第二章 无菌术
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2006年9月12日
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微生物普遍存在于人体和周围环境。在手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中，如不采取一定措施，微生物即可通过直接接触、飞沫和空气进入伤口，引起感染。无菌术即是针对这些感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。
灭菌系指杀灭一切活的微生物，而消毒系指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。灭菌法一般是指预先用物理方法，彻底消灭掉与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物。有的化学品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等，可以杀灭一切微生物，故也可在灭菌法中应用。消毒法又称抗菌法，常指应用化学方法来消灭微生物，例如器械的消毒，手术室空气的消毒，手术人员的手和臂的消毒以及病人的皮肤消毒。有关的操作规则和管理制度则是防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的办法。
灭菌法所用的物理方法有高温、紫外线、电离辐射等，而以高温的应用最为普遍。手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布和盆、罐等都可用高温来灭菌。电离辐射主要用于药物如抗生素、激素、类固醇、维生素等，以及塑料注射器和缝线等的灭菌。紫外线可以杀灭悬浮在空气中、水中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等。但它不能射入食物和衣料、被服等纺织物，故一般常用于室内空气的灭菌。抗菌法所用化学制剂的种类很多。理想的消毒药物应能杀灭细菌、芽胞、真菌等一切能引起感染的微生物而不损害正常组织。但目前尚无能够达到上述要求的药物。一般可根据要消毒的器械、物品等的性质，来选用不同的药物，以发挥药物的作用和减少其不良反应。
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第一节 手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法
(一) 灭菌法
1.高压蒸气灭菌法 应用最普遍，效果可靠。高压蒸气灭菌器可分为下排气式和预真空式两类。后者的灭菌时间短，对需要灭菌的物品的损害轻微，但价贵，应用未普及。目前在国内广泛应用的为下排气式灭菌器，灭菌时间较长。这种灭菌器的式样很多，有手提式、立式和卧式等多种。但其基本结构和作用原理相同，由一个具有两层壁的能耐高压的锅炉所构成(图2-1)，蒸气进入消毒室内，积聚而产生压力。蒸气的压力增高，温度也随之增高。用蒸气压力104.0～137.3kPa(15～20 lbf/in2)时，温度可达121～126 0C，维持30分钟，即能杀死包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切细菌，达到灭菌目的。
高压蒸气灭菌器的使用方法略述如下：将需要灭菌的物品放入消毒室内，紧闭器门。先使蒸气进入夹套，在达到所需的控制压力后，将冷凝水泄出器前面的冷凝阀旋开少许，再将总阀开放，使蒸气进入消毒室。冷凝阀的开放是使冷凝水和空气从消毒室内排出，以确保消毒室所需的温度。此时，可看到夹套的蒸气压力下降，消毒室的蒸气压力上升。在消毒室温度表达到预选温度时，开始计算菌时间。灭菌时间终了后，让消毒室内的蒸气自然冷却或予以排气。在消毒室压力表下降到"0"位1～2分钟后，将门打开。再等10～15分钟后取出已灭菌的物品。由于余热的作用和蒸发，包裹即能干燥。物品灭菌后，一般可保留2周。
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图2-1 卧式高压蒸气灭菌器
注意事项:①需要灭菌的各种包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm*33cm*22cm；②放入灭菌器内的包裹，不要排得太密，以免妨碍蒸气透入，影响灭菌效果；③包内和包外各贴一条灭菌指示带(长约6～8cm)，如压力达到时候15分钟时，指示纸带上即出现黑色条纹，表示已达灭菌的要求。包内放入用纸包好的升华硫磺粉物的检测温度的方法，因为所用的硫磺品种不同，多数的熔点为114～1160C，故结果有时并不可靠；④易燃和易爆炸物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；锐利器械如刀、剪不宜用此法灭菌，以免变钝；⑤瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸和纱布包扎瓶口，如用橡皮塞的，应插入针头排气；⑥已灭菌的物品应做记号，以便识别，并需与未灭菌的物品分开放置，以免弄错；⑦要有专人负责，每次灭菌前，应检查安全阀的性能是否良好，以防锅内压力过高，发生爆炸。
