分型辨证 法从证立——苏礼治疗肝病经验之三
栾新爱 陕西省中医药研究院
辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医最基本的特点之一。苏礼老师认为，证是有关疾病当前病理变化的概括，也是中医诊断的近期目标。辨证是中医诊断的肯綮，也是中医治疗的依据。所谓“中医治疗，首重辨证”，说的就是这个意思。肝病在不同的病种、不同的阶段往往有不同的病理变化，从而出现不同的证侯。据不完全统计，肝病临床常见的证候约有20余种之多，熟悉进而掌握其分型辨证，是对每一位从事肝病诊疗工作的临床医师的基本要求。
论治是依据辨证的结果，确定相应的治疗原则和治疗方法，这就是所谓的“法从证立”。总体来看，中医的治疗原则不外治病求本、扶正祛邪、燮理阴阳、调理脏腑气血、三因制宜等等，就肝病具体的治则来说，又有疏肝健脾、清利湿热、温中散寒、活血化瘀、滋补肝肾种种不同，临床应给予充分注意。
苏礼老师特别指出，中医治病，不仅要从宏观上把握病种的不同，而且更注重病机的区别。一般而言，相同的证型，包含着相同的病机；不同的证型，其病机也大不相同。相同的证型，往往可以在不同的疾病过程中见到；而不同的证型，又常常出现在同一种疾病过程之中。相同的证型，可以用基本相同的治法；而不同的证型，就必须采用不同的治疗方法。人们常说的“同病异治”、“异病同治”，讲的就是这个道理。
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基于上述认识，苏礼老师把临床常见肝病的基本证型归纳为肝郁脾虚、肝胆湿热、寒湿困脾、肝血瘀阻、肝肾阴虚5种，并以之立法处方，证之临床，效果颇佳。
肝郁脾虚证
此型每出现在乙肝、丙肝等肝炎病毒长期携带者，慢性肝炎、早期肝硬化，以及各种肝病的恢复期。
〔主症〕神疲倦怠，食少纳差，腹胀不舒，两胁肋隐痛，肝脾肿大，或便溏不爽，舌苔薄白或薄黄，脉沉弦。
〔治法〕舒肝解郁，健睥和中。
〔处方〕柴芍六君子汤加减：柴胡10g，白芍10g，党参12g，白术10g，茯苓10g，丹参15g，虎杖10g，白花蛇舌草15g，鸡内金10g，甘草5g。
黄疸者加茵陈15g，大黄10g；胁痛明显者加香附、郁金各12g；大便稀溏者加苡仁、扁豆各15g。
, 百拇医药
肝胆湿热证
此型多见于各种急性病毒性肝炎、慢性活动型肝炎、重症肝炎、胆汁性肝硬变、肝癌等病。
〔主症〕右胁胀痛，身目发黄或不黄，恶心厌油，脘腹满闷，或发热口苦而干，大便臭秽不畅或秘结，小便短黄，舌苔黄腻，脉弦滑数。
〔治法〕清利肝胆湿热
〔处方〕茵陈蒿汤加减：茵陈30g，山栀10g，大黄6g，茯苓15g，白术15g，白蔻6g，薏苡仁15g，丹参15g，赤芍10g。
湿重加苍术、厚朴各10g，发热口渴加黄芩、滑石各10g，呕恶甚者加半夏、藿香各10g。必要时可配用成药清开灵。
寒湿困脾证
, 百拇医药
〔主症〕右胁疼痛，身目发黄，黄色晦暗，脘闷腹胀，纳呆恶心，倦怠懒动，甚或浮肿便溏，畏寒肢冷，舌苔白滑或白腻，脉沉缓。
〔治法〕健脾利湿，温中散寒。
〔处方〕实脾饮加减：白术、茯苓各15g，附子6g，干姜6g，木瓜、厚朴各10g，草果6g，槟榔10g，香附10g，砂仁10g，茵陈30g，甘草6g。
浮肿者加泽泻、猪苓各12g，胁痛甚者加木香6g，元胡10g。
肝血瘀阻证
〔主症〕右胁刺痛，痛有定处，胁下痞块，腹大胀满，面色暗滞，肌肤甲错，或见肝掌蛛痣，大便色黑，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦涩。
〔治法〕活血化瘀，疏肝通络。
, 百拇医药
