孙永华：严重烧伤早期脏器损伤的防护
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2006年9月7日
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孙永华：主席、盛老、各位同道下午好!今天非常高兴在这里和大家一起讨论关于脓毒症和烧伤的问题。今天的主持人常致德教授和盛志勇教授都是烧伤领域中的带动者，他们使我国烧伤水平达到了国际水平，美国在72年前后美国总统尼克松对中国对于世界的贡献给予肯定，除了四大发明之后，对现代的贡献就提到了中国外科的两项成就，美国是资本主义国家的代表，各方面都很发达，他们都承认了我国在这方面的贡献。今天和他们二位在一起演讲，他们也参加过抗美援朝为我国的医学事业做了巨大的贡献，今天在这里和大家见面的确使我们受益匪浅，下面用一点时间和大家讨论以烧伤为例，“严重烧伤后早期脏器损伤的防护与方法”，这是与烧伤为例来讲，各种危重一些的损伤也好都是需要保护的，保护的好对病人的治疗就能够成功，下面以烧伤为例来谈。
烧伤是常见的一种损伤之一，交通事故也好，森林草原火灾也好，矿站发生的爆炸、煤矿爆炸以及化工、电力等等全可能发生烧伤，我国烧伤事件的增多就和58年的事件有着密切的关系。在战争年代也有一定的因素可以引起烧伤，逐年在增加，生活上就很多了。
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烧伤又和灾害医学相联系，包括地震、火山，特别是近几年来发生的突发事件，我想应该有一个预防的观点，这会使我们提高治疗水平，也是我们医务工作者的责任。
这几张图片是火山爆发、原子弹爆炸，这是交通事故，全带来了大量的烧伤，特别是重大的突发事件带来的危害更多，主要的特点是群伤多，复合伤多，病因比较复杂，这种损伤在第一时间现场死亡率很高，集体的代偿能力有限，所以在院前急救黄金时间30分钟内非常重要，最短时间内获得最确切的救治是我们延伸到前方的工作，到院内正确处理才会使救护部门提高水平，应该在医院建立绿色通道，医生要有全局的观点，措施及时准确。
20世纪70年代建立了全国性资料网，在美国全年烧伤有360万，死亡6500人，死亡率在每10万人口中有3.5万人死亡。到了上个世纪99年将近30年代发生的巨大变化，他们的工作做好了，因此烧伤和死亡就减少了，所以这个工作是非常重要的，包括了人民财产、包括了国家财产。
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在印度就不一样了，在第三世界发病率比较高，我们试着做没有做好，因为我们国家有特殊情况，我们看到印度这样的国家发生率很高的，和美国比差距很大。
我国的情况有几个统计，89-93年火灾伤员21228人，死亡人数10428人，经济损失10亿，到了2001年1-4月发生这么多火灾，死了那么多人，经济损失10.1亿，这说明我们还有很多工作需要重视。就几个省来看，山东省在2000年火灾统计，次数最多，经济损失上亿，浙江省省份比较小，人口也比较少，但他比较发达，他们的次数比较多，经济损失也相当大。
北京2005年火灾状况呈上涨趋势，统计有八千余起火灾，平均每天有20多起，2005年7-8月这两个月就一千多起，比2004年同期来讲翻番，而且有多起突发事件、成批烧伤，反应了部门的差距，医生要做这方面的宣传工作，帮助政府来减轻灾害。
2001年世界卫生组织发布了1998年全球与火灾有关的死亡情况的资料，我国也有参加，从这个资料来看总的烧伤人口是282000人，最多地方在东南亚，最多的国家是发展中国家，因为在经济各方面相对落后，在这方面也很落后，需要改进。
