抗生素耐药问题牵动全球神经——第16届欧洲临床微生物学和传染病会议热点追踪
抗生素耐药性细菌病原体的明显增加是现代医学科学面临的重大问题。不久前，第16届欧洲临床微生物学和传染病会议(ECCMID)在法国尼斯市举行。会议中，来自88个国家的7300余名专家，集中讨论了细菌耐药的机制、现有抗生素应用的优化和将细菌的抗生素耐药降到最低甚至逆转的策略。本专题就这次会议讨论的热点问题，作部分介绍。
■以“搜索与消灭”策略应对MRSA感染
耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)在20世纪70年代后期出现，由其引起的感染在接受透析的患者、癌症患者以及长期应用抗生素的患者中已经日益普遍。由MRSA引起的医院感染由于受到治疗选择的限制而尤其危险。
本次会议发表的由欧洲抗菌药物耐药监督系统(EARSS)提供的数据表明，MRSA的发生正在令人担忧地持续增加，即使在原先将这种病原体成功地维持在低水平的国家也是如此：EARSS分析了欧洲1999年~2004年的MRSA发生趋势，结果表明，在过去几年中，中欧和北欧国家分离到的MRSA在逐渐上升。这一结果得到了以前低MRSA发生率的两个国家——挪威和丹麦的分析数据支持。
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在挪威的东南部人们发现，MRSA分离率在医疗机构和初级卫生机构中不断上升：含有金葡菌染色体mec(SCCmec)IV型的MRSA分离率，从2001年的低于50%，上升到2005年的90%以上；在具有SCCmecIV型的MRSA中，存在杀白细胞毒素(PVL)基因位。
25年来，丹麦一直是MRSA分离率较低的国家。但是，在最近3年中，该国被观察到的MRSA感染增多，尤其是社区获得性(CA)MRSA感染明显增多。
为了确定CA-MRSA感染的可能危险因素，丹麦进行了一项全国性病例对照研究。研究人员在本次会议上介绍了该研究获得的数据。该研究共纳入经实验室确定的99例CA-MRSA患者和330例MRSA患者。在CA-MRSA和MRSA患者中，皮肤和软组织感染(SSTI)为主要表现：前者的发生率为68%，后者的发生率为60%。有相当一部分CA-MRSA患者和MRSA患者有基础皮肤疾病。
一些研究提示，在疗养院居住的人员中间，MRSA携带者日益增加。2005年，比利时的研究人员对从该国60个疗养院获得的MRSA随机分层样本，进行了全面调查。结果显示：在所有被调查者中，50.7%的人为金葡菌携带者；19%的人是MRSA携带者；私有疗养院的MRSA携带者要比公共疗养院更常见；在采取感染控制措施的疗养院中，MRSA流行情况低于没有采取这种措施的疗养院。
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研究人员指出，积极监督、接触预防和局部治疗相结合的“搜索与消灭”策略，能明显降低MRSA的获得率，即使是在MRSA克隆、感染率非常高的重症监护病房(ICU)中也是如此。“搜索与消灭”策略需要快速、高通量的MRSA筛选化验，以降低不必要的隔离患者的费用。开发敏感的分子扩增技术，例如IDI-MRSA实时聚合酶链反应(PCR)检测，能够快速发现临床标本中只有几个拷贝的细菌DNA。
■社区获得性病原体耐药新发现
本次会议的另一个引人关注的讨论热点是社区获得性病原体耐药问题。与会者认真交流了国际上开展的社区获得性病原体耐药研究的最新成果。
◆呼吸道病原体耐药
呼吸道感染是最常见的疾病。肺炎链球菌是重要的呼吸道病原体，而用于治疗呼吸道感染的常用抗生素(例如大环内酯类和青霉素类药物)有很高的耐药率。荷兰的抗生素应用较少，但一项针对荷兰全国34个实验室收集的血液与痰液分离物的研究显示，荷兰肺炎双球菌的大环内酯类药物耐药率日益上升。在其大环内酯类耐药的肺炎球菌中，43%携有ermB基因，30%携有mefA基因，5%携有mefE基因，5%存在23S突变；没有发现菌株有ermTR或L22突变。
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欧洲发现，在肺炎链球菌和化脓性链球菌中已出现喹诺酮类药物耐药。