〔处方〕膈下逐瘀汤合丹参饮加减：丹参15g，砂仁5g，檀香5g，川芎10g，丹皮10g，赤芍10g，红花8g，枳壳10g，香附15g，元胡10g，甘草6g。
肝脾肿大加三棱、莪术各10g，或配服鳖甲煎丸或大黄蛰虫丸；大便色黑加三七6g，焦地榆15g；气血虚甚者加西洋参10g，炙黄芪30g。
肝肾阴虚证
〔主症〕肝区隐痛，头晕目眩，两目干涩，腰膝酸软，纳少腹胀，体倦乏力，口燥咽干，五心烦热，心烦失眠，舌尖红，苔薄黄，脉弦细或弦数。
〔治法〕滋肾柔肝，理气解郁。
〔处方〕一贯煎或滋水清肝饮加减：生地15g，沙参15g，麦冬10g，当归10g，枸杞10g，川楝子10g，郁金10g，生黄芪15g，丹参10g，虎杖12g，栀子10g，枳壳10g，甘草5g。
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腹胀甚加陈皮、腹皮、谷芽；尿少腹水者加车前子、猪苓、地龙、白茅根；肝区隐痛重者加郁金、香附、鳖甲、龟板、三七粉；食欲不振加鸡内金、谷芽、麦芽等。
兹举肝硬化肝血瘀阻、水湿内聚一例如下：
王某，男，56岁，农民，1998年12月23日初诊。患者自述腹胀三年多，初以胃肠病治疗不效，一年前查肝功等异常，外院诊为肝硬化，曾服肝痞康及软肝胶囊，有一定疗效。现症：腹胀，食纳差，平均每天进食约2～3两，小便少。十天前曾吐血1次，出血量约400ml，后经输血好转。查体：腹膨隆，腹水征(+)。脉弦细，舌略暗，苔白厚腻。肝功：TBILl18.3μmol/L，ALB34g/L。乙肝系列：HBSAg(+)、抗-HBc(+)，HBeAg(土)。B超：肝脏右叶前后径101mm，下上径127mm，右肋下未及；左叶前后径48mm，上下径75mm，肝包膜呈锯齿样改变；肝光点增粗、增强，回声欠均匀，血管纹理尚清晰，肝门部门静脉上移内径14mm。脾脏：脾门厚55mm，肋缘下45mm，轮廓增大，内部回声均匀，脾门静脉1lmm。腹部探查：于肝前、下腹部可探及不规则液性暗区，最大前后径约19mm、22mm。中医诊断：肝郁癥积，证属肝血瘀阻，水湿内聚。治法：行气利水，祛湿和胃。方选胃苓汤加白花蛇舌草、砂仁、枳壳，每日1剂，并服中成药乙肝健，原用西药双克、安体舒通继用并逐渐减量。
, 百拇医药
1998年12月31日二诊：腹胀程度有所减轻，食纳略有增加，大便调。脉弦细，舌质略黯，苔白薄腻。治以健脾和胃，益气利水。方用香砂六君子汤加白花蛇舌草、虎杖、丹参、车前子、炒二丑、黄芪。
上方连续服用月余，其间稍事加减，至1999年2月9日复查，肝功：TBIL20.5/μmol/L，ALB34g/L。乙肝系列：抗-HBc(+)。B超：肝光点稍粗，分布均匀，门静脉内径1.3～1.4cm，腔厚5.2cm，平卧位腹腔探及1.0cm液性暗区。自述腹胀不著，纳食尚可，每日食量5～6两。腹水征(+)，脉弦细，舌红，苔薄白。仍以香砂六君子汤为主，加白花蛇舌草、虎杖、丹参、鳖甲，并配服大黄虫丸，每日1丸。
以上法治疗，坚持用药5月左右，至1999年7月1日复查，肝功基本正常，乙肝系列全部转阴。B超：肝硬化，微量腹水。临床基本治愈，仍以益气健脾、补血养肝善后。方用参苓白术散加减，配服乌鸡白凤丸。并嘱戒绝烟酒，注意休息，慎勿过劳。
, 百拇医药
2000年4月6日因他症来诊，原肝硬化腹水病自治愈后未再复发，多次复查未见异常。
