心房颤动防治中的一些问题
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满意控制心室率是慢性心房颤动的基本治疗策略
多年来,人们在传统上认为恢复和维持窦性心律是所有心房颤动患者首选的治疗策略和目标。因为人们相信,恢复和维持窦性心律可带来生存率提高,症状改善,运动耐量提高,脑卒中危险减少,生活质量提高和不再需要抗凝等益处。但比较控制心律(rhythm control)和心率控制(rate control)的AFFIRM、PIAF、RACE和STAF等4项随机对照临床试验未能证实控制心律的上述优势。因此,控制心室率为慢性心房颤动合情合理的首要治疗目标,尤其是脑卒中高危人群。
在临床上,选择心律控制还是心室率控制,应根据每例具体患者的具体情况确定。
在控制心室率药物选择方面存在误区
在我国,广大急诊和内科医生控制心房颤动最常用的药物是洋地黄类药物(西地兰和地高辛)。实际上,洋地黄类药物主要通过兴奋迷走神经,增加房室交界区的隐匿性传导,减慢静息状态和夜间睡眠中的心室率,并增多和加重夜间的长间歇。洋地黄类药物难以满意控制患者白日活动和清醒中、危重症、围手术期及交感兴奋时的心室率,仅适用于急性或失代偿的心力衰竭。地高辛在心房颤动复律时可能有害。
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对于无β阻滞剂禁忌证(如哮喘和失代偿心力衰竭)时,应首选β阻滞剂,尤其是对于冠心病和稳定的慢性心力衰竭患者,更应重视β阻滞剂的使用。对于有β阻滞剂禁忌证的哮喘患者,可选用非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米和地尔硫■)。
心室率控制应有目标心率范围
心房颤动患者的心室率在静息状态应保持在60~80次/分,中等程度活动时90~115次/分。通过运动试验或动态心电图评价患者心室率控制情况是必要的,对于活动中有症状的患者,应注意评价运动时的心室率,并相应对药物做出调整。
动态心电图监测中夜间出现长间歇不是心脏起搏的明确适应证。白天心室率快的患者,仍可在白天使用β阻滞剂。
射频消融不是心房颤动的一线治疗
虽然在导管射频消融治疗心房颤动方面已取得了巨大进展,但已有的证据对于治疗的绝对成功尚不能令人信服。不同研究的并发症发生率,患者的临床特征,成功的终点与标准,随诊方法与时间和采用技术变化很大。技术推广很慢,难以重复一些主要中心的结果。
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约翰斯·霍普金斯大学Calkins教授指出,目前消融成功率40%~70%,复发率20%~50%,并发症发生率2%~10%,这反映总体的消融治疗客观现状。
控制心律的一线治疗仍为药物,射频消融可应用于症状明显、药物治疗无效的年轻患者,尤其是有明显症状的孤立性心房颤动患者。
药物也是控制心室率的首选。消融房室结并置入心脏起搏器虽可明显改善症状,但长期右室起搏可能会带来不良影响。
抗凝治疗是预防脑卒中的主要措施
心房颤动的主要并发症是脑卒中。对于脑卒中高危患者,应选用华法林,并监测国际标准化比值(INR),INR强度为2.0~3.0适用于我国患者。但我国流行病学研究显示,我国心房颤动患者使用华法林抗凝者不到5%,在三级甲等医院住院心房颤动患者用华法林者不到10%,并且常常为抗凝强度不足。
对于低危患者,可用阿司匹林(80~300 mg/d)。
心房颤动的预防
初步临床研究表明,拮抗肾素—血管紧张素—醛固酮系统药物(血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂)及其他一些药物对于心房颤动初发或复发的预防可能有益,但仍缺乏一致的充分临床试验证据。, 百拇医药