化脓性链球菌中，由于II型拓扑异构酶突变而使喹诺酮类药物耐药上升。这些突变可自然发生，或者通过水平的基因转移而获得。肺炎球菌已经通过种间重组而获得喹诺酮类药物耐药，但这种情况在化脓性链球菌中则没有发生。
在法国，肺炎链球菌的大环内酯耐药伴随有青霉素耐药的平行下降，这是开展减少抗生素处方运动以及针对最常见大环内酯耐药血清型肺炎球菌的免疫治疗产生的结果。
◆胃肠道病原体耐药
2000年~2004年间，匈牙利的研究人员对产ESBL的沙门氏菌分离株进行了研究。他们发现，产ESBL的沙门氏菌通常与质粒介导的CTX-M型ESBL、blaCTX-M-5和blaCTX-M-15有关；所有的CTX-M阳性菌株都属于相同的基因簇。此外，有研究者在分析了1999年~2005年分离的大肠杆菌和克雷白氏肺炎菌中CTX-M-14及SHV-12酶的流行病学特征和遗传学差异性后发现，blaCTX-M-14主要与大肠杆菌有关(96%)，而blaSHV-12与大肠杆菌(68%)和克雷白氏肺炎菌(31%)有关；这些菌株主要在社区中被发现。
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■抗生素耐药新动向
广谱β内酰胺酶(ESBL)是可以分解许多常用抗生素的酶，使抗生素在对抗细菌引起的感染时失效。本次会议中有报告指出，欧洲出现了在自转移移动的基因要素上携带其它抗生素耐药基因的新ESBL。因此报告者强调，需要监督系统来防止其进一步扩散。
2003年，匈牙利发现了产生CTX-M-15的克雷白氏肺炎菌克隆。2004年1月~2005年10月，匈牙利国家ESBL仲裁实验室对这种分离株进行了连续筛选，结果发现，自2005年开始，ESBL阳性的克雷白氏肺炎菌临床分离株主要产生CTX-M-15。
碳青霉烯类(Carbapenems)药物是ESBL肠杆菌科引起严重感染的首选治疗药物，碳青霉烯类药物耐药的发生目前很少得到证鳌1敬位嵋楸ǖ懒朔掷胱?例患者的6株碳青霉烯类耐药克雷白氏肺炎菌。凝胶电泳(PFGE)分析结果表明，这6株细菌属于相同的菌株，所有的分离株都有1CTX-M ESBL基因；与其易受影响的“亲本”相比，耐药分离株都失去了一种重要的外膜蛋白质(OMP)。
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本次会议还报告了在希腊一所三级大学医院重症监护病房(ICU)中克隆的克雷白氏肺炎菌中blaVIM-1 MBL基因的扩散——所有分离菌株都显示出对亚胺培南(imipenem)的敏感性降低，并在所有菌株中发现I类整合子与VIM型MBL基因相关。研究人员还在一个克雷白氏肺炎菌分离株中发现一种较新的、含有blaVIM-1和阿米卡星耐药基因aac(6′)-Ilc的整合子。
可利迈仙(Colimycin，colistin)属于多黏菌素的衍生物，在试管中能活性拮抗泛耐药的绿脓杆菌，包括那些产金属茁内酰胺酶(MBL)的菌株。本次会议介绍了在希腊一所三级医院的ICU中发现的可利迈仙和碳青霉烯类耐药绿脓杆菌：在2005年9月~10月间的两周时间内，从4例患者身上获得6个多重耐药(MDR)绿脓杆菌分离株，并在所有菌株中发现blaVIM-1基因。重要的是，这一报告还表明，可利迈仙耐药与这种药物在ICU患者中的使用增加有关系。
本次大会报告的喹诺酮耐药新机制，涉及Qnr蛋白质对DNA促旋酶的保护。
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法国进行的一项研究表明，携有qnr的阴沟肠杆菌临床菌株，也携有拓扑异构酶突变，这可以解释它们高水平的喹诺酮耐药现象——除了缺乏拓扑异构酶突变的阴沟肠杆菌株以外，没有一种喹诺酮试验能够轻易地发现存在qnr；在这些菌株中，低水平的喹诺酮耐药可能表明存在编码Qnr和拓扑异构酶的基因。
另一项在法国开展的研究进一步证明，Qnr因素正在欧洲显现。其中，QnrS因素可能比QnrA因素更普遍。该研究在法国一家医院获得的185个对萘啶酸耐药但E-SBL阴性的菌株中，鉴定出1株QnrA阳性克雷白氏肺炎菌分离株、1株QnrS阳性黏质沙雷菌分离株和4株QnrS阳性阴沟肠杆菌分离株；在同一家医院获得的ESBL阳性分离株中，鉴定出1株QnrA阳性产气肠杆菌分离株、3株QnrS阳性分离株(被确定为1株CTX-M-1阳性大肠杆菌、1株TEM-52阳性阴沟肠杆菌和1株SHV-12阳性)。
