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小儿心跳骤停和复苏(3)
http://www.100md.com 2006年9月9日
     (二)维持和改善循环

    (1)继续基本生命支持

    经过基本生命支持处理后,尚未恢复自主循环和自主呼吸,在采取进一步生命支持的同时,应继续胸外按压的人工呼吸。

    (2)胸内心脏按压

    动物实验及成人研究显示,与胸外按压相对比,胸内心脏按压时的心输出量及心脑血流更高,但在小儿并没有发现心输出量更高,可能是由于小儿的胸廓顺应性好,胸外胺压更有效。在成人的非外伤性心搏骤停,胸内心脏按压可能有效,但小儿缺乏相关研究。目前,小儿心搏骤停不提倡使用胸内心脏按压。

    (3)膜肺

    即体外循环膜式氧合器(Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO):目前,关于心搏骤停后用ECMO支持循环的临床经验非常有限。多数报道都是关于在小儿心脏手术后或进行心导管检查时,出现心脏骤停使用ECMO的情况。有报道显示,小儿心脏术后常规心肺复苏时间超过50分钟,使用ECMO仍能使患儿长期存活。但需要专门的设备及有经验的医务人员。

    在成人心肺复苏时使用的胸外按压机械装置、腹部按压法、抗体克衣(裤)不用于小儿心肺复苏。

    (三)建立和维持输液通道

    (1) 静脉通道

    静脉通道是给药和补充液体最重要的途径,但在小儿不容易建立。在心肺复苏时应选择最大和最容易穿刺的静脉,并且在穿刺时注意不要中断复苏措施。有经验的急救医务人员可以股静脉、颈内静脉、颈外静脉或锁骨下静脉 (在年长儿)放置中心静脉导管,股静脉穿刺可能是最安全最容易的。外周静脉(如头皮静脉、手足静脉)穿刺成功后也可以提供理想的途径。经外周静脉给药后需立即注入5 ~ l0ml生理盐水,以促使药物进入中心静脉。在成人,从中心静脉给药比从外周静脉起效更快,血药浓度更高;在小儿,这种差别不明显。但是中心静脉给药更安全,尤其是对一些渗漏进组织后易引起组织坏死的药物如肾上腺素、钙剂和高张碳酸氢钠等。

    心肺复苏期间应确定建立静脉通道的方案,规定穿刺静脉的顺序和时间,如先穿刺哪个静脉,失败了再穿刺哪个静脉。这样可避免临时决策的忙乱如犹豫而浪费时间。对于需要紧急给药输液的重度休克或心搏骤停患儿,如静脉途径不能迅速建立,应采用骨髓内途径。对已经气管插管患儿,心肺复苏时可暂经气管内通道给予脂溶性复苏药物如肾上腺素,但任何血管途径都比气管内给药更好。

    (2) 骨髓内通道

    骨髓内不会塌瘪的髓静脉丛是一快速、安全、可靠的给药途径,骨髓内通道通常可以在30~60秒内建立。一般用骨髓刺穿针或标准18号针在胫骨粗隆内侧以下1~1.5cm处进行穿刺,也可以在股骨远端、内踝和髂前上棘穿刺。急救药物、液体和血液可以通过骨髓内通道安全地给予,连续肾上腺素输注也可以通过此通道。1次给药的起效时间和血药浓度与中心静脉给药相似。为了大容量和快速给予液体或液体粘度较大,可以用输液泵加压给予,以克服骨髓内血管阻力。骨内输注的并发症发生率据报道低于1%,并发症包括胫骨骨折和骨髓炎,若操作细致这些并发症是可以避免的。

    (3) 气管内通道

    血管通道建立前,可经气管内途径给予脂溶性药物,包括肾上腺素、阿托品、利多卡因和纳洛酮,非脂溶性药物(如碳酸氢钠和钙)不能用这个途径。心搏停止后,肺泡和支气管粘膜对药物的吸收率变化较大,因此气管内途径用药的最佳剂量尚不清楚。动物实验和对成人的研究表明,经气管内给予肾上腺素,其血药浓度仅为静脉给药的10%以下。因此,复苏时气管内给肾上腺素的剂量要比静脉内或骨内给药提高10倍,其他急救药可能也要提高剂量。当气管内给药时,用生理盐水将药物稀释至5ml直接经气管导管注入,随后给予正压通气,也可以将药物稀释于1~2ml生理盐水,用1根细导管插入气管从其远端伸出,尽可能注入到支气管树深部。两种方法效果一样,但前者较方便。

