重型颅脑损伤的呼吸道护理
重型颅脑损伤是神经外科中常见的急症之一，病情变化快，并发症多，死亡率高，患者往往有昏迷、意识障碍，不能自行清除呼吸道分泌物，易发生肺部感染或造成呼吸道阻塞而窒息。因此，制定有效的呼吸道护理措施，认真做好呼吸道护理，对提高抢救成功率，降低死亡率，有着十分重要的临床意义。
1 临床资料
我院ICU 2005年1月~2006年6月收治因车祸等各种原因所致重型颅脑损伤68例，男45例，女23例，年龄2~90岁，严重脑挫裂伤34例，原发性脑干损伤8例，硬膜外血肿12例，脑挫伤合并其他部位损伤14例。其中气管切开15例，气管插管11例，机械通气10例。
68例患者中5例由于病情严重于入院72h内死亡；发生肺部感染24例，通过呼吸道护理及抗生素应用,18例患者感染得到控制,6例患者死亡;气道堵塞者3例。无气管套管及气管插管脱出。
2 护理
2.1 严密观察病情，保持呼吸道通畅
首先建立通畅的气道，将患者的衣领解开，头偏向健侧，以利于呕吐物排出体外，还可以防止舌根后坠。严密观察患者的生命体征和神志、瞳孔变化情况，呕吐方式，呕吐物的颜色，尤其观察患者的呼吸变化，判定是否存在有呼吸道不通畅影响供氧的情况出现。要及时把痰吸尽，保持鼻导管通畅，充足有效地给氧，氧气流量4~6L/min。
2.2 呼吸道的护理
2.2.1 防止误吸
重型颅脑损伤的患者均有不同程度的意识障碍，咳嗽反射、吞咽功能也有不同程度的功能失常，可以造成呼吸道分泌物不能正常排出而积聚体内，造成呼吸道不畅，加上血液、脑脊液、呕吐物有可能逆流入呼吸道，又可引起严重的呼吸道阻塞，特别是饮酒饱餐的患者上述情况更容易发生，因此要及时清除口腔及呼吸道的呕吐物，防止误吸。如有假牙，也要及时取出，以防脱落引起呼吸道窒息的发生。
2.2.2 充分吸痰
吸痰是保持呼吸道通畅，预防肺部感染的关键[1]。吸痰通常是指吸除气管内的痰液，但完整的吸痰应包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。要正确判断吸痰时机，采用非定时性吸痰技术。吸痰前检查吸引装置是否完好，调节负压成人40~53.3kPa，儿童<40kPa。吸痰时先阻断吸痰管的负压，将吸痰管插入气道，直到有阻力感，开放负压，边吸引边鼓励患者咳嗽，然后左右旋转式向上提拉吸痰管吸引，动作轻柔、迅速，时间不超过15s，痰量多时，可间隔3~5min再次吸引。气囊放气时，先吸引气囊以外的口咽分泌物，然后更换另一根无菌吸痰管，放松气囊的同时吸引气管内的痰液。
2.2.3 湿化气道
使用呼吸机的患者，使用蒸气加温湿化，即将水加热后产生蒸气混入吸入气中，起到加温和加湿作用。一般使吸入气(气道口气体)的温度维持在35℃～37℃左右，不超过40℃，湿化器内的温度保持在50℃左右。湿化温度高、面积大、气流量小则湿化效果好。气管切开或气管插管的患者，痰液黏稠时，可间歇湿化。使用生理盐水250ml+硫酸庆大霉素8万u+地塞米松5mg+α糜蛋白酶4000u，于每次吸痰后缓慢注入2~3ml。
2.2.4 定时拍背
接受开颅手术的患者，往往会接受全身麻醉。麻醉药的吸入，气管插管过高的吸入氧浓度以及吸入低温干燥的气体，都会影响气管黏膜纤毛的运动，故术后患者产生大量的呼吸道分泌物，而且分泌物的黏滞度明显增加[2]。另外，术后患者神志不清，镇静药物的应用以及咳嗽力量的减弱等因素，都可以影响患者的咳嗽反射，临床上常见导致肺不张和肺部炎症的发生，严重影响肺功能。对这类患者最重要的护理措施是给患者定时拍背与吸痰同时进行，清醒患者鼓励患者用力咳痰，这样有利于肺不张的恢复，再配合有效的抗生素的使用，使肺炎得到控制，有利于呼吸功能的恢复。在颅内压较高的阶段，要避免剧烈咳嗽。
