复杂性肾结石的开放性手术治疗
[摘要] 目的：探讨复杂性肾结石的开放性手术治疗方法。方法：对60例复杂性肾结石患者，35例采用肾窦内肾盂切开取石术，10例采取改良式肾盂肾下盏联合切开取石术，10例行肾盂、肾实质分别切开取石术，5例行肾切除术。结果：术后一周复查有50例无残余结石及并发症出现，5例残余结石经ESWL治愈。结论：无PCN-L、钬激光碎石等条件的基层医院，采取适宜的术式开放性手术治疗复杂性肾结石，仍可取得较好的效果。
[关键词] 复杂性肾结石；开放手术；治疗
[中图分类号]
复杂性肾结石的处理历来是泌尿外科医生的棘手问题，至今已有许多手术方法，并取得了满意的效果。我院自2001年10月～2006年2月对60例复杂性肾结石患者，采取适宜的术式行开放性手术治疗，总结报告如下。
1资料与方法
, 百拇医药
1. 1 临床资料
患者60例，男37例，女23例；年龄17～77岁，平均45岁。左肾结石23例，右肾结石28例，双侧肾结石9例。结石最大直径约6.4cm。所有病例均有反复肋腰部钝痛及病侧肾区叩击痛，尿路感染45例，肉眼血尿38例，腹部包块11例，1例为双侧肾旋转不良，1例有对侧输尿管下段结石。60例经B超及KUB、IVP检查，均提示多发性肾结石，伴不同程度的肾积水、肾盂扩张、肾皮质变薄。其中，15例IVP病肾不显影。双侧肾结石患者均有不同程度的尿素氮、肌酐增高。10例患者曾行过ESWL治疗。
1. 2 治疗方法
60例均行开放手术治疗。术中根据肾盂类型、肾结石大小及位置、肾积水严重程度等，对35例患者行肾窦内肾盂切开取石术，20例结石主要位于肾盂、肾下盏的病例行改良式肾盂肾下盏联合切开取石，10例经肾盂切口取出肾盂结石后，因盏颈狭小、粘膜炎性增生、水肿，进入肾盏困难，而结石分布广，分别于肾皮质较薄处切开肾实质取净结石。1例对侧输尿管结石开放手术前行ESWL，2天后排净结石；9例双侧肾结石患者分别于第一次手术后3个月～一年用同法行对侧手术治疗；5例术前IVP延迟摄片不显影，术中见肾皮质厚度<3mm，合并肾积脓，肾功能丧失，对侧肾功能良好，而行肾切除。5例术后分别有1～3枚直径小于0.8cm的残余结石，均行ESWL治愈。所有病例术中均于输尿管内管5～7F双“J”管1根，术后4～6周拔除。3例同时作肾造瘘管1根，术后2～4周拨除。术前均作中段尿细菌培养，35例培养有细菌生长，并选用敏感抗菌素治疗。
, 百拇医药
2 结果
所有患者术后一周复查，取净结石50例，结石取净率78.1%，所有患者肾积水得以消失和改善，9例双侧肾结石患者及切除病患者1月后复查肾功能正常。无尿瘘、大出血及死亡等病例，临床治疗成功率100%。随访3个月～2年无肾盂闭锁、肾盂输尿管连接部狭窄、肾萎缩等病例出现。
3 讨论
近年来，泌尿系结石的治疗及预防有了突飞猛进的发展，MPCN-L损伤小，出血少，恢复快，可经已建立的经皮肾通道反复取残石，是治疗复杂性肾结石的重要方法。但对于肾小盏内结石，因小盏颈部狭小，进镜困难，结石合并重度积水，在灌注过程中结石活动度大，难以中靶，但一旦停止灌注肾皮质塌陷，掩盖结石造成“塘大鱼小”状况；碎石过程渗血造成凝血块形成，视野不清，血块可掩盖结石；同时在碎石过程中易致较薄的肾皮质穿孔，造成肾外结石。钬激光碎石设备昂贵，技术条件要求高，治疗复杂性肾结石因其取石通道小，取石时间长，需反复取石或经多通道取石，增加患者经济负担，基层医院难以推广。纤维膀胱镜活动角度可达220°/90°，且外径一般为15、16F，故对肾盏内结石可做到取净、无残留、术后并发症少，有条件的医院结合开放手术取石，可取得较满意的效果。但对于无PCN-L及钬激光、纤维膀胱镜等条件的基层医院,开放性手术仍为治疗复杂性肾结石的主要方式,术中应根据情况采取适宜的术式,争取一次取净结石,必要时可结合ESWL治疗。