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2001年9月11日，纽约世贸中心、华盛顿五角大楼遭飞机撞击，共造成3000人死亡，损失是巨大的，这是当时的情况，被撞了以后焰火冲天，从此以后就接二连三出现事故，莫斯科也有，联合国驻伊拉克使馆，伊拉克两坐清真寺发生爆炸，造成271人死亡，500多人受伤。
到了2006年大家看在4月份在埃及出现的三起连环爆炸，上百人死亡；5月份接着是伊拉克，恐怖分子二号人物全部他的下一个目标就是全世界。我们应该做好准备，911事件以来，到埃及连环爆炸是全球恐怖活动的缩影，美国统计2004年全球恐怖事件3200起，2005年数字突破了10000，多么严重啊。任何一次大的爆炸事故或战争20%的伤员合并烧伤。所以我们医护人员一定要担负起这个责任来。
美国吸取了教训，做了很多事情做预防，英国最近也发生了重大事件，中国也发出警告不要去英国旅游，也不要经过英国倒航班去美国，特别是后来又重新公开911的图片，这提示我们一定要警惕这些事件。
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前面主要是讲我们的责任有多么重大和我们要做好什么准备，下面讲一些严重烧伤以后造成的症状，各种创伤包括烧伤，到了一定的程度之后不仅仅是损伤，会带来全身性的损害，包括各个器官的整体变化。这个患者损伤了，不光是体表的损伤，而是全身问题。这些严重的损伤不仅仅是皮肤器官的损伤，也是全身各系统多脏器病理改变，如不及时采取措施，可能进一步发生多器官，多脏器功能衰竭。严重的烧伤患者主要死亡原因，颅骨正和衰竭，这些都是缺血、缺氧，再灌注损伤，内毒素，时空性炎症等因素在脏器损伤的发病中起主要作用。
开展脏器损伤研究的意义，烧伤造成休克，如果不及时治疗会造成死亡，烧伤休克研制治疗，缺氧+再灌注，器官代谢紊乱，器官功能衰竭，细胞内钙增加，氧化应激，蛋白美异常活化，器官功能紊乱。全身炎性反应和脓毒症-细胞损伤。也由钙浓度增加，氧化应激，蛋白酶异常活化等因素所致。
这是盛老著的，名字叫《多器官功能障碍综合征》。烧伤后脏器功能衰竭类型，后脏器功能衰竭的两类类型。早发：早发型多见于休克期或休克期后不久发生，甚至于休克期内，一般发生于伤后3-5天，其原因主要是创(烧)伤过于严重和复苏不当所至缺血-再灌流损伤。
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迟发：迟发型则多于伤后1-2周发生，此类创伤的严重度尚不足以立即导致脏器损害，可以渡过休克期，但早期仍遗留有缺氧性损害，随着感染入侵，即可发生脏器功能障碍。这也是造成严重烧伤的主要原因，如果早期注意到了，及时防护可能降低死亡率。
早期引起的原因比较多，首先是创伤的严重程度，面积烧的多大，伤度有多深多广，创伤对人的打击力度和被打击者的反应是强或弱，所带来的损伤等等一系列问题。如果能够治疗的好一些，院前的处理要好，后送要好，这样会得到好的复苏，这样功能紊乱的程度比较轻，因此这样的易感性会好一些。
在早期从机制上来讲，刚讲了原因是多方面复杂的，主要是在血管内皮细胞的损伤上，血管内皮不仅仅是血液在里面流交换的半通透性受到屏障，且具有多种生物学功能，释放多种物质参与血管舒缩调节、血液凝聚、验证与免疫反应等，而且许多炎症介质需激活或损伤血管内皮细胞才能起作用。
这张图片反应了血管内皮细胞的变化，同时刚才盛老提到的中心细胞、淋巴细胞的变化也反应了在血管内的损伤影响了恢复。
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引起脏器损伤的机制，前几年热衷于阻断炎症介质的研究，对内毒素、肿瘤坏死因子、白介素、前列腺素等的据抗剂进行了广泛研究，但结果并不乐观。
因为参加炎症反应是促进激素额增加，它的增加就使炎症反应加重，炎症反应不是一个，是多个，而且是网络作用，相互交替，所以进行单一介质的抗体是起不到作用的，所以一定要注意用量、临床把握，从而使此类据抗剂的研究陷入困难。