2.2.5 严格执行消毒隔离制度
(1)吸痰时严格无菌操作，使用一次性吸痰管，每次1根。吸氧鼻导管、湿化瓶、湿化水每日更换。(2)保持室内空气湿润新鲜。定时通风，地面、床架每天用500mg/L有效氯消毒液擦拭2次，空气用空气净化器持续净化消毒。(3)保持切口敷料及周围皮肤干燥、清洁，按无菌要求每天更换敷料。切口皮肤用黏膜型复合碘每天消毒2次。(4)加强口腔护理，依口腔pH值选用口腔清洗液。(5)套管口以双层温盐水纱布覆盖，以防空气中细菌、灰尘及异物吸入。
2.2.6 正确使用呼吸机
对运用呼吸机辅助呼吸的患者，应保证呼吸机在正常工作状态，调整好各个参数。使用过程中注意报警系统，观察是否出现高压报警或低压报警。高压报警多为通气管道扭曲、受压或呼吸道分泌物堵塞。低压报警常见气路脱节或漏气，应及时处理。使用呼吸机患者吸痰前先吸入3min 100%纯氧，吸痰后再给予3min纯氧。
3 小结
重型颅脑损伤极其凶险，死亡率高，如不及时有效处理及护理好，均可造成呼吸道堵塞而死亡。因此，加强这类患者的呼吸道护理，是抢救重度颅脑损伤患者的重要环节，是提高重度颅脑损伤患者抢救成功率的重要措施。
[参考文献]
1 张延霞,时风丽,袁康,等.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防.中华医院感染学杂志,2001，11(5)：346.
2 杜斌.合并吸系统疾病病人的围手术期处理.中国实用外科杂志,2004,24(3)：136.
作者单位： 202150 上海，上海交通大学附属仁济医院崇明分院, http://www.100md.com(薛红菊，顾亚萍)
1 临床资料
我院ICU 2005年1月~2006年6月收治因车祸等各种原因所致重型颅脑损伤68例，男45例，女23例，年龄2~90岁，严重脑挫裂伤34例，原发性脑干损伤8例，硬膜外血肿12例，脑挫伤合并其他部位损伤14例。其中气管切开15例，气管插管11例，机械通气10例。
68例患者中5例由于病情严重于入院72h内死亡；发生肺部感染24例，通过呼吸道护理及抗生素应用,18例患者感染得到控制,6例患者死亡;气道堵塞者3例。无气管套管及气管插管脱出。
2 护理
2.1 严密观察病情，保持呼吸道通畅
首先建立通畅的气道，将患者的衣领解开，头偏向健侧，以利于呕吐物排出体外，还可以防止舌根后坠。严密观察患者的生命体征和神志、瞳孔变化情况，呕吐方式，呕吐物的颜色，尤其观察患者的呼吸变化，判定是否存在有呼吸道不通畅影响供氧的情况出现。要及时把痰吸尽，保持鼻导管通畅，充足有效地给氧，氧气流量4~6L/min。
2.2 呼吸道的护理
2.2.1 防止误吸
重型颅脑损伤的患者均有不同程度的意识障碍，咳嗽反射、吞咽功能也有不同程度的功能失常，可以造成呼吸道分泌物不能正常排出而积聚体内，造成呼吸道不畅，加上血液、脑脊液、呕吐物有可能逆流入呼吸道，又可引起严重的呼吸道阻塞，特别是饮酒饱餐的患者上述情况更容易发生，因此要及时清除口腔及呼吸道的呕吐物，防止误吸。如有假牙，也要及时取出，以防脱落引起呼吸道窒息的发生。
2.2.2 充分吸痰