    (4) 静脉输液

    复苏期间,特别是外伤性低血容量休克、脱水或感染性休克的患儿,需要扩容。休克患儿按20ml/kg输入等晶体液如乳酸林格氏液或生理盐水,可根据情况反复多次使用。外伤伴明显失血的患儿需要输血。尽早补充循环血容量是非常重要的,可预防出现难治休克和发展为心脏骤停。

    在心肺复苏时,要保持静脉道路,并持续输液以便给药和使药物迅速进入中心静脉循环。输液可用乳酸林格氏液或生理盐水,葡萄糖溶液不宜用于小儿复苏,因为大容量含糖溶液可造成高血糖,继发渗透性利尿和潜在的神经系统不良后果。是否有低血糖,可在床边取一滴血快速诊断,若有则可予以葡萄糖溶液纠正。

    (四)复苏药物及抗心律失常药物治疗

    复苏药物及抗心律失常药物参考成人心肺复苏相关章节。

    (五)除颤、电复律和外部整律

    (1) 除颤

    除颤所用电极板大小取决于胸壁的阻抗,同时还取决于电流量。成人电极板通常直径为8 ~ 10cm,可用于10kg以上小儿,体重小于10kg的婴儿需用儿科电极板。

    小儿除颤的最合适电能尚无结论性意见。建议首次剂量为2 J/kg,如室颤持续存在可增加至4 J/kg,如仍无效,可再用一次4J/kg,应密切注意每次除颤后的复律情况,如需要应迅速进行下一次操作。连续3次除颤仍无效,应注意纠正酸中毒、低氧血症和低体温,给予肾上腺素后再用4 J/kg除颤。如果第4次除颤仍无效,可给胺碘酮、利多卡因或大剂量肾上腺素,在用每种药后的30至60秒内用4 J/kg除颤。每次给药后可除颤1次,即CPR一药物一除颤一CPR一药物一除颤,也可以连续除颤三次,即CPR一药物一除颤—除颤一除颤一CPR一药物一除颤一除颤一除颤。

    若除颤成功节律恢复后又恶化回到室颤并不表明需要增加除颤电能,这时使用药物如胺碘酮、利多卡因可以提高再次除颤的成功率并防止反复。

    院前急救中,由于自动体外除颤器所提供的电能超过小儿所需的2 ~ 4J/kg,因此儿科应用经验不多。一般认为年龄大于8岁、体重大于25公斤的患儿在院前可以使用自动体外除颤器。在医院内均应使用可调节电能的除颤器。

    (2) 同步电复律

    同步电复律是使心肌细胞同步去极化以恢复稳定节律,它用于治疗伴有灌注不足、低血压或心力衰竭等症状的室上性或室性心动过速。除颤器的同步电流必须在每1次电转复前启动,最初能量通常为0.5 ~ 1 J/kg,需要时剂量可以增加至2 J/kg。如果2次电复律失败,或复律成功后心动过速又反复,在进行第3次电复律前需应用抗心律失常药。注意纠正低氧血症、酸中毒、低血糖或低体温。

    (3) 非侵人性(经皮)

    非侵人性经皮起搏用于治疗成人心动过缓或心脏停搏已有多年,儿科实践尚有限,主要用于对基本生命支持和高级生命支持无效的顽固症状性心动过缓,尤其是由先天性心脏病、心肌炎等所致的完全性房室传导阻滞和病态窦房结综合征。

    非侵入性起搏需要用1个体外起搏器和2个大粘附电极板,若小儿体重小于15kg,用儿科(小的或中等的)电极板。负极放于前胸心脏上,正极放在背部心脏后面,若背部不能使用,可将正极放于前胸右侧锁骨下,负极放在胸左侧第4肋间腋中线处。起搏器可提供心室固定率或室抑制节律,通常要调节起搏器的输出功率以保证每个起搏信号皆造成心室除极化。若用小的电极板,输出功率需要增加。若实行室抑制节律,须调整起搏器对心电的敏感度,以便感知心室电活动。

