146KJ(30～35Kcal/Kg)以避免营养不良的发生(需密切监测病人营养指标)。
(2)排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，即服用含中药大黄的药物，或用含大黄的中药煎剂保留灌肠。
(3)维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱；应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血；并使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病。
, 百拇医药
(4)对终末肾衰竭的治疗：同其它肾脏病导致终末一样，只能进行肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析及肾移植。但是，对糖尿病肾病终末衰竭病人开始透析要早，因为糖尿病很易断发严重心、脑血管及神经病变，透析过晚将影响病人生活质量及生存率。糖尿病肾病开始透析的指征是：血清肌酐>530μmol/L(6mg/dl)；肌酐清除率<15～20ml/min。
3、肾功能不全时糖尿病的治疗
肾功能不全发生后，对应用糖尿治疗药物有一些特殊要求，必须遵从。
(1)胰岛素：肾功能不全病人需调整胰岛素用量，此时体内胰岛素可能存在两种截然不同情况：肾功能不全时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量；另一方面，肾功能不全病人又可能产生胰岛素抵抗，此时需加大胰岛素剂量才能有效控制血糖。不同病人情况不同，应密切监测病人血糖变化来调节剂量。
(2)口服降糖药：肾功能不全发生后，某些口服降糖药体内代谢发生变化，必须调节剂量或停用。
, 百拇医药
a.磺脲类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖，故应禁用。不过格列喹酮例外，其代谢产物仅5经肾排泄，故轻到中度肾功能不全时仍可应用，仅终末肾衰竭病人需适当减量。
b.格列奈类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。
c.双胍类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易导致严重乳酸中毒，故应禁用。
d.噻唑烷二酮类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。
e.α-葡萄糖苷酶抑制剂：这类药口服后仅约2吸收入血，其余均从肠道排除，故肾功能不全时仍可服用。
四、预防糖尿病肾病的措施
1、控制高血糖：从患糖尿病起即应积极治疗高血糖，而且一定要严格达标：空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)，餐后血糖<8.0mmol/L(144mg/dl)，糖化血红蛋白<6.5，不能达标将无法有效预防糖尿病肾病发生及进展。
, http://www.100md.com
2、应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)：糖尿病病人从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用ACEI或ARB，因为此类药不但能降低高血压，而且还能减少尿蛋白及延缓肾损害进展。
具体用药时需注意：
(1)尽量选用长效、双通道(肾及肾外)排泄物；
(2)服药需从小量开始，无副作用时逐渐加量，为有效减少尿白蛋白及延缓肾损害进展常需较大药量(比降血压剂量大)，服药时间要久(常需数年)；
(3)要密切观察副作用如咳嗽、高血钾及血清肌肝迅速增高(高于服药前30～50，常出现于肾缺血时)等，必要时停药。高血钾被纠正，肾缺血被解除且肌酐回复原有水平后，仍可重新用药；
(4)双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐>265μmol/L(3mg/dl)患者不宜用此类药物。
3、控制高血压：凡是合并高血压的糖尿病病人都要积极控制高血压，而且也要严格达标：无肾损害及尿蛋白<1.0g/日，血压应控制达130/80mmHg，尿蛋白>1.0g/日的病人，血压应控制达125/75mmHg。
4、控制高血脂：凡是并发高脂血症的糖尿病病人都应进行调脂治疗，以将血脂控制达标：总胆固醇<4.5mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇<
2.6mmol/L，高密度脂蛋白-胆固醇>1.1mmol/L，甘油三脂<1.5mmol/L。对保护靶器官而言，降低总胆固醇及低密度脂蛋白-胆固醇尤为重要。
五、疗效判定, 百拇医药
糖尿病肾病病人出现肾功能不全时应采取如下综合治疗：