吸痰是保持呼吸道通畅，预防肺部感染的关键[1]。吸痰通常是指吸除气管内的痰液，但完整的吸痰应包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。要正确判断吸痰时机，采用非定时性吸痰技术。吸痰前检查吸引装置是否完好，调节负压成人40~53.3kPa，儿童<40kPa。吸痰时先阻断吸痰管的负压，将吸痰管插入气道，直到有阻力感，开放负压，边吸引边鼓励患者咳嗽，然后左右旋转式向上提拉吸痰管吸引，动作轻柔、迅速，时间不超过15s，痰量多时，可间隔3~5min再次吸引。气囊放气时，先吸引气囊以外的口咽分泌物，然后更换另一根无菌吸痰管，放松气囊的同时吸引气管内的痰液。
2.2.3 湿化气道
使用呼吸机的患者，使用蒸气加温湿化，即将水加热后产生蒸气混入吸入气中，起到加温和加湿作用。一般使吸入气(气道口气体)的温度维持在35℃～37℃左右，不超过40℃，湿化器内的温度保持在50℃左右。湿化温度高、面积大、气流量小则湿化效果好。气管切开或气管插管的患者，痰液黏稠时，可间歇湿化。使用生理盐水250ml+硫酸庆大霉素8万u+地塞米松5mg+α糜蛋白酶4000u，于每次吸痰后缓慢注入2~3ml。
2.2.4 定时拍背
接受开颅手术的患者，往往会接受全身麻醉。麻醉药的吸入，气管插管过高的吸入氧浓度以及吸入低温干燥的气体，都会影响气管黏膜纤毛的运动，故术后患者产生大量的呼吸道分泌物，而且分泌物的黏滞度明显增加[2]。另外，术后患者神志不清，镇静药物的应用以及咳嗽力量的减弱等因素，都可以影响患者的咳嗽反射，临床上常见导致肺不张和肺部炎症的发生，严重影响肺功能。对这类患者最重要的护理措施是给患者定时拍背与吸痰同时进行，清醒患者鼓励患者用力咳痰，这样有利于肺不张的恢复，再配合有效的抗生素的使用，使肺炎得到控制，有利于呼吸功能的恢复。在颅内压较高的阶段，要避免剧烈咳嗽。
2.2.5 严格执行消毒隔离制度
(1)吸痰时严格无菌操作，使用一次性吸痰管，每次1根。吸氧鼻导管、湿化瓶、湿化水每日更换。(2)保持室内空气湿润新鲜。定时通风，地面、床架每天用500mg/L有效氯消毒液擦拭2次，空气用空气净化器持续净化消毒。(3)保持切口敷料及周围皮肤干燥、清洁，按无菌要求每天更换敷料。切口皮肤用黏膜型复合碘每天消毒2次。(4)加强口腔护理，依口腔pH值选用口腔清洗液。(5)套管口以双层温盐水纱布覆盖，以防空气中细菌、灰尘及异物吸入。
2.2.6 正确使用呼吸机
对运用呼吸机辅助呼吸的患者，应保证呼吸机在正常工作状态，调整好各个参数。使用过程中注意报警系统，观察是否出现高压报警或低压报警。高压报警多为通气管道扭曲、受压或呼吸道分泌物堵塞。低压报警常见气路脱节或漏气，应及时处理。使用呼吸机患者吸痰前先吸入3min 100%纯氧，吸痰后再给予3min纯氧。
3 小结
重型颅脑损伤极其凶险，死亡率高，如不及时有效处理及护理好，均可造成呼吸道堵塞而死亡。因此，加强这类患者的呼吸道护理，是抢救重度颅脑损伤患者的重要环节，是提高重度颅脑损伤患者抢救成功率的重要措施。
[参考文献]
1 张延霞,时风丽,袁康,等.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防.中华医院感染学杂志,2001，11(5)：346.
2 杜斌.合并吸系统疾病病人的围手术期处理.中国实用外科杂志,2004,24(3)：136.
作者单位： 202150 上海，上海交通大学附属仁济医院崇明分院, http://www.100md.com(薛红菊，顾亚萍)