阴沟肠杆菌中QnrS因素的出现，也在西班牙北部的一家医院中得到确定：该院在118个分离株中发现了22个(18.6%)阴沟肠杆菌QnrS阳性。
(余志平 编译), http://www.100md.com
■以“搜索与消灭”策略应对MRSA感染
耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)在20世纪70年代后期出现，由其引起的感染在接受透析的患者、癌症患者以及长期应用抗生素的患者中已经日益普遍。由MRSA引起的医院感染由于受到治疗选择的限制而尤其危险。
本次会议发表的由欧洲抗菌药物耐药监督系统(EARSS)提供的数据表明，MRSA的发生正在令人担忧地持续增加，即使在原先将这种病原体成功地维持在低水平的国家也是如此：EARSS分析了欧洲1999年~2004年的MRSA发生趋势，结果表明，在过去几年中，中欧和北欧国家分离到的MRSA在逐渐上升。这一结果得到了以前低MRSA发生率的两个国家——挪威和丹麦的分析数据支持。
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在挪威的东南部人们发现，MRSA分离率在医疗机构和初级卫生机构中不断上升：含有金葡菌染色体mec(SCCmec)IV型的MRSA分离率，从2001年的低于50%，上升到2005年的90%以上；在具有SCCmecIV型的MRSA中，存在杀白细胞毒素(PVL)基因位。
25年来，丹麦一直是MRSA分离率较低的国家。但是，在最近3年中，该国被观察到的MRSA感染增多，尤其是社区获得性(CA)MRSA感染明显增多。
为了确定CA-MRSA感染的可能危险因素，丹麦进行了一项全国性病例对照研究。研究人员在本次会议上介绍了该研究获得的数据。该研究共纳入经实验室确定的99例CA-MRSA患者和330例MRSA患者。在CA-MRSA和MRSA患者中，皮肤和软组织感染(SSTI)为主要表现：前者的发生率为68%，后者的发生率为60%。有相当一部分CA-MRSA患者和MRSA患者有基础皮肤疾病。
一些研究提示，在疗养院居住的人员中间，MRSA携带者日益增加。2005年，比利时的研究人员对从该国60个疗养院获得的MRSA随机分层样本，进行了全面调查。结果显示：在所有被调查者中，50.7%的人为金葡菌携带者；19%的人是MRSA携带者；私有疗养院的MRSA携带者要比公共疗养院更常见；在采取感染控制措施的疗养院中，MRSA流行情况低于没有采取这种措施的疗养院。
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研究人员指出，积极监督、接触预防和局部治疗相结合的“搜索与消灭”策略，能明显降低MRSA的获得率，即使是在MRSA克隆、感染率非常高的重症监护病房(ICU)中也是如此。“搜索与消灭”策略需要快速、高通量的MRSA筛选化验，以降低不必要的隔离患者的费用。开发敏感的分子扩增技术，例如IDI-MRSA实时聚合酶链反应(PCR)检测，能够快速发现临床标本中只有几个拷贝的细菌DNA。
■社区获得性病原体耐药新发现
本次会议的另一个引人关注的讨论热点是社区获得性病原体耐药问题。与会者认真交流了国际上开展的社区获得性病原体耐药研究的最新成果。
◆呼吸道病原体耐药
呼吸道感染是最常见的疾病。肺炎链球菌是重要的呼吸道病原体，而用于治疗呼吸道感染的常用抗生素(例如大环内酯类和青霉素类药物)有很高的耐药率。荷兰的抗生素应用较少，但一项针对荷兰全国34个实验室收集的血液与痰液分离物的研究显示，荷兰肺炎双球菌的大环内酯类药物耐药率日益上升。在其大环内酯类耐药的肺炎球菌中，43%携有ermB基因，30%携有mefA基因，5%携有mefE基因，5%存在23S突变；没有发现菌株有ermTR或L22突变。
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欧洲发现，在肺炎链球菌和化脓性链球菌中已出现喹诺酮类药物耐药。
化脓性链球菌中，由于II型拓扑异构酶突变而使喹诺酮类药物耐药上升。这些突变可自然发生，或者通过水平的基因转移而获得。肺炎球菌已经通过种间重组而获得喹诺酮类药物耐药，但这种情况在化脓性链球菌中则没有发生。
