经胆囊管术中造影联合胆道镜胆道探查69例
【关键词】 经胆囊管；术中造影；胆道镜；胆道探查
1临床资料
199906/200512共完成69例经胆囊管术中造影联合胆道镜胆道探查，男26例，女43例，年龄21~81(平均47.2)岁. 术前经B超检查，部分患者行CT，ERCP检查，术前诊断胆囊结石合并胆总管结石39例，慢性胆囊炎合并胆总管结石10例，胆囊结石合并胆总管扩张9例，胆囊结石11例. 常规或小切口入腹，钳夹牵拉胆囊壶腹部，显露肝总管、胆总管及游离颈管，处理胆囊动脉，对疑有胆总管探查指征者，先距胆总管1 cm处切开部分颈管，伸入造影管，并以胆道造影钳固定造影. 对术前已确定和术中造影有结石者，于颈管切开处伸入球囊扩张器，扩张颈管3~5 min，如颈管壁薄，弹性差，可自汇入部切开颈管并纵行切开胆总管，直径达5~6 mm，伸入胆道镜了解左右肝管分支有无结石，再探查胆总管及乳头. 对有结石者可以取石网篮取石，较大的可碎石取出，对壶腹部有嵌顿的结石如不易取出，可经乳头部推入十二指肠.如疑有十二指肠乳头狭窄者，可以球囊扩张器扩张，取石后冲洗胆道，彻底检查有无结石残留.如结石较大不易拉出，可切开交汇处部分胆总管壁，缓慢取出结石，再以40可吸收线间断缝合，探查完毕后结扎颈管，切除胆囊. 69例开腹经胆囊管术中造影联合胆道镜进行胆道探查，术中胆道造影23例，3例为阴性探查(考虑为壶腹部痉挛所致结石假象)，66例发现结石，合并单发右肝内胆管结石3例，左肝内胆管结石1例，58例经胆道镜取出，8例有胆管壁少许切开，未放置T型管. 结石清除率为100%. 1例出现胆漏，经引流7 d后愈合，3例切口脂肪液化. 住院时间为5~11 d，术后平均住院8.2 d.
2讨论
胆总管结石的治疗所选择的方式越来越多，特别是EST取石病例不断增多，它的缺点也渐明显，它破坏了括约肌的功能，引起长期并发症，费用高，且存在狭窄和癌变的可能性[1-2]. 开腹胆道探查在保留括约肌功能上有很大优势. 许多欧美学者普遍认为无论开腹或腹腔镜下胆道探查术，首选胆囊颈管途径，此法不能达到取石目的的，再经胆总管途径[1]. 传统的方法，胆总管探查阴性率达50%，应用术中造影可降到6%~11%. 故对术前取法确定有无胆总管探查指征者可行造影，提高了胆道探查的阳性率，避免不必要的胆管损伤.但要注意，由于壶腹痉挛而造成的类似结石图像.
经胆囊管术中造影联合胆道镜进行胆道探查，优点是，应用术中造影提高了胆道探查的阳性率，避免了阴性探查；探查经颈管进行，增加了手术的安全性，避免了胆道探子探查的盲目性及胆道黏膜损伤，胆道和十二指肠硬性穿孔的可能；无T管引流，减少了T管的缺点，创伤轻，减轻了患者的痛苦，缩短了住院时间，节约了患者的开支，符合微创外科的原则；应用术中造影和胆道镜检查胆总管灵敏性与特异性较高. 禁忌症为，胆囊管狭窄无法扩张或闭塞；胆囊管与胆总管交汇处变异，无法伸入胆道镜；急性化脓性胆囊炎，胆管炎，胆总管肿瘤，多发肝内胆管结石，胆总管泥沙型结石需反复冲洗者和结石大于1 cm无法破碎者.
【参考文献】
[1] 呼延青,刘勇峰,白铁成. 胆道镜诊治非胆道疾病31例[J]. 第四军医大学学报,2003,24 (17):1626.
[2] 李海民,窦科峰,岳树强,等. 纤维胆道镜临床应用160例[J]. 第四军医大学学报, 2001,22 (12):1143.