开放性手术创伤大,出血多,术后恢复相对慢,故术中、术后应注意:①复杂性肾结石多形成肾内型肾盂,肾盂部炎性水肿明显,空间狭小,术中应充分游离肾窦,取石应根据结石大小、位置、形状采取适宜的角度、手法，避免粗暴、盲目用力而致肾盂撕裂、甚致断裂，如有撕裂，应行肾盂成形术；②切开肾实质应有选择性，并于肾皮质较薄处切开，可减少肾单位损伤及出血；③防治肾盂闭锁及肾盂输尿管连接部狭窄：感染可促进组织纤维化后瘢疤形成，故要充分引流尿外渗及应用敏感抗生素治疗；术中需常规安置双“J”管，因双“J”管有良好的内支架及内引流作用，有利于肾积水的缓解和肾功能的恢复，降低结石梗阻术后感染率，减少肾盂闭锁及肾盂输尿管交界部狭窄的发生；④双“J”管一般术后4～6周拔除为宜，否则易形成支架管结垢与结石，预防可增加水份摄入量，酸化尿液，如确需延长时间，最长不要超过2个月更换；⑤梗阻及感染是导致肾内压增高及肾功能损的主要原因，因此，解除梗阻的同时需积极的抗感染治疗，既可促进肾功能的恢复，又可减少尿瘘的发生；⑥复杂性肾结石与肾盂、肾盏粘连，结石直径大，停留时间长，肾积水严重，用PCN-L治疗需较高的技术水平及病人良好的经济条件，基层医院不便实施，此类患者更应慎用ESWL治疗，相反的可例为开放性手术指征；⑦避免盲目切除肾脏：有报道巨大肾积水切除肾脏的病理标本中大部分有正常肾小球的存在，故切除病肾应注意以下几条原则：a、术前IVP延迟摄片不显影；b、肾皮质厚度 <3mm；c、重度肾积水并肾积脓患者；d、对侧肾功能良好；e、术前肾造瘘每日尿量<50ml，尿比重<1.010；f、核素肾图检查患肾呈水平线，功能丧失；凡具有以上3～4项方可考虑肾切除；⑧预防结石的再发：结石的形成经常与代谢性疾病有关，同时受生活、饮食习惯、职业、气侯、家族史等因素影响。作患者代谢评估及结石成分分析对防治结石复发有重要价值，感染性结石病人应进行多次尿细菌培养以指导正确的治疗。50%的没有预防干预的病人5年内经历尿路结石的再发，不考虑代谢评估和结石成分分析结果，病人24小时液体摄入量应大于1.6L，鼓励病人吃饭期间(饭后两小时)多饮水，以满足代谢需要，睡前饮水可唤醒病人排尿而增加摄入额外液体的机会，对防治结石有重要意义。结石病已对人类的健康造成影响，我们不仅需要不断的探索和总结结石的治疗方法，更需积极的排除各种形成结石的危险因素，提倡优良的生活方式，对结石病人进行全面的代谢评估并适当的应用药物防治复发。, http://www.100md.com(施佳臣)
[关键词] 复杂性肾结石；开放手术；治疗
[中图分类号]
复杂性肾结石的处理历来是泌尿外科医生的棘手问题，至今已有许多手术方法，并取得了满意的效果。我院自2001年10月～2006年2月对60例复杂性肾结石患者，采取适宜的术式行开放性手术治疗，总结报告如下。
1资料与方法
, 百拇医药
1. 1 临床资料
患者60例，男37例，女23例；年龄17～77岁，平均45岁。左肾结石23例，右肾结石28例，双侧肾结石9例。结石最大直径约6.4cm。所有病例均有反复肋腰部钝痛及病侧肾区叩击痛，尿路感染45例，肉眼血尿38例，腹部包块11例，1例为双侧肾旋转不良，1例有对侧输尿管下段结石。60例经B超及KUB、IVP检查，均提示多发性肾结石，伴不同程度的肾积水、肾盂扩张、肾皮质变薄。其中，15例IVP病肾不显影。双侧肾结石患者均有不同程度的尿素氮、肌酐增高。10例患者曾行过ESWL治疗。
1. 2 治疗方法
60例均行开放手术治疗。术中根据肾盂类型、肾结石大小及位置、肾积水严重程度等，对35例患者行肾窦内肾盂切开取石术，20例结石主要位于肾盂、肾下盏的病例行改良式肾盂肾下盏联合切开取石，10例经肾盂切口取出肾盂结石后，因盏颈狭小、粘膜炎性增生、水肿，进入肾盏困难，而结石分布广，分别于肾皮质较薄处切开肾实质取净结石。1例对侧输尿管结石开放手术前行ESWL，2天后排净结石；9例双侧肾结石患者分别于第一次手术后3个月～一年用同法行对侧手术治疗；5例术前IVP延迟摄片不显影，术中见肾皮质厚度<3mm，合并肾积脓，肾功能丧失，对侧肾功能良好，而行肾切除。5例术后分别有1～3枚直径小于0.8cm的残余结石，均行ESWL治愈。所有病例术中均于输尿管内管5～7F双“J”管1根，术后4～6周拔除。3例同时作肾造瘘管1根，术后2～4周拨除。术前均作中段尿细菌培养，35例培养有细菌生长，并选用敏感抗菌素治疗。