高压蒸气灭菌法多用于一般能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌。各类物品灭菌所需的时间、温度和压力见表2-1。
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表2-1 灭菌所需时间、温度和压力
物口种类
灭菌所需时间(分)
蒸气压力(kPa)
表压(lbf/in2)
饱和蒸气相对温度(℃)
橡胶类
15
104.0～107.9
15～16
121
敷料类
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15～45
104.0～137.3
15～20
121～126
器械类
10
104.0～137.0
15～20
121～126
器皿类
15
104.0～137.0
, 百拇医药 15～20
121～126
瓶装溶液类
20～40
104.0～137.0
15～20
121～126
2.煮沸灭菌法 常用的有煮沸灭菌器。但一般铝锅洗去油脂后，也可作煮沸灭菌用。本法适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品，在水中煮沸至高无上1000C后，持续15～20分钟，一般细菌可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需要煮沸1小时才能杀灭。如在水中加碳酸氢钠，使成2%硷性溶液，沸点可提高到时候1050C，灭菌时间缩短至10分钟，并可防止金属物品生锈。高原地区气压低、沸点低，故海拔高度每增高300m，一般应延长灭菌时间2分钟。为了节省时间和保证灭菌质量，在高原地区，可应用压力锅来煮沸灭菌。压力锅的蒸气压力一般为127.5 k Pa，锅内最高温度能达1240C左右，10分钟即可灭菌。
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注意事项：①物品必须完全浸没在水中，才能达到灭菌目的；②橡胶和丝线类应于水煮沸后放入，持续煮沸15分钟即可取出，以免煮沸过久影响质量；③玻璃类物品要用纱布包好，放入冷水中煮，以免骤热而破裂；如为注射器，应拔出其内芯，用纱布包好针筒、内芯；④灭菌时间应从水煮沸后算起，如果中途加入其他物品，应重新计算时间；⑤煮沸器的锅盖应严密关闭，以保持沸水温度。
3.火烧法 在紧急情况下，金属器械的灭菌可用此法。将器械放在搪瓷或金属盆中，倒入95%酒精少许，点火直接燃烧。但此法常使锐利器械变钝，又能使器械失去光泽，一般不宜应用。
(二) 消毒法
1.药液浸泡消毒法 锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。常用的化学消毒剂有下列几种：
(1)1：1000 新洁尔灭溶液，浸泡时间为30分钟，常用于刀片、剪刀、缝针的消毒。1000ml中加医用亚硝酸钠5g，配成"防锈新洁尔灭溶液"，有防止金属器械生锈的作用。药液宜每周更换1次。
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(2)70%酒精，浸泡30分钟，用途与新洁尔灭溶液相同。酒精应每周过滤，并核对浓度1次。
(3)10%甲醛溶液，浸泡时间为30分钟，适用于输尿管导管、塑料类、有机玻璃的消毒。
(4)2%戊二醛水溶液，浸泡10～30分钟，用途与新洁尔灭溶液相同，但灭菌效果更好。
(5)1：1000洗必泰溶液，抗菌作用较新洁尔强。浸泡时间为30分钟。
注意事项：①浸泡前，要擦净器械上的油脂；②要消毒的物品必须全部浸入溶液中；③有轴节的器械(如剪刀)，轴节应张开；管瓶类物品的内外均应浸泡在消毒液中；④使用前，需用灭菌盐水将药液冲洗干净，以免组织受到药液的损害。
2.甲醛蒸气熏蒸法 用24cm有蒸格的铝锅，蒸格下放一量杯，加入高锰酸钾2.5g，再加入40%甲醛(福尔马林)溶液5ml，蒸格上放丝线，熏蒸1小时，即可达消毒目的，丝线不会变脆。
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清洁、保管和处理：一切器械、敷料和用具在使用后，都必须经过一定的处理，才能重新进行消毒，供下次手术使用。其处理方法随物品种类、污染性质和程度而不同。凡金属器械、玻璃、搪瓷等物，在使用后都需用清水洗净，特别需注意沟、槽、轴节等处的去污，金属器械还须擦油防锈；各种橡胶管还需注意冲洗内腔，然后擦干。曾接触过脓液或HbsAg阳性，尤其是HbeAg阳性病人的血液的手术用品，应另作处理(表2-2)。然后用清水冲洗干净，擦干或晾干。
表2-2 感染手术后，手套、敷料、器械等的处理
手术种类
敷料、手套的处理
器械的处理
化脓性感染手术后
1：1000新洁尔灭溶液浸泡1～2小时
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1：1000新洁尔灭溶液清洗后，煮沸10分钟。锐利器械可浸泡1～2小时
绿脓杆菌感染手术后
1：1000新洁尔灭溶液浸泡2～3小时
1：1000新洁尔灭溶液浸泡1～2小时，煮沸10分钟。锐利器械可浸泡2小时
破伤风、气性坏疽手术后
1：1000新洁尔灭沉沦浸泡4小时
乙型肝炎抗原阳性病人手术后
2%戊二醛水溶液或0.2%过氧乙酸溶液浸泡1小时
2%戊二醛水溶液或0.2%过氧乙酸溶液浸泡1小时, http://www.100md.com(同济医科大学裘法祖)