    (六)小儿延续生命支持

    心搏呼吸骤停的患儿经过前二阶段的抢救,取得复苏初步成功即恢复了自主呼吸和循环后,即需进行心肺复苏的第三阶段:延续生命支持。

    复苏后首先要使病人稳定,转移到儿科ICU,并在儿科ICU中给予监护。经骨髓输液管应改为经静脉,所有静脉管要很好固定。当患儿心肺功能初步恢复,保证给氧、通气和循环稳定后,要仔细检查患儿的骨、关节和皮肤有无创伤,并对神经系统仔细评价。详细了解病史(包括过敏、患病、用药和免疫等情况) 和其他器官的情况(肝、肾功能)并进行评价。仔细查找病因,进行对因治疗;反复进行各生命体征评价,及时采取相应措施,避免病情反复。注意纠正代谢性酸中毒,维持水和电解质平衡。此阶段尤其要重视加强对脑的复苏和保护,这是能够有效维持自主循环、呼吸及其它重要脑器功能的重要条件。

    (1) 维持呼吸功能

    复苏后,应继续保证有效通气和维持氧供应。所有小儿均要给氧,保持气道通畅。如自主呼吸不稳定,出现烦躁、紫绀、低氧血症等,应给予气管插管行机械通气。插管深度要合适,可用X线胸片确定其位置。对躁动病儿应给予镇静剂(安定或速眠灵)、肌松剂(潘侃罗宁)或麻醉药(吗啡、芬太尼)。这样可保持最佳通气,并减少气压伤和气管导管脱出。插管患儿病情突然恶化时考虑:气管导管移位或阻塞、气胸和设备故障。

    实施机械通气,开始时给100%氧,频率在婴儿为30 ~ 40次/分钟,小儿为20 ~ 30次/分钟。吸气峰压2.7 ~ 4.0Kpa(20 ~ 30cmH2O),呼气末正压0.4 ~ 0.7Kpa(3 ~ 5cmH2O),呼吸比为1﹕1至l﹕1.5,潮气量的调节以合适的胸廓起伏为度。机械通气后30分钟作动脉血气分析,并据此调节呼吸机参数。最好应采用经皮氧饱和度和呼出气CO2监测,但临床评价是很重要的,监测仪器可能不正确,特别是在低湿、低灌注和代谢性酸中毒、一过性低血氧或低通气等情况下,仪器测定更可能出现误差。

    (2) 维持有效循环

    复苏后常可见到顽固的循环功能不全,需要连续地临床评价以及时发现心排量不足和休克。循环灌注不足的临床表现包括毛细血管再充盈减慢、末梢脉搏缺乏或强度减弱、精神状态改变、肢端发凉、心动过速、尿量减少和低血压等。心排量不足或休克可继发于血容量不足、外周血管张力丧失、或心肌功能不全。治疗上应该补充液体,使用血管活性药物调节血管阻力,应用正性肌力药物,纠正低氧及代谢异常。要连续监测心率、血压、血氧,临床评价至少每5分钟1次。小儿袖套血压计测定的结果可能不准确,对于持续存在心血管损害的病人,应尽快地建立直接动脉压监测。外周灌注、心率和精神状态都是非特异性指标,可受环境温度、疼痛、恐怖或神经功能的影响。即使存在休克,血压也可能正常。排尿量是了解循环灌注状况最敏感的指标,应用导尿管进行监测。病人循环状态的实验室检查包括动脉血气分析和血清电解质、糖、钙水平。若存在代谢性(乳酸)酸中毒提示心排量维持不足,胸部X线片上观察心脏大小可以帮助评价血管内容积,小心脏为低血容量,大心脏为血容量过多或心肌功能不全。

    (3) 维持肾功能

    小儿尿量少于1.0 ml/(kg?h)、青少年尿量少于30ml/h即为尿量减少,它可因肾前原因 (循环灌注不足)或肾缺血损害引起,或二者并存。应尽快测定血清尿素氮和肌酐值以便评价肾功能。血容量不足时要补充液体,心肌功能不全可用儿茶酚胺类药物输注。有肾毒性或通过肾排泄的药物应避免使用或谨慎地给予直到肾功能好转。

    (4) 维持胃肠功能

    若肠鸣音消失,有腹胀,或患儿需要机械呼吸,都要插胃管以预防和处理胃膨胀。有严重面部创伤的病儿禁忌盲目经鼻插入胃管,否则有可能误放颅内。
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