, 百拇医药
2 结果
所有患者术后一周复查，取净结石50例，结石取净率78.1%，所有患者肾积水得以消失和改善，9例双侧肾结石患者及切除病患者1月后复查肾功能正常。无尿瘘、大出血及死亡等病例，临床治疗成功率100%。随访3个月～2年无肾盂闭锁、肾盂输尿管连接部狭窄、肾萎缩等病例出现。
3 讨论
近年来，泌尿系结石的治疗及预防有了突飞猛进的发展，MPCN-L损伤小，出血少，恢复快，可经已建立的经皮肾通道反复取残石，是治疗复杂性肾结石的重要方法。但对于肾小盏内结石，因小盏颈部狭小，进镜困难，结石合并重度积水，在灌注过程中结石活动度大，难以中靶，但一旦停止灌注肾皮质塌陷，掩盖结石造成“塘大鱼小”状况；碎石过程渗血造成凝血块形成，视野不清，血块可掩盖结石；同时在碎石过程中易致较薄的肾皮质穿孔，造成肾外结石。钬激光碎石设备昂贵，技术条件要求高，治疗复杂性肾结石因其取石通道小，取石时间长，需反复取石或经多通道取石，增加患者经济负担，基层医院难以推广。纤维膀胱镜活动角度可达220°/90°，且外径一般为15、16F，故对肾盏内结石可做到取净、无残留、术后并发症少，有条件的医院结合开放手术取石，可取得较满意的效果。但对于无PCN-L及钬激光、纤维膀胱镜等条件的基层医院,开放性手术仍为治疗复杂性肾结石的主要方式,术中应根据情况采取适宜的术式,争取一次取净结石,必要时可结合ESWL治疗。开放性手术创伤大,出血多,术后恢复相对慢,故术中、术后应注意:①复杂性肾结石多形成肾内型肾盂,肾盂部炎性水肿明显,空间狭小,术中应充分游离肾窦,取石应根据结石大小、位置、形状采取适宜的角度、手法，避免粗暴、盲目用力而致肾盂撕裂、甚致断裂，如有撕裂，应行肾盂成形术；②切开肾实质应有选择性，并于肾皮质较薄处切开，可减少肾单位损伤及出血；③防治肾盂闭锁及肾盂输尿管连接部狭窄：感染可促进组织纤维化后瘢疤形成，故要充分引流尿外渗及应用敏感抗生素治疗；术中需常规安置双“J”管，因双“J”管有良好的内支架及内引流作用，有利于肾积水的缓解和肾功能的恢复，降低结石梗阻术后感染率，减少肾盂闭锁及肾盂输尿管交界部狭窄的发生；④双“J”管一般术后4～6周拔除为宜，否则易形成支架管结垢与结石，预防可增加水份摄入量，酸化尿液，如确需延长时间，最长不要超过2个月更换；⑤梗阻及感染是导致肾内压增高及肾功能损的主要原因，因此，解除梗阻的同时需积极的抗感染治疗，既可促进肾功能的恢复，又可减少尿瘘的发生；⑥复杂性肾结石与肾盂、肾盏粘连，结石直径大，停留时间长，肾积水严重，用PCN-L治疗需较高的技术水平及病人良好的经济条件，基层医院不便实施，此类患者更应慎用ESWL治疗，相反的可例为开放性手术指征；⑦避免盲目切除肾脏：有报道巨大肾积水切除肾脏的病理标本中大部分有正常肾小球的存在，故切除病肾应注意以下几条原则：a、术前IVP延迟摄片不显影；b、肾皮质厚度 <3mm；c、重度肾积水并肾积脓患者；d、对侧肾功能良好；e、术前肾造瘘每日尿量<50ml，尿比重<1.010；f、核素肾图检查患肾呈水平线，功能丧失；凡具有以上3～4项方可考虑肾切除；⑧预防结石的再发：结石的形成经常与代谢性疾病有关，同时受生活、饮食习惯、职业、气侯、家族史等因素影响。作患者代谢评估及结石成分分析对防治结石复发有重要价值，感染性结石病人应进行多次尿细菌培养以指导正确的治疗。50%的没有预防干预的病人5年内经历尿路结石的再发，不考虑代谢评估和结石成分分析结果，病人24小时液体摄入量应大于1.6L，鼓励病人吃饭期间(饭后两小时)多饮水，以满足代谢需要，睡前饮水可唤醒病人排尿而增加摄入额外液体的机会，对防治结石有重要意义。结石病已对人类的健康造成影响，我们不仅需要不断的探索和总结结石的治疗方法，更需积极的排除各种形成结石的危险因素，提倡优良的生活方式，对结石病人进行全面的代谢评估并适当的应用药物防治复发。, http://www.100md.com(施佳臣)