宫腔镜诊治宫腔粘连30例体会
宫腔粘连(IUA)系指子宫腔、子宫峡部及子宫颈管因宫腔手术操作或因放射线、感染等原因造成的腔壁相互粘连，临床可表现闭经、月经过少、周期性下腹痛、肛门坠痛等。近年来由于人工流产率明显增加，IUA的发生率亦有增加的趋势，及时诊断、早期治疗至关重要。现就我院2002年5月至2005年5月所收治的30例IUA患者进行临床分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例患者，年龄24～40岁，平均31岁。均有吸(刮)宫史，其中1次10例，2次15例，3次5例。病程最短3个月，最长9个月。30例患者中闭经8例(人流术后3月未来月经)，月经过少22例(经量为以前的1.3)，周期性下腹痛20例，肛门坠痛8例。所有患者检测卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌激素(E)、催乳激素(PRL)、睾酮(T)、孕酮(P)和绒毛膜促性腺激素(hCG)均无异常。
1.2 分型[1] 按子宫内粘连部位分单纯宫颈内口和(或)峡部粘连、宫颈和IUA以及IUA。IUA又可按其粘连部位不同分为中央型(粘连带位于子宫前后壁)、周围型(粘连带位于子宫底或侧壁)和混合型。按IUA范围分为轻度:粘连范围<1.4宫腔;中度:粘连范围≥1.4且<1.2宫腔;重度:粘连范围>1.2宫腔。
1.3 方法 (1)器械:采用美国史塞克电视摄像系统宫腔镜及配套的宫腔镜膨宫压力装置，操作时间和方法参照文献[2]。(2)检查及治疗方法:30例手术开始前1～2min深吸氧化亚氮3次使宫颈松弛。后用探针试探宫腔深度，如探针进入宫颈有困难或有阻力或进入2cm左右受阻，提示宫颈管或宫颈内口粘连，如探针能顺利通过子宫内口则不再深入探宫腔，以免干扰IUA带，影响宫腔镜诊断。宫颈管粘连或宫颈内口粘连者，依次以4～8号宫颈扩张器通过宫颈内口并将通过的最大号扩张器放置1～2min。IUA患者在宫腔镜直视下分离，轻、中度粘连用扩张器左右摆动进行分离或用宫腔镜的顶端插入进行分离;分离困难或重度粘连者则在B超监视下用微型剪作锐性分离，同时放置金属单环。术毕给予抗生素治疗，并行雌、孕激素序贯治疗3个月。放置节育器者术后3个月取出。
2 结果
2.1 检查情况 30例均经宫腔镜确诊。宫颈或峡部粘连7例，IUA轻度14例、中度8例、重度1例。7例宫颈或峡部粘连患者1次完全分离，23例IUA患者亦完全分离。术后随访取出节育环后，1例IUA患者月经仍少于正常，再次宫腔镜检查证实粘连复发，行2次手术分离，放置节育器。全部病例无并发症。
2.2 宫颈扩张情况 使用氧化亚氮后宫颈扩张≥7mm者23例占76.67%，≤6.5mm者7例占23.33%。
2.3 月经改变 治疗前30例中，正常0例，少于正常22例，闭经8例;治疗后30例中，正常29例，少于正常1例，闭经0例。
2.4 其他 治疗后下腹痛患者20例，缓解18例;肛门坠痛患者8例，缓解8例。治疗后1年内妊娠者16例。足月分娩6例，自然流产3例，仍在妊娠7例。妊娠率为53.33%。
3 讨论
3.1 病因 引起IUA的主要病因是创伤与感染[3] 。任何造成子宫内膜基底层受损而使肌层组织裸露的创伤与子宫内膜的炎症感染，均可导致IUA。文献报道[4] 欧美11个国家2981例IUA患者中妊娠刮宫术后并发IUA占91%，其中人流术后占66%，本组30例均有不同的宫腔手术。IUA的严重程度与宫腔手术性质、手术操作的次数与时间以及对子宫内膜基底层破坏的程度有直接关系，反复多次长时间的宫腔手术操作以及带有多电极的高能射频治疗均可对子宫内膜基底层造成不可逆的破坏，以致难以恢复宫腔解剖与子宫内膜的生理功能。IUA的发生病因除创伤和感染外，另有神经反射学说，解释刮宫时内口反射性痉挛，使无完整上皮的裸露部分有易于粘连倾向[5] 。还有个差、体质差异等因素。