慢性乙型肝炎病状起伏，缠绵难愈，发展至肝硬化及出现腹水，则更难收良效。本案以中药治疗前后长达半年之久。使临床症状基本消失，腹水得以控制，乙肝系列全部转阴，肝功恢复正常，收到了较好的效果。综观全案，其主要特点有以下三点：一是重调理中州。张仲景有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实其脾气。”本案遵循治肝首重治脾的原则，始终以健脾益气利水为法，所选胃苓汤、香砂六君子汤、参苓白术散等，均为理脾、健脾名方。二是重视化瘀活血。本案诊为肝郁癥积，肝血瘀阻是其主要病机。大黄
虫丸主治虚劳血瘀之证，属缓中补虚，寓消于补之剂。对此类虚中挟实的瘀血内郁之症，当属对证之剂。三是优化药物配置，白花蛇舌草、虎杖、丹参三味，是本案自始至终持续使用的药物。具有活血化瘀、清热解毒、清利湿热之效。据现代药理研究，丹参有较强的抑制HBV的作用，可以调节免疫功能，减轻瘀血症状，促进肝脏回缩，降低门静脉压力，减少并发症的出现；虎杖能促进肝细胞的修复、再生，减轻炎症，促使黄疸消退，肝功能恢复；白花蛇舌草能刺激网状内皮细胞增长，增强吞噬细胞活力，提高机体非特异性免疫功能。三药合用，相辅相成，因而收到了比较满意的疗效。
乙型肝炎是临床常见、多发传染性疾病，现代医学关于该病的基础研究已经取得了相当的进步，但临床治疗效果仍不满意，而且疗程长，费用高。因而在辨证论治原则的指导下进行中医药治疗，以提高该病的临床疗效，是中医和中西医结合工作者的重要课题。曾有学者将乙型肝炎的临床证候分为湿热内蕴、寒湿困脾、热毒内陷、肝郁气滞、肝郁脾虚、气滞血瘀、脾肾阳虚、气阴两虚、痰湿热结等十个类型，江苏省中医医院提出中医中药治疗乙型肝炎的五大方法为：解毒逐邪法、疏肝解郁法、健脾化湿法、活血化瘀法、补益肝肾法。说明辨证论治仍然是中医中药治疗乙型肝炎的主体方法。, 百拇医药(胡玲 苏平 陕西省中医医院)
辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医最基本的特点之一。苏礼老师认为，证是有关疾病当前病理变化的概括，也是中医诊断的近期目标。辨证是中医诊断的肯綮，也是中医治疗的依据。所谓“中医治疗，首重辨证”，说的就是这个意思。肝病在不同的病种、不同的阶段往往有不同的病理变化，从而出现不同的证侯。据不完全统计，肝病临床常见的证候约有20余种之多，熟悉进而掌握其分型辨证，是对每一位从事肝病诊疗工作的临床医师的基本要求。
论治是依据辨证的结果，确定相应的治疗原则和治疗方法，这就是所谓的“法从证立”。总体来看，中医的治疗原则不外治病求本、扶正祛邪、燮理阴阳、调理脏腑气血、三因制宜等等，就肝病具体的治则来说，又有疏肝健脾、清利湿热、温中散寒、活血化瘀、滋补肝肾种种不同，临床应给予充分注意。
苏礼老师特别指出，中医治病，不仅要从宏观上把握病种的不同，而且更注重病机的区别。一般而言，相同的证型，包含着相同的病机；不同的证型，其病机也大不相同。相同的证型，往往可以在不同的疾病过程中见到；而不同的证型，又常常出现在同一种疾病过程之中。相同的证型，可以用基本相同的治法；而不同的证型，就必须采用不同的治疗方法。人们常说的“同病异治”、“异病同治”，讲的就是这个道理。
, http://www.100md.com
基于上述认识，苏礼老师把临床常见肝病的基本证型归纳为肝郁脾虚、肝胆湿热、寒湿困脾、肝血瘀阻、肝肾阴虚5种，并以之立法处方，证之临床，效果颇佳。
肝郁脾虚证
此型每出现在乙肝、丙肝等肝炎病毒长期携带者，慢性肝炎、早期肝硬化，以及各种肝病的恢复期。
〔主症〕神疲倦怠，食少纳差，腹胀不舒，两胁肋隐痛，肝脾肿大，或便溏不爽，舌苔薄白或薄黄，脉沉弦。
〔治法〕舒肝解郁，健睥和中。
〔处方〕柴芍六君子汤加减：柴胡10g，白芍10g，党参12g，白术10g，茯苓10g，丹参15g，虎杖10g，白花蛇舌草15g，鸡内金10g，甘草5g。