(1)延缓肾损害进展：除继续应用前述措施(服ACEI或AT1RA，控制高血糖、高血压及高血脂)外，还应限制蛋白质入量。糖尿病肾病肾功能不全病人蛋白病人蛋白质入量应限制到什么程度？认识尚未统一，可参考的方案是：每日进食蛋白质0.6g/Kg，同时服用α酮酸-氨基酸制剂，并保证每日热量达125～146KJ(30～35Kcal/Kg)以避免营养不良的发生(需密切监测病人营养指标)。
(2)排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，即服用含中药大黄的药物，或用含大黄的中药煎剂保留灌肠。
(3)维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱；应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血；并使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病。
, 百拇医药
(4)对终末肾衰竭的治疗：同其它肾脏病导致终末一样，只能进行肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析及肾移植。但是，对糖尿病肾病终末衰竭病人开始透析要早，因为糖尿病很易断发严重心、脑血管及神经病变，透析过晚将影响病人生活质量及生存率。糖尿病肾病开始透析的指征是：血清肌酐>530μmol/L(6mg/dl)；肌酐清除率<15～20ml/min。
3、肾功能不全时糖尿病的治疗
肾功能不全发生后，对应用糖尿治疗药物有一些特殊要求，必须遵从。
(1)胰岛素：肾功能不全病人需调整胰岛素用量，此时体内胰岛素可能存在两种截然不同情况：肾功能不全时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量；另一方面，肾功能不全病人又可能产生胰岛素抵抗，此时需加大胰岛素剂量才能有效控制血糖。不同病人情况不同，应密切监测病人血糖变化来调节剂量。
(2)口服降糖药：肾功能不全发生后，某些口服降糖药体内代谢发生变化，必须调节剂量或停用。
, 百拇医药
a.磺脲类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖，故应禁用。不过格列喹酮例外，其代谢产物仅5经肾排泄，故轻到中度肾功能不全时仍可应用，仅终末肾衰竭病人需适当减量。
b.格列奈类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。
c.双胍类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易导致严重乳酸中毒，故应禁用。
d.噻唑烷二酮类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。
e.α-葡萄糖苷酶抑制剂：这类药口服后仅约2吸收入血，其余均从肠道排除，故肾功能不全时仍可服用。
四、预防糖尿病肾病的措施
1、控制高血糖：从患糖尿病起即应积极治疗高血糖，而且一定要严格达标：空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)，餐后血糖<8.0mmol/L(144mg/dl)，糖化血红蛋白<6.5，不能达标将无法有效预防糖尿病肾病发生及进展。
, http://www.100md.com
2、应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)：糖尿病病人从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用ACEI或ARB，因为此类药不但能降低高血压，而且还能减少尿蛋白及延缓肾损害进展。
具体用药时需注意：
(1)尽量选用长效、双通道(肾及肾外)排泄物；
(2)服药需从小量开始，无副作用时逐渐加量，为有效减少尿白蛋白及延缓肾损害进展常需较大药量(比降血压剂量大)，服药时间要久(常需数年)；
(3)要密切观察副作用如咳嗽、高血钾及血清肌肝迅速增高(高于服药前30～50，常出现于肾缺血时)等，必要时停药。高血钾被纠正，肾缺血被解除且肌酐回复原有水平后，仍可重新用药；
(4)双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐>265μmol/L(3mg/dl)患者不宜用此类药物。
3、控制高血压：凡是合并高血压的糖尿病病人都要积极控制高血压，而且也要严格达标：无肾损害及尿蛋白<1.0g/日，血压应控制达130/80mmHg，尿蛋白>1.0g/日的病人，血压应控制达125/75mmHg。
4、控制高血脂：凡是并发高脂血症的糖尿病病人都应进行调脂治疗，以将血脂控制达标：总胆固醇<4.5mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇<
2.6mmol/L，高密度脂蛋白-胆固醇>1.1mmol/L，甘油三脂<1.5mmol/L。对保护靶器官而言，降低总胆固醇及低密度脂蛋白-胆固醇尤为重要。
五、疗效判定, 百拇医药