SPARCL研究:他汀预防卒中再发的里程碑
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编者按 每12秒钟就有1位脑卒中新发患者,每21秒钟就有1人死于脑卒中,脑卒中已成为我国第一大致残和第二大致死疾病,这就是我国脑卒中现状。
8月10日,强化降低胆固醇预防卒中(SPARCL)研究结果在《新英格兰医学杂志》(2006,355∶549)上发表,该研究显示,阿托伐他汀(立普妥)80 mg/d可显著降低血脂轻度升高、近期发生过卒中/短暂脑缺血发作(TIA)而无冠心病史患者的再发卒中风险(降低16%)。这提示,预防卒中,我们又有了新的手段。
8月16日,辉瑞制药公司在北京召开了“SPARCL研究暨他汀预防卒中再发的里程碑”研讨会暨新闻发布会。北京天坛医院王拥军教授、上海复旦大学附属华山医院董强教授和广州中山大学附属第一医院曾进胜教授在会上发言,他们分别介绍了卒中发病现状、卒中危险因素及干预现状和SPARCL研究结果。
脑卒中:我国的现状
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北京天坛医院王拥军教授主要介绍了我国卒中的发病现状、趋势及其危害。
我国是脑卒中高发地区之一,脑血管病死亡不仅位居世界第一,而且增长最为显著。卫生部2003年慢病统计显示,我国现有脑卒中患者858万人,每年新发病例250万人。卒中是我国第二大死亡原因,每年有150万人死于卒中。WHO估计,按照卒中现在的发病趋势,我国2020年将有超过2千万卒中患者。
卒中再发率高,致残率高,死亡率高。5年内卒中再发危险为15%~40%,而每次再发都加重残疾,加大死亡危险。在我国生存的卒中患者中,约3/4者劳动能力不同程度丧失,其中重度致残者约占40%。卒中给我国带来了沉重的社会与经济负担。
据“中国心血管病流行病学协作研究组”发表的数据,我国卒中患者中缺血性卒中占62.4%,脑出血占27.5%,蛛网膜下腔出血占1.8%。随着高血压控制率的提高,我国出血性卒中发病率呈下降趋势,而与因生活方式改变导致的血脂异常、动脉粥样硬化密切相关的缺血性卒中不断增加,北京地区每年增加5.0%,上海为7.7%。
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积极科学采取降脂等干预措施,降低卒中发病率和再发率,是改变我国卒中发病趋势的关键。
改变卒中现状任重道远
上海复旦大学附属华山医院董强教授报告卒中危险因素以及干预现状。
血脂异常越来越严重
血脂异常是缺血性卒中的重要危险因素之一。2002年中国居民营养与健康状况调查报告显示,我国成人血脂异常患病率为18.6%,估计全国血脂异常现患人数为1.6亿,与高血压患病情况相似。而且随着生活方式的改变,我国人群胆固醇水平迅速上升。来自WHO的数据显示,北京男性血总胆固醇平均水平从1984年的4.15 mmol/L,升至1999年的5.25 mmol/L,女性从4.17 mmol/L升至5.1 mmol/L。这意味着整体人群的冠心病和卒中危险都大大增加。
, http://www.100md.com 血脂异常控制不佳
相对于高血压的控制,我国的血脂异常控制情况很不理想。
REACH研究是对动脉粥样硬化血栓形成门诊患者所进行的研究,该研究共纳入44个国家5473个中心的68000例患者,中国共有710例患者入选。
研究者对患者入选时抗血小板、抗高血压和降脂治疗进行分析后发现,在降压、抗血小板治疗方面我国与国际平均水平差异不大。但我国患者接受降脂治疗的比例(55.1%)低于国际平均水平(75.2%),特别是接受他汀类药物治疗的比例更低(分别为10.6%和69.4%)。
REACH研究1年的随访显示,我国患者心血管死亡和非致死性心梗发生率低于国际平均水平,但在非致死性卒中发生率及包括有卒中的复合终点事件发生率方面,均显著高于国际平均水平。
因此,全面控制心脑血管危险因素,按照循证医学证据进行规范化治疗,对于我国的卒中预防具有重要意义。
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大剂量阿托伐他汀降低卒中再发危险
曾进胜教授介绍了近期在《新英格兰医学杂志》上发表的SPARCL研究结果。
在心血管病危险增加的患者中,他汀类药物可降低卒中发病率。但在近期发生卒中或再发TIA后,这类药物能否降低卒中危险仍不明确。SPARCL研究的目的是确定80 mg/d阿托伐他汀的治疗是否可降低近期有卒中或TIA史、无已知冠心病患者的再发卒中危险。
该项随机双盲研究在全球205个医疗中心进行,患者纳入标准为入组前6个月内发生过确诊的卒中/TIA,无已知冠心病,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为100~190 mg/dl的成人患者。患者纳入时间为1998年9月至2001年3月。共4731例患者入选。患者被随机分为阿托伐他汀(80 mg/d)治疗组(2365例)和安慰剂治疗组(2366例)。