编辑吴涛
(西宁市第一人民医院普外科，青海 西宁 810000), 百拇医药(刘海峰)
1临床资料
199906/200512共完成69例经胆囊管术中造影联合胆道镜胆道探查，男26例，女43例，年龄21~81(平均47.2)岁. 术前经B超检查，部分患者行CT，ERCP检查，术前诊断胆囊结石合并胆总管结石39例，慢性胆囊炎合并胆总管结石10例，胆囊结石合并胆总管扩张9例，胆囊结石11例. 常规或小切口入腹，钳夹牵拉胆囊壶腹部，显露肝总管、胆总管及游离颈管，处理胆囊动脉，对疑有胆总管探查指征者，先距胆总管1 cm处切开部分颈管，伸入造影管，并以胆道造影钳固定造影. 对术前已确定和术中造影有结石者，于颈管切开处伸入球囊扩张器，扩张颈管3~5 min，如颈管壁薄，弹性差，可自汇入部切开颈管并纵行切开胆总管，直径达5~6 mm，伸入胆道镜了解左右肝管分支有无结石，再探查胆总管及乳头. 对有结石者可以取石网篮取石，较大的可碎石取出，对壶腹部有嵌顿的结石如不易取出，可经乳头部推入十二指肠.如疑有十二指肠乳头狭窄者，可以球囊扩张器扩张，取石后冲洗胆道，彻底检查有无结石残留.如结石较大不易拉出，可切开交汇处部分胆总管壁，缓慢取出结石，再以40可吸收线间断缝合，探查完毕后结扎颈管，切除胆囊. 69例开腹经胆囊管术中造影联合胆道镜进行胆道探查，术中胆道造影23例，3例为阴性探查(考虑为壶腹部痉挛所致结石假象)，66例发现结石，合并单发右肝内胆管结石3例，左肝内胆管结石1例，58例经胆道镜取出，8例有胆管壁少许切开，未放置T型管. 结石清除率为100%. 1例出现胆漏，经引流7 d后愈合，3例切口脂肪液化. 住院时间为5~11 d，术后平均住院8.2 d.
2讨论
胆总管结石的治疗所选择的方式越来越多，特别是EST取石病例不断增多，它的缺点也渐明显，它破坏了括约肌的功能，引起长期并发症，费用高，且存在狭窄和癌变的可能性[1-2]. 开腹胆道探查在保留括约肌功能上有很大优势. 许多欧美学者普遍认为无论开腹或腹腔镜下胆道探查术，首选胆囊颈管途径，此法不能达到取石目的的，再经胆总管途径[1]. 传统的方法，胆总管探查阴性率达50%，应用术中造影可降到6%~11%. 故对术前取法确定有无胆总管探查指征者可行造影，提高了胆道探查的阳性率，避免不必要的胆管损伤.但要注意，由于壶腹痉挛而造成的类似结石图像.
经胆囊管术中造影联合胆道镜进行胆道探查，优点是，应用术中造影提高了胆道探查的阳性率，避免了阴性探查；探查经颈管进行，增加了手术的安全性，避免了胆道探子探查的盲目性及胆道黏膜损伤，胆道和十二指肠硬性穿孔的可能；无T管引流，减少了T管的缺点，创伤轻，减轻了患者的痛苦，缩短了住院时间，节约了患者的开支，符合微创外科的原则；应用术中造影和胆道镜检查胆总管灵敏性与特异性较高. 禁忌症为，胆囊管狭窄无法扩张或闭塞；胆囊管与胆总管交汇处变异，无法伸入胆道镜；急性化脓性胆囊炎，胆管炎，胆总管肿瘤，多发肝内胆管结石，胆总管泥沙型结石需反复冲洗者和结石大于1 cm无法破碎者.
【参考文献】
[1] 呼延青,刘勇峰,白铁成. 胆道镜诊治非胆道疾病31例[J]. 第四军医大学学报,2003,24 (17):1626.
[2] 李海民,窦科峰,岳树强,等. 纤维胆道镜临床应用160例[J]. 第四军医大学学报, 2001,22 (12):1143.
编辑吴涛
(西宁市第一人民医院普外科，青海 西宁 810000), 百拇医药(刘海峰)