我们说进行脏器的防护靠一种方法是不行，液体一定要及时采取液体复苏，一定要正确，多了也不好，给的不够也不行，给的不及时也不行，所以要给的及时、给的正确。迅速减轻缺血、缺氧损伤。维持细胞内钙浓度正常，调理炎症免疫信号紊乱，降低氧化应激反应对脏器的损伤，还要调理蛋白酶释放活化，除了这些还要及时处理创面，这样全面综合处理对脏器使我们创造了一个很好的条件有时间处理创建使得患者得到很好的治疗。
创伤后的器官支持，其病情远较单一病因引起的脏器损害复杂得多，及时遏制再给予器官的支持，疗效多不满意。创伤后应尽快开始脏器的支持，积极预防，采取治疗措施。烧伤休克是严重烧伤后最早出现的病，影响病情发展的临床综合征。国内外学者一致认为休克期渡过平稳与否对救治成功有重要影响。不能说过了休克就行，得让他平稳的渡过休克期。
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对于感染一定要注意防治，同时对系统性损伤进行早期的治理，我们从很多病例中发现60%以上的病例由于休克期渡过不平稳就出现这么些问题，对于皮肤器官来讲，我们说它是全身最大的一个器官，它不仅仅起到了防止外界各种原因的损伤、同时是维持内环境稳定的重要屏障。
早期出现的应激反应、血管的变化，不仅仅是是血管，同时脏器细胞膜通透性也受到障碍，其中急性反应蛋白有正调节的、有负调节的，神经内分泌、细胞因子和其他炎性介质，就是SIRS。
与SIRS有关的因子与炎性介质很多，这些全都是因子对炎症反应非常重要，同时它是白细胞、中型粒细胞，释放前炎性细胞因子(TNF，IL- 1)，我们要针对这方面采取措施。
刚才我已经提到SIRS和CARS，一个是代偿性抗炎反应综合征，一个是炎性反应综合征，这两个不平衡就产生了MARS，就是一个不平衡的系统，非特异性炎症反应是亢进的，这样的结果造成了乙肝性增强，容易发生脓毒症。
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烧伤早期的治疗，维持内环境稳定，积极处理创面，对烧伤休克主要在于预防，平稳渡过休克期，以补充容量为中心的综合治疗，炎性因子本身并无直接毒性，而是炎症反应过程中的氧自由基和各种蛋白酶。
特别强调在治疗过程中要注意到时间的及时非常重要，不要错过了黄金时间，错过了病情就加重了，一定要把措施提高上去，这样才能得到好的效果。
国外就把烧伤早期的48小时称作黄金时间，我们特别强调伤后两个小时处理，如果在2小时中处理得好病人不发生休克后期处理比较顺序，如果没有很好的处理治疗效果就差，死亡率就高，大家一定要注意这个。
也就是说减轻低血流量带来的负面影响，防止感染的介入，遏制脓毒症的发生和发展，以快速、及时、充分、复苏为核心，恢复肠道血供，减轻缺氧性损害，保护细胞结构和功能完整，防止过度的炎性因子以及自由基损伤综合措施。
综合防治，一个是输液抗休克，用晶体很重要，有时候不知道打入大量葡萄糖进去了，因此达不到有效的促进血循环导致病情加重。我们用了高氧晶体液和抗感染治疗，预防应激性溃疡的反应保证，改善肠道血量，增加肠蠕动，改善心肌营养，保肝治疗，还原性谷胱甘肽凯西莱等，改善缺血缺氧集体组织供能，保护线立体功能，应用ATP-Mg为C1(AM)光谱蛋白酶抑制剂乌司他丁稳定溶霉体膜，移植过度炎性反应，在全身情况稳定的前提下造汽切痂植皮封闭创面。
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烧伤早期高杨晶体液改善机体缺氧，正常供氧时，两根毛细血管之间的氧弥散距离是30um，在正常状况下弥散是这么多，所以不会缺氧，ZKPa氧分痂压对氧气德国共供给是非常好的。
烧伤后组织水肿，以后两个毛细血管之间的间距就增加了，因此在缺氧情况下中间出现一个缺氧区所以造成缺氧状况越来越大，所以出现了Na功能失调，我们根据这些液体，发现他们含有一定的氧，这些氧进去以后就会形成结合。
