慢性肾病患者的营养支持治疗
限制蛋白质摄入是慢性肾病(CKD)特别是慢性肾功能衰竭治疗的一个重要环节。多数早、中期CKD患者都能通过饮食治疗控制病情并维持身体营养所需。但疾病一旦进入后期,无论透析与否,患者都可能存在不同程度的蛋白质能量营养不良(PEM)。其中30%为轻到中度营养不良,6%~8%可达重度。在美国,有将近40%维持性血液透析(MHD)患者存在不同程度的营养不良,其中10%为重度营养不良。在我国,CKD也正影响越来越多人的生活,因此,正确认识CKD相关营养不良、合理给予营养支持,是临床医师需要面对的问题。
慢性肾病患者面临营养不良危险
肾病专家指出,透析患者每天热量摄入一般应达到30~35 kcal/kg,蛋白摄入量为1.2~1.3 g/kg。然而,实际情况并不令人满意。一项对1000例MHD患者饮食状况的调查发现,其每日平均热量摄入仅为28 kcal/kg,60%的患者每天蛋白摄入少于1.0 g/kg,38%的患者对自身饮食状况“不甚满意”。
, 百拇医药
患者的人体学指标明显下降、体重低于理想体重的80%、血浆白蛋白<4.0 g/dl、前白蛋白<29 mg/dl、转铁蛋白<200 mg/dl、胆固醇<150 mg/dl、血胰岛素样生长因子1(IGF-1)<300 μg/L,往往提示存在营养不良。这将严重影响CKD尤其是透析患者疾病的进程和生存时间。有学者对1.2万例MHD患者的回顾性分析显示,当血浆白蛋白低于4.0 g/dl时,死亡率明显上升。其他研究也证实,营养不良影响肾功能衰竭患者的预后。
CKD相关营养不良首先与厌食引起的营养物质摄入不足有关,如同时合并感染、心力衰竭和接受激素治疗,患者的食物摄入常受影响。其次,内分泌异常也是影响CKD患者营养状况的重要因素。尿毒症患者常存在对合成类激素——胰岛素、生长激素(GH)、IGF-1的抵抗,影响蛋白质的合成。有5%~25%肾功能衰竭患者存在不同程度的甲状旁腺功能亢进,这不但减少进食,而且促进氨基酸从肌肉中释放。另外,肾功能衰竭所致慢性酸中毒也可以通过抑制GH和IGF-1,进一步促进蛋白分解,减少蛋白合成。最后,透析治疗时营养物质的丢失也会加重营养不良程度。据统计,每次透析可以造成5~8 g氨基酸丧失,而且透析液使用次数越多氨基酸丢失越明显。
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慢性肾病患者的营养支持方案
营养不良一经发现,应尽可能通过增加进食予以解决,必要时可以采用管饲的方法。然而多数患者对上述干预措施往往不敏感,这就需要通过静脉补充营养物质。由于CKD患者常存在不同程度的代谢异常,选择恰当的营养制剂尤其是脂肪乳剂和氨基酸就相当重要。肾功能不全时,长链脂肪乳剂(LCT)的清除率明显降低,而中、长链脂肪乳剂(MCT/LCT)的清除率基本不受影响,故倾向于选择高浓度(20%~30%)的MCT/LCT乳剂作为低容量、高热量的有效能源,所提供的能量占总热量的30%左右,输入时间一般应持续12~14小时以上。新近研制出的MCT/LCT,例如含橄榄油、鱼油的脂肪乳剂及最新的SMOF脂肪乳剂(含大豆油、中链甘油三酯、橄榄油和鱼油的新型脂肪乳剂),虽各具优势,但这些乳剂是否更适合CKD患者使用,仍缺乏大样本研究。
慢性肾衰时体内氨基酸代谢失调,血浆必需氨基酸(EAA)浓度下降,非必需氨基酸(NEAA)浓度正常或升高。如输入普通氨基酸制剂难以满足机体对EAA的需求,又会使血浆NEAA浓度进一步升高,导致氮代谢产物增加。肾病患者专用的氨基酸制剂,由8种EAA和组氨酸特殊配比而成,一方面保证EAA的需要,另一方面减少氮代谢产物,减轻肾脏负担。在增加蛋白质合成的同时,又可促使血磷浓度下降,血钙浓度升高,有效纠正慢性肾衰带来的钙、磷代谢紊乱。氨基酸制剂输入量也不宜过多(一般不超过40 g/d),以免引起血浆氨基酸、血氨浓度异常升高和代谢性酸中毒甚至昏迷。
, http://www.100md.com
除此以外,CKD患者对于其他一些营养物质的补充也有一定的要求,如慢性肾衰患者常有血磷增高、血钙下降,因此应限制磷而增加钙的输入;透析与否和蛋白尿轻重程度的不同常决定微量元素的输入量;针对慢性肾衰患者常有的维生素缺乏,应给予一定量的水溶性维生素,而脂溶性维生素补充应慎重,以防体内蓄积产生毒副作用。
CKD患者开始实施肠外营养时,总量仅占全量的1/3或更少。应注意监测脂肪廓清能力和尿素氮,必要时可结合血液透析。待机体逐渐适应后,逐步增加剂量至全量的1/2~1/3,一般使用1周后需“休息”一段时间。近年来,许多专家推荐使用透析中肠外营养(IDPN),即血透过程中从患者血液回路中输入各种营养物质。IDPN配方虽无统一标准,但一般包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等。有学者认为,如能每周行3次IDPN,可基本保证机体对热量和蛋白质的需要,有效降低营养不良的发生。