3.2 宫腔镜诊治IUA的价值 IUA的诊断主要根据病史与宫腔镜检查，在无宫腔镜设备的医院，可用探针行宫腔探查与子宫输卵管造影(HSG)初步诊断。由于HSG提示的充盈缺损常不能准确反映IUA的病变情况，因此宫腔镜是诊断IUA的金标准。它可以确定粘连的部位、范围与性质;并在直视下分离粘连，手术安全、方便且分离粘连彻底。
3.3 氮化亚氮对宫颈的扩张作用 有文献报道，组织学检查中发现，宫颈的机械扩张可以造成结缔组织损伤[6] ，患者术前吸入氧化亚氮，通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导，改变离子通透性而产生药理作用，使宫口松弛，减少用Hegar宫颈扩张器扩张的机械性损伤和心脑综合征的发生。
3.4 B超监护 B超是宫腔镜手术中经济有效可行的好方法。
张丹等[7] 报道超声介入于宫腔镜手术可确定切割部位、提示电 切方向及深度，使手术的安全性明显提高。
参考文献
1 冯缵冲.人工流产后子宫内粘连的宫腔镜诊断和治疗.中国计划生育杂志，1997，27:23.
2 中华妇产科编委会.妇科内镜操作规范.中华妇产科杂志，1997，32:267.
3 杨秀玉，连利娟，宋鸿钊.IUA的诊断和治疗.中华妇产科杂志，1989，24:282.
4 罗丽兰主编.不孕与不育.第1版.北京:人民卫生出版社，1998.192-194.
5 曹泽毅主编.中华妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，1999.2133-2134.
6 赵秀新，刘永红.高危因素人工流产术前用米索前列醇效果分析.中国计划生育杂志，1998，6:269-270.
7 张丹，夏恩兰，孟焱.IUA的介入性超声诊断和治疗.中国医学影像技术，2002，18:376-377.
作者单位:063000 河北省唐山市中医院, 百拇医药(文亚南)
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例患者，年龄24～40岁，平均31岁。均有吸(刮)宫史，其中1次10例，2次15例，3次5例。病程最短3个月，最长9个月。30例患者中闭经8例(人流术后3月未来月经)，月经过少22例(经量为以前的1.3)，周期性下腹痛20例，肛门坠痛8例。所有患者检测卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌激素(E)、催乳激素(PRL)、睾酮(T)、孕酮(P)和绒毛膜促性腺激素(hCG)均无异常。
1.2 分型[1] 按子宫内粘连部位分单纯宫颈内口和(或)峡部粘连、宫颈和IUA以及IUA。IUA又可按其粘连部位不同分为中央型(粘连带位于子宫前后壁)、周围型(粘连带位于子宫底或侧壁)和混合型。按IUA范围分为轻度:粘连范围<1.4宫腔;中度:粘连范围≥1.4且<1.2宫腔;重度:粘连范围>1.2宫腔。
1.3 方法 (1)器械:采用美国史塞克电视摄像系统宫腔镜及配套的宫腔镜膨宫压力装置，操作时间和方法参照文献[2]。(2)检查及治疗方法:30例手术开始前1～2min深吸氧化亚氮3次使宫颈松弛。后用探针试探宫腔深度，如探针进入宫颈有困难或有阻力或进入2cm左右受阻，提示宫颈管或宫颈内口粘连，如探针能顺利通过子宫内口则不再深入探宫腔，以免干扰IUA带，影响宫腔镜诊断。宫颈管粘连或宫颈内口粘连者，依次以4～8号宫颈扩张器通过宫颈内口并将通过的最大号扩张器放置1～2min。IUA患者在宫腔镜直视下分离，轻、中度粘连用扩张器左右摆动进行分离或用宫腔镜的顶端插入进行分离;分离困难或重度粘连者则在B超监视下用微型剪作锐性分离，同时放置金属单环。术毕给予抗生素治疗，并行雌、孕激素序贯治疗3个月。放置节育器者术后3个月取出。