在法国，肺炎链球菌的大环内酯耐药伴随有青霉素耐药的平行下降，这是开展减少抗生素处方运动以及针对最常见大环内酯耐药血清型肺炎球菌的免疫治疗产生的结果。
◆胃肠道病原体耐药
2000年~2004年间，匈牙利的研究人员对产ESBL的沙门氏菌分离株进行了研究。他们发现，产ESBL的沙门氏菌通常与质粒介导的CTX-M型ESBL、blaCTX-M-5和blaCTX-M-15有关；所有的CTX-M阳性菌株都属于相同的基因簇。此外，有研究者在分析了1999年~2005年分离的大肠杆菌和克雷白氏肺炎菌中CTX-M-14及SHV-12酶的流行病学特征和遗传学差异性后发现，blaCTX-M-14主要与大肠杆菌有关(96%)，而blaSHV-12与大肠杆菌(68%)和克雷白氏肺炎菌(31%)有关；这些菌株主要在社区中被发现。
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■抗生素耐药新动向
广谱β内酰胺酶(ESBL)是可以分解许多常用抗生素的酶，使抗生素在对抗细菌引起的感染时失效。本次会议中有报告指出，欧洲出现了在自转移移动的基因要素上携带其它抗生素耐药基因的新ESBL。因此报告者强调，需要监督系统来防止其进一步扩散。
2003年，匈牙利发现了产生CTX-M-15的克雷白氏肺炎菌克隆。2004年1月~2005年10月，匈牙利国家ESBL仲裁实验室对这种分离株进行了连续筛选，结果发现，自2005年开始，ESBL阳性的克雷白氏肺炎菌临床分离株主要产生CTX-M-15。
碳青霉烯类(Carbapenems)药物是ESBL肠杆菌科引起严重感染的首选治疗药物，碳青霉烯类药物耐药的发生目前很少得到证鳌1敬位嵋楸ǖ懒朔掷胱?例患者的6株碳青霉烯类耐药克雷白氏肺炎菌。凝胶电泳(PFGE)分析结果表明，这6株细菌属于相同的菌株，所有的分离株都有1CTX-M ESBL基因；与其易受影响的“亲本”相比，耐药分离株都失去了一种重要的外膜蛋白质(OMP)。
, 百拇医药
本次会议还报告了在希腊一所三级大学医院重症监护病房(ICU)中克隆的克雷白氏肺炎菌中blaVIM-1 MBL基因的扩散——所有分离菌株都显示出对亚胺培南(imipenem)的敏感性降低，并在所有菌株中发现I类整合子与VIM型MBL基因相关。研究人员还在一个克雷白氏肺炎菌分离株中发现一种较新的、含有blaVIM-1和阿米卡星耐药基因aac(6′)-Ilc的整合子。
可利迈仙(Colimycin，colistin)属于多黏菌素的衍生物，在试管中能活性拮抗泛耐药的绿脓杆菌，包括那些产金属茁内酰胺酶(MBL)的菌株。本次会议介绍了在希腊一所三级医院的ICU中发现的可利迈仙和碳青霉烯类耐药绿脓杆菌：在2005年9月~10月间的两周时间内，从4例患者身上获得6个多重耐药(MDR)绿脓杆菌分离株，并在所有菌株中发现blaVIM-1基因。重要的是，这一报告还表明，可利迈仙耐药与这种药物在ICU患者中的使用增加有关系。
本次大会报告的喹诺酮耐药新机制，涉及Qnr蛋白质对DNA促旋酶的保护。
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法国进行的一项研究表明，携有qnr的阴沟肠杆菌临床菌株，也携有拓扑异构酶突变，这可以解释它们高水平的喹诺酮耐药现象——除了缺乏拓扑异构酶突变的阴沟肠杆菌株以外，没有一种喹诺酮试验能够轻易地发现存在qnr；在这些菌株中，低水平的喹诺酮耐药可能表明存在编码Qnr和拓扑异构酶的基因。
另一项在法国开展的研究进一步证明，Qnr因素正在欧洲显现。其中，QnrS因素可能比QnrA因素更普遍。该研究在法国一家医院获得的185个对萘啶酸耐药但E-SBL阴性的菌株中，鉴定出1株QnrA阳性克雷白氏肺炎菌分离株、1株QnrS阳性黏质沙雷菌分离株和4株QnrS阳性阴沟肠杆菌分离株；在同一家医院获得的ESBL阳性分离株中，鉴定出1株QnrA阳性产气肠杆菌分离株、3株QnrS阳性分离株(被确定为1株CTX-M-1阳性大肠杆菌、1株TEM-52阳性阴沟肠杆菌和1株SHV-12阳性)。
阴沟肠杆菌中QnrS因素的出现，也在西班牙北部的一家医院中得到确定：该院在118个分离株中发现了22个(18.6%)阴沟肠杆菌QnrS阳性。
(余志平 编译), http://www.100md.com