主要研究终点为入组后发生非致死性卒中和致死性卒中的时间,次要终点为包括卒中/TIA、主要冠脉事件和主要心血管事件等在内的7个复合终点。中位随访期为4.9年(4.0~6.6年)。
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阿托伐他汀显著降低LDL-C水平
阿托伐他汀组和安慰剂组患者基线LDL-C水平相似,分别为(132.7±0.5) mg/dl和(133.7±0.5) mg/dl。治疗1个月后,阿托伐他汀组LDL-C降至(61.3±0.4)mg/dl,降低53%(P<0.001),而安慰剂组无显著改变[(133.5±0.5) mg/d,P=0.65]。
随访期间,阿托伐他汀组LDL-C平均水平显著低于安慰剂组[(72.9±0.5) mg/dl对(128.5±0.5) mg/dl,P<0.001],高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)显著高于安慰剂组[(52.1±0.3) mg/dl对(51.0±0.3) mg/dl,P=0.006],总胆固醇显著低于安慰剂组[(147.2±0.6) mg/dl对(208.4±0.6) mg/dl,P<0.001],甘油三酯也显著低于安慰剂组[(111.5.0±1.3) mg/dl对(145.0±1.3) mg/dl,P<0.001](图1)。
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阿托伐他汀显著降低非致死性和致死性卒中发生危险
随访期间,阿托伐他汀组有265例(11.2%)患者发生主要终点事件(任何非致死性和致死性卒中),其中致死性卒中24例(1.0%),非致死性卒中274例(10.4%)。安慰剂组有311例(13.1%)患者发生主要终点事件,其中致死性卒中41例(1.7%),非致死性卒中280例(11.8%)。
在对基线情况进行校正后,阿托伐他汀组的主要终点事件发生危险显著低于安慰剂组[风险比(HR)为0.84,较安慰剂组低16%,P=0.03](图2),致死性卒中危险也显著低于安慰剂组(HR=0.57,P=0.03),非致死性卒中危险与安慰剂组相似(HR=0.73,P=0.11)。
事后分析结果也证实阿托伐他汀可显著降低卒中发生危险,阿托伐他汀组缺血性卒中HR为0.78(P=0.01),未分类卒中HR为0.55。虽然阿托伐他汀组出血性卒中HR较高(1.66,P=0.02)。但阿托伐他汀组卒中总危险显著降低(图3)。
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阿托伐他汀组卒中或TIA危险较安慰剂组降低23%(HR=0.77,P<0.001),TIA危险降低26%(HR=0.74,P=0.004)。
阿托伐他汀显著降低心血管事件发生危险
阿托伐他汀组主要冠脉事件(心源性死亡、非致死性心梗和心脏停跳后复苏)发生率为3.4%,显著低于安慰剂组(5.1%),发生危险降低35%(HR=0.65,P<0.001)(图4)。
此外,阿托伐他汀组在以下几项指标上也均显著好于安慰剂组:主要心血管事件发生率为14.1%对17.2%(HR=0.80,P=0.002),急性冠脉事件发生率为4.3%对6.4%(HR=0.65,P=0.001),所有冠脉事件发生率为5.2%对8.6%(HR=0.58,P<0.001),血运重建率为4.0%对6.9%(HR=0.55,P<0.001),所有心血管事件发生率为22.4%对29.0%(HR=0.74,P<0.001)。
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阿托伐他汀组和安慰剂组在总死亡率上无显著差异(9.1%对8.9%,HR=1.00,P=0.98)。
阿托伐他汀组和安慰剂组的严重不良事件发生率无显著差异,阿托伐他汀组中肝酶水平升高者较安慰剂组多。
总结
● 阿托伐他汀80 mg/d显著降低近期发生过卒中或TIA而无冠心病患者的再发卒中危险(降低16%);
● 阿托伐他汀80 mg/d可同时降低主要冠脉事件(降低35%)、冠心病事件(降低42%)和血运重建危险(降低45%);
● 虽然阿托伐他汀组出血性卒中稍微增多,但阿托伐他汀治疗使患者总体明显获益;
● 患者对阿托伐他汀80 mg/d耐受性良好,肝脏和肌肉不良事件发生率低。
根据SPARCL研究结果推算:46例患者接受阿托伐他汀治疗5年,可预防1例次卒中事件;29例患者治疗5年,可预防1例次主要心血管事件;32例患者治疗5年,可预防1例次血运重建事件。
SPARCL研究提示,临床医师在考虑对血脂紊乱患者进行他汀药物降脂治疗时,应将缺血性卒中视为“冠心病的等危症”。, 百拇医药