2 结果
2.1 检查情况 30例均经宫腔镜确诊。宫颈或峡部粘连7例，IUA轻度14例、中度8例、重度1例。7例宫颈或峡部粘连患者1次完全分离，23例IUA患者亦完全分离。术后随访取出节育环后，1例IUA患者月经仍少于正常，再次宫腔镜检查证实粘连复发，行2次手术分离，放置节育器。全部病例无并发症。
2.2 宫颈扩张情况 使用氧化亚氮后宫颈扩张≥7mm者23例占76.67%，≤6.5mm者7例占23.33%。
2.3 月经改变 治疗前30例中，正常0例，少于正常22例，闭经8例;治疗后30例中，正常29例，少于正常1例，闭经0例。
2.4 其他 治疗后下腹痛患者20例，缓解18例;肛门坠痛患者8例，缓解8例。治疗后1年内妊娠者16例。足月分娩6例，自然流产3例，仍在妊娠7例。妊娠率为53.33%。
3 讨论
3.1 病因 引起IUA的主要病因是创伤与感染[3] 。任何造成子宫内膜基底层受损而使肌层组织裸露的创伤与子宫内膜的炎症感染，均可导致IUA。文献报道[4] 欧美11个国家2981例IUA患者中妊娠刮宫术后并发IUA占91%，其中人流术后占66%，本组30例均有不同的宫腔手术。IUA的严重程度与宫腔手术性质、手术操作的次数与时间以及对子宫内膜基底层破坏的程度有直接关系，反复多次长时间的宫腔手术操作以及带有多电极的高能射频治疗均可对子宫内膜基底层造成不可逆的破坏，以致难以恢复宫腔解剖与子宫内膜的生理功能。IUA的发生病因除创伤和感染外，另有神经反射学说，解释刮宫时内口反射性痉挛，使无完整上皮的裸露部分有易于粘连倾向[5] 。还有个差、体质差异等因素。
3.2 宫腔镜诊治IUA的价值 IUA的诊断主要根据病史与宫腔镜检查，在无宫腔镜设备的医院，可用探针行宫腔探查与子宫输卵管造影(HSG)初步诊断。由于HSG提示的充盈缺损常不能准确反映IUA的病变情况，因此宫腔镜是诊断IUA的金标准。它可以确定粘连的部位、范围与性质;并在直视下分离粘连，手术安全、方便且分离粘连彻底。
3.3 氮化亚氮对宫颈的扩张作用 有文献报道，组织学检查中发现，宫颈的机械扩张可以造成结缔组织损伤[6] ，患者术前吸入氧化亚氮，通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导，改变离子通透性而产生药理作用，使宫口松弛，减少用Hegar宫颈扩张器扩张的机械性损伤和心脑综合征的发生。
3.4 B超监护 B超是宫腔镜手术中经济有效可行的好方法。
张丹等[7] 报道超声介入于宫腔镜手术可确定切割部位、提示电 切方向及深度，使手术的安全性明显提高。
参考文献
1 冯缵冲.人工流产后子宫内粘连的宫腔镜诊断和治疗.中国计划生育杂志，1997，27:23.
2 中华妇产科编委会.妇科内镜操作规范.中华妇产科杂志，1997，32:267.
3 杨秀玉，连利娟，宋鸿钊.IUA的诊断和治疗.中华妇产科杂志，1989，24:282.
4 罗丽兰主编.不孕与不育.第1版.北京:人民卫生出版社，1998.192-194.
5 曹泽毅主编.中华妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，1999.2133-2134.
6 赵秀新，刘永红.高危因素人工流产术前用米索前列醇效果分析.中国计划生育杂志，1998，6:269-270.
7 张丹，夏恩兰，孟焱.IUA的介入性超声诊断和治疗.中国医学影像技术，2002，18:376-377.
作者单位:063000 河北省唐山市中医院, 百拇医药(文亚南)