静脉输入高氧平衡盐溶液，可直接迅速到达微循环，提高溶解氧浓度，弥散半径大约50um，能迅速弥散到缺氧区，含有一定的活性氧，提高RBC变应力，降低血小板聚集里，改善血流变血，抑制自由基产生，保护内源性SOD活力，调节钙离子，减轻细胞内钙离子超负荷，增加机体对缺氧的耐受力。
早期胃肠道保护，肠道在维持人体正常生理功能和营养中起着重要作用。严重烧伤、创伤、感染等应激反应，均可导致肠黏膜屏障损伤，从而引起细菌和内毒素移位，严重时可发生肠源性感染，甚至发生多器官功能障碍综合征。
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早期胃肠道保护，落赛克有提高胃黏膜血流量和改善胃黏膜血液的作用。谷氨酰不仅是蛋白质、核酸和氨基糖合成的前提和蛋源的提供者，更为重要的是它是胃肠道细胞周期的代谢燃料。
心脏的保护得需要，1.6二磷酸是一个很好的药物。
保护线粒体功能，对于提高氧的供给是非常好的。干燥是一个很重要的脏器，所以柔以造成损害，凯西莱是一种还原型谷光干肽能抑制氧自由基产生，保护肝细胞结构和功能。
这是国内唯一一家生产注射乌司他丁的公司——天普洛安，乌司他丁生化性质，其主体蛋白估价由143氨基酸组成。在病理条件下，它可以帮助炎症组织修复。同时在机体素的打击下，机体炎症失去控制，愈演愈烈，可以出现SIRS因此越来越重。在这个时候补充乌司他丁，可以使内环境得到平衡，从而减轻炎症反应的爆发，保护器官组织。
在疾病状态下白细胞活化以后所产生的乌司他丁有很好的保护作用。它可以使膜结构得到稳定，可以抑制炎症介质的过度释放和改善微循环、改善组织灌注。
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烧伤是其中之一，同时大面积损伤，有效循环量因此出现这些问题。
清除炎性介质还是很重要的，我们通过医药排掉，如果排不掉采用血滤的方法能改善患者的心、肺等脏器。
除了全身的治疗以外我们机体好的状况下进行除体，因为机体是产生病因的根源，如果烧伤面积大于80%我们就称它为功能衰竭。
烧伤创面是坏死组织的危害，皮肤又是保护内脏的重要部位，它同时又是细菌繁殖的基地，如果伤后五天，细菌增加到10的5次方以上，这样就避免不了通过细菌进入带来综合征。对于处理创面我们是这样做的，2度创面要早期很好的保护，让他直接愈合，3度创面应尽早清除坏死组织，能减少炎症介质，中断或减轻失控性炎症反应。创面修复有很多方法，要在良好的内环境进行全身调理，在全身的条例基础上做好局部微环境，利于组织修复，不同深度创面修复特点，浅2度可以做表皮细胞的修复，包括深2度炎性过程清除异物。
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创面的愈合过程分为三期，这三期是交错的过程。
根据好的条件创造局部的炎症过程达到修复，所以就要创造这个微环境，让皮肤很好的修复其他部位。
有很多中西药物有很多覆盖物，理想的覆盖适宜组织生长的微环境，要求黏附性好、透气性好、随意性好、有抗菌作用，存在应用方便，保持一定的温度过程才好。
多种多样的换代产品，胶原膜，同种皮，人工皮，高分子水凝胶等，这些全都是使创面得到修复的产品。新一代的高分子冷敷料，半透性，组织相容性好，容忍性、黏附性好。
这是在给它一定的创面需要一定的生长因子，要有这样的好环境，一定要让它透气性好，使它维持一定的循环状态。这也是一种银辅料，是纳米技术抗感染辅料，我们采取了削夹，这样就使它修复了。抹夹也是一种方法使它能愈合的好。
, http://www.100md.com 这是一些病人(图片)，就是皮肤的修复，皮肤坏死以后要让它保持一定的附件非常重要，这是足部拇指移植到手指可以使之修复。吸入性损伤一定要保护好呼吸道。这是一个小孩烧伤面积98%抢救成功了。烧坏的患者得到及时处理。
我今天的汇报就到这里，我们一定要以人为本，谢谢!