黄疸者加茵陈15g，大黄10g；胁痛明显者加香附、郁金各12g；大便稀溏者加苡仁、扁豆各15g。
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肝胆湿热证
此型多见于各种急性病毒性肝炎、慢性活动型肝炎、重症肝炎、胆汁性肝硬变、肝癌等病。
〔主症〕右胁胀痛，身目发黄或不黄，恶心厌油，脘腹满闷，或发热口苦而干，大便臭秽不畅或秘结，小便短黄，舌苔黄腻，脉弦滑数。
〔治法〕清利肝胆湿热
〔处方〕茵陈蒿汤加减：茵陈30g，山栀10g，大黄6g，茯苓15g，白术15g，白蔻6g，薏苡仁15g，丹参15g，赤芍10g。
湿重加苍术、厚朴各10g，发热口渴加黄芩、滑石各10g，呕恶甚者加半夏、藿香各10g。必要时可配用成药清开灵。
寒湿困脾证
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〔主症〕右胁疼痛，身目发黄，黄色晦暗，脘闷腹胀，纳呆恶心，倦怠懒动，甚或浮肿便溏，畏寒肢冷，舌苔白滑或白腻，脉沉缓。
〔治法〕健脾利湿，温中散寒。
〔处方〕实脾饮加减：白术、茯苓各15g，附子6g，干姜6g，木瓜、厚朴各10g，草果6g，槟榔10g，香附10g，砂仁10g，茵陈30g，甘草6g。
浮肿者加泽泻、猪苓各12g，胁痛甚者加木香6g，元胡10g。
肝血瘀阻证
〔主症〕右胁刺痛，痛有定处，胁下痞块，腹大胀满，面色暗滞，肌肤甲错，或见肝掌蛛痣，大便色黑，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦涩。
〔治法〕活血化瘀，疏肝通络。
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〔处方〕膈下逐瘀汤合丹参饮加减：丹参15g，砂仁5g，檀香5g，川芎10g，丹皮10g，赤芍10g，红花8g，枳壳10g，香附15g，元胡10g，甘草6g。
肝脾肿大加三棱、莪术各10g，或配服鳖甲煎丸或大黄蛰虫丸；大便色黑加三七6g，焦地榆15g；气血虚甚者加西洋参10g，炙黄芪30g。
肝肾阴虚证
〔主症〕肝区隐痛，头晕目眩，两目干涩，腰膝酸软，纳少腹胀，体倦乏力，口燥咽干，五心烦热，心烦失眠，舌尖红，苔薄黄，脉弦细或弦数。
〔治法〕滋肾柔肝，理气解郁。
〔处方〕一贯煎或滋水清肝饮加减：生地15g，沙参15g，麦冬10g，当归10g，枸杞10g，川楝子10g，郁金10g，生黄芪15g，丹参10g，虎杖12g，栀子10g，枳壳10g，甘草5g。
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腹胀甚加陈皮、腹皮、谷芽；尿少腹水者加车前子、猪苓、地龙、白茅根；肝区隐痛重者加郁金、香附、鳖甲、龟板、三七粉；食欲不振加鸡内金、谷芽、麦芽等。
兹举肝硬化肝血瘀阻、水湿内聚一例如下：
王某，男，56岁，农民，1998年12月23日初诊。患者自述腹胀三年多，初以胃肠病治疗不效，一年前查肝功等异常，外院诊为肝硬化，曾服肝痞康及软肝胶囊，有一定疗效。现症：腹胀，食纳差，平均每天进食约2～3两，小便少。十天前曾吐血1次，出血量约400ml，后经输血好转。查体：腹膨隆，腹水征(+)。脉弦细，舌略暗，苔白厚腻。肝功：TBILl18.3μmol/L，ALB34g/L。乙肝系列：HBSAg(+)、抗-HBc(+)，HBeAg(土)。B超：肝脏右叶前后径101mm，下上径127mm，右肋下未及；左叶前后径48mm，上下径75mm，肝包膜呈锯齿样改变；肝光点增粗、增强，回声欠均匀，血管纹理尚清晰，肝门部门静脉上移内径14mm。脾脏：脾门厚55mm，肋缘下45mm，轮廓增大，内部回声均匀，脾门静脉1lmm。腹部探查：于肝前、下腹部可探及不规则液性暗区，最大前后径约19mm、22mm。中医诊断：肝郁癥积，证属肝血瘀阻，水湿内聚。治法：行气利水，祛湿和胃。方选胃苓汤加白花蛇舌草、砂仁、枳壳，每日1剂，并服中成药乙肝健，原用西药双克、安体舒通继用并逐渐减量。