虽然许多研究提示,CKD患者接受肠外营养(包括IDPN)可以加速机体蛋白合成、减少蛋白分解、扭转负氮平衡,并可能降低病死率,如配合外源性rhGH、IGF-1等更能显示出其在改善机体营养状况方面的优越性,但目前绝大多数研究未采用严格的随机、对照、双盲的试验方法。因此,今后我们需要更多高级别的循证医学证据来指导临床实践。, http://www.100md.com
慢性肾病患者面临营养不良危险
肾病专家指出,透析患者每天热量摄入一般应达到30~35 kcal/kg,蛋白摄入量为1.2~1.3 g/kg。然而,实际情况并不令人满意。一项对1000例MHD患者饮食状况的调查发现,其每日平均热量摄入仅为28 kcal/kg,60%的患者每天蛋白摄入少于1.0 g/kg,38%的患者对自身饮食状况“不甚满意”。
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患者的人体学指标明显下降、体重低于理想体重的80%、血浆白蛋白<4.0 g/dl、前白蛋白<29 mg/dl、转铁蛋白<200 mg/dl、胆固醇<150 mg/dl、血胰岛素样生长因子1(IGF-1)<300 μg/L,往往提示存在营养不良。这将严重影响CKD尤其是透析患者疾病的进程和生存时间。有学者对1.2万例MHD患者的回顾性分析显示,当血浆白蛋白低于4.0 g/dl时,死亡率明显上升。其他研究也证实,营养不良影响肾功能衰竭患者的预后。
CKD相关营养不良首先与厌食引起的营养物质摄入不足有关,如同时合并感染、心力衰竭和接受激素治疗,患者的食物摄入常受影响。其次,内分泌异常也是影响CKD患者营养状况的重要因素。尿毒症患者常存在对合成类激素——胰岛素、生长激素(GH)、IGF-1的抵抗,影响蛋白质的合成。有5%~25%肾功能衰竭患者存在不同程度的甲状旁腺功能亢进,这不但减少进食,而且促进氨基酸从肌肉中释放。另外,肾功能衰竭所致慢性酸中毒也可以通过抑制GH和IGF-1,进一步促进蛋白分解,减少蛋白合成。最后,透析治疗时营养物质的丢失也会加重营养不良程度。据统计,每次透析可以造成5~8 g氨基酸丧失,而且透析液使用次数越多氨基酸丢失越明显。
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慢性肾病患者的营养支持方案
营养不良一经发现,应尽可能通过增加进食予以解决,必要时可以采用管饲的方法。然而多数患者对上述干预措施往往不敏感,这就需要通过静脉补充营养物质。由于CKD患者常存在不同程度的代谢异常,选择恰当的营养制剂尤其是脂肪乳剂和氨基酸就相当重要。肾功能不全时,长链脂肪乳剂(LCT)的清除率明显降低,而中、长链脂肪乳剂(MCT/LCT)的清除率基本不受影响,故倾向于选择高浓度(20%~30%)的MCT/LCT乳剂作为低容量、高热量的有效能源,所提供的能量占总热量的30%左右,输入时间一般应持续12~14小时以上。新近研制出的MCT/LCT,例如含橄榄油、鱼油的脂肪乳剂及最新的SMOF脂肪乳剂(含大豆油、中链甘油三酯、橄榄油和鱼油的新型脂肪乳剂),虽各具优势,但这些乳剂是否更适合CKD患者使用,仍缺乏大样本研究。
慢性肾衰时体内氨基酸代谢失调,血浆必需氨基酸(EAA)浓度下降,非必需氨基酸(NEAA)浓度正常或升高。如输入普通氨基酸制剂难以满足机体对EAA的需求,又会使血浆NEAA浓度进一步升高,导致氮代谢产物增加。肾病患者专用的氨基酸制剂,由8种EAA和组氨酸特殊配比而成,一方面保证EAA的需要,另一方面减少氮代谢产物,减轻肾脏负担。在增加蛋白质合成的同时,又可促使血磷浓度下降,血钙浓度升高,有效纠正慢性肾衰带来的钙、磷代谢紊乱。氨基酸制剂输入量也不宜过多(一般不超过40 g/d),以免引起血浆氨基酸、血氨浓度异常升高和代谢性酸中毒甚至昏迷。
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除此以外,CKD患者对于其他一些营养物质的补充也有一定的要求,如慢性肾衰患者常有血磷增高、血钙下降,因此应限制磷而增加钙的输入;透析与否和蛋白尿轻重程度的不同常决定微量元素的输入量;针对慢性肾衰患者常有的维生素缺乏,应给予一定量的水溶性维生素,而脂溶性维生素补充应慎重,以防体内蓄积产生毒副作用。
CKD患者开始实施肠外营养时,总量仅占全量的1/3或更少。应注意监测脂肪廓清能力和尿素氮,必要时可结合血液透析。待机体逐渐适应后,逐步增加剂量至全量的1/2~1/3,一般使用1周后需“休息”一段时间。近年来,许多专家推荐使用透析中肠外营养(IDPN),即血透过程中从患者血液回路中输入各种营养物质。IDPN配方虽无统一标准,但一般包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂等。有学者认为,如能每周行3次IDPN,可基本保证机体对热量和蛋白质的需要,有效降低营养不良的发生。
虽然许多研究提示,CKD患者接受肠外营养(包括IDPN)可以加速机体蛋白合成、减少蛋白分解、扭转负氮平衡,并可能降低病死率,如配合外源性rhGH、IGF-1等更能显示出其在改善机体营养状况方面的优越性,但目前绝大多数研究未采用严格的随机、对照、双盲的试验方法。因此,今后我们需要更多高级别的循证医学证据来指导临床实践。, http://www.100md.com