主持人：大家对孙教授有什么问题？请大家提问。
提问：在治疗上原来老用SDNS(音译)，现在还用不用？
孙永华：还用。主要是用在大面积烧伤的情况下，因为主要它是抗感染，比如脓毒症早期用它可以减轻感染的情况。
提问：现在有没有替代的物品？
孙永华：二度的要创造一个全身的环境，要造就一个良好的外环境，包括湿度、营养等功能。现在用一些生长因子调整所以创面恢复很快，因为全身皮肤烧坏以后要等慢慢让自己愈合，这样病人可能过不了关就死了，一定要早一点覆盖、修改。
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提问：现在先进的材料就是软银抗？
孙永华：我们现在还有纳米的砂布，还有一些活性纤维，用它使用在创面上可以得到缓解。
提问：早期轻创后马上敷上可不可以？
孙永华：可以。主要是怕它感染，一感染就不行了，大面积我们早期用，但是处理创面提前了，用一下很快就进行收缩了。
提问：孙老师我想提一个老问题，烧伤斑痕现在有什么办法？
孙永华：只有在深2度，小面积的3度是一个萎缩性的，如果这个病人是过敏，体制就不一样了。
如果创面两个星期以上还不好，没有愈合，那么斑痕就容易发生，我希望让它创面愈合的快一点，让它在两个星期内愈合就可以减轻斑痕。第二个在没有长斑痕前采取一些措施减轻斑痕产生，第三在早期用一些植皮方法也可以减轻斑痕。目前基本上是这样，但也有为什么发生斑痕新的研究和措施，但是应用到临床上现在还不够成熟。
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提问：现在斑痕最后就是整形？
孙永华：放在早期做的好一点，植皮用的是脱皮细胞机制就好一些。过去等到后来愈合斑痕很重，造成了关节上的损伤，所以效果不好。应该尽早一点做。我们现在的提法是在早期用整形的观点处理好创面。这样就减轻了功能障碍。
提问：有没有间接的外用药物？
孙永华：中药的沫剂，因为斑痕愈合以后全都是脱皮状态，用沫剂水分减少了，所以效果比较好。现在很多药就因为水分多，所以说明效果不是特别好。
谢谢大家!
主持人：听了两位教授的报告使我受益匪浅，获得了很多的知识，让我想起在我国初期抢救烧伤过程的一些故事，在这儿谈一下。
第一，都知道我国开始是从瑞金医院抢救一个80%的烧伤患者，在60年我国在重庆开了一个烧伤全国性会议，由当时卫生部长钱部长主持的，我记得那时候全国很多病人，过去抢救的80%烧伤患者很多就抢救不过来了，只有一个地区抢救了80%的烧伤患者，当时钱教授就让他做一个在大会中的经验介绍，他介绍因为当时很多的烧伤病人死于败血症，他介绍怎么使烧伤细菌的病人做清创，经验就是要做彻底的外科清创，四肢每一支胳膊、腿彻底地做一个细菌培养，已经有尿量出来了，结果一刷一洗之后肾脏病又出来了。后来又开了烧伤会议，很多医院实行了这个的方法，发现造成了患者的早期肾功能衰竭，过了几年后发现从彻底清除细菌角度出发而不保护机体的免疫性，和孙教授说的保护内脏结果造成了在治疗烧伤时的一些并发症，这也是我国在早期在烧伤抢救过程中的一些曲折道路。
还有一个故事，在60年代鞍山钢铁厂发生了一批烧伤，而且是1、20个烧伤，因为鞍山钢铁厂是我国的钢都，那时对炼钢事业非常重视，所以派上海瑞金医院主任董方正教授参加抢救，北京当时请积水潭医院的一个英工党员创伤英国专家去参加，去了之后有的医生建议用寝浴办法，然后病人有所好转，董教授马上打电话给瑞金医院说看起来寝浴效果良好，但这些病人后来都发生早期败血症，所以董教授又赶快打电话说不要用。那段时期对机体免疫性和保护内脏都重视不够。
这两个小故事作为插曲也许对今天的报告领会多少有些帮助。今天的会议最后感谢两位教授做了很好的报告!现在会议到此结束。, 百拇医药