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1998年12月31日二诊：腹胀程度有所减轻，食纳略有增加，大便调。脉弦细，舌质略黯，苔白薄腻。治以健脾和胃，益气利水。方用香砂六君子汤加白花蛇舌草、虎杖、丹参、车前子、炒二丑、黄芪。
上方连续服用月余，其间稍事加减，至1999年2月9日复查，肝功：TBIL20.5/μmol/L，ALB34g/L。乙肝系列：抗-HBc(+)。B超：肝光点稍粗，分布均匀，门静脉内径1.3～1.4cm，腔厚5.2cm，平卧位腹腔探及1.0cm液性暗区。自述腹胀不著，纳食尚可，每日食量5～6两。腹水征(+)，脉弦细，舌红，苔薄白。仍以香砂六君子汤为主，加白花蛇舌草、虎杖、丹参、鳖甲，并配服大黄虫丸，每日1丸。
以上法治疗，坚持用药5月左右，至1999年7月1日复查，肝功基本正常，乙肝系列全部转阴。B超：肝硬化，微量腹水。临床基本治愈，仍以益气健脾、补血养肝善后。方用参苓白术散加减，配服乌鸡白凤丸。并嘱戒绝烟酒，注意休息，慎勿过劳。
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2000年4月6日因他症来诊，原肝硬化腹水病自治愈后未再复发，多次复查未见异常。
慢性乙型肝炎病状起伏，缠绵难愈，发展至肝硬化及出现腹水，则更难收良效。本案以中药治疗前后长达半年之久。使临床症状基本消失，腹水得以控制，乙肝系列全部转阴，肝功恢复正常，收到了较好的效果。综观全案，其主要特点有以下三点：一是重调理中州。张仲景有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实其脾气。”本案遵循治肝首重治脾的原则，始终以健脾益气利水为法，所选胃苓汤、香砂六君子汤、参苓白术散等，均为理脾、健脾名方。二是重视化瘀活血。本案诊为肝郁癥积，肝血瘀阻是其主要病机。大黄
虫丸主治虚劳血瘀之证，属缓中补虚，寓消于补之剂。对此类虚中挟实的瘀血内郁之症，当属对证之剂。三是优化药物配置，白花蛇舌草、虎杖、丹参三味，是本案自始至终持续使用的药物。具有活血化瘀、清热解毒、清利湿热之效。据现代药理研究，丹参有较强的抑制HBV的作用，可以调节免疫功能，减轻瘀血症状，促进肝脏回缩，降低门静脉压力，减少并发症的出现；虎杖能促进肝细胞的修复、再生，减轻炎症，促使黄疸消退，肝功能恢复；白花蛇舌草能刺激网状内皮细胞增长，增强吞噬细胞活力，提高机体非特异性免疫功能。三药合用，相辅相成，因而收到了比较满意的疗效。
乙型肝炎是临床常见、多发传染性疾病，现代医学关于该病的基础研究已经取得了相当的进步，但临床治疗效果仍不满意，而且疗程长，费用高。因而在辨证论治原则的指导下进行中医药治疗，以提高该病的临床疗效，是中医和中西医结合工作者的重要课题。曾有学者将乙型肝炎的临床证候分为湿热内蕴、寒湿困脾、热毒内陷、肝郁气滞、肝郁脾虚、气滞血瘀、脾肾阳虚、气阴两虚、痰湿热结等十个类型，江苏省中医医院提出中医中药治疗乙型肝炎的五大方法为：解毒逐邪法、疏肝解郁法、健脾化湿法、活血化瘀法、补益肝肾法。说明辨证论治仍然是中医中药治疗乙型肝炎的主体方法。, 百拇医药(胡玲 苏平 陕西省中医医院)