从ACC/AHA/ESC 2006房颤指南看导管消融地位
时隔5年,美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)于2006年8月2日联合在网上发表了新版的心房颤动指南,即《ACC/AHA/ESC房颤处理指南2006》[以下简称“新版指南”,已于8月15日发表在Circulation(2006,114:700)上,见本报8月24日第21版]。这是一部让人期待已久的指南。值得期待的缘由之一便是导管消融在房颤整体治疗策略中的地位问题。
众所周知,在《ACC/AHA/ESC房颤处理指南2001》中,导管消融未被列入任何类型房颤临床处理策略的推荐流程之中,然而,在过去的5年中,导管消融已经从少数电生理中心的研究性工作转变为相当一部分电生理中心的日常临床实践。目前,正被激烈辩论的一个话题充分彰显了这种巨变,即导管消融是否应当作为一部分房颤患者的一线治疗?因此,临床医生迫切想知道“新版指南”如何定位导管消融的治疗地位,本文主要对此进行论述。
一、新版指南对导管消融治疗的评价
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新版指南简要回顾了房颤导管消融治疗的发展历程、目前的主要术式及其临床效果。总体而言,这部新指南对于这项目前“热度”颇高的治疗措施的评价相当审慎。新版指南介绍了不同房颤消融术式的成功率,多数在70%~90%之间,如果单从数据上看,已经远远优于抗心律失常药(AAD)治疗。
同时,新版指南用了较多篇幅指出了现阶段这项治疗技术的某些重要不足,如多数研究随访时间较短(1年),部分患者需要进行2次甚至3次消融术,术后的无症状房颤问题以及操作本身相关的并发症(肺静脉狭窄、血栓栓塞、左房食管瘘以及术后出现左房房扑等)等。此外,新版的房颤指南还指出了房颤导管消融治疗未来的研究方向,如对该项治疗远期效果的评价,最佳适应证,不同消融方法之间的优劣比较以及与其他治疗措施,比如房室结消融+双心室起搏治疗之间的比较等。尽管如此,新版指南仍明确指出,导管消融治疗代表着一种已经取得显著成就的房颤节律控制措施,在现阶段可用于那些需要进行节律控制,但AAD治疗却无效或对不良反应难以耐受的患者。事实上,房颤导管消融已发展成为操作相对简单,成功率较高的技术(见下图)。
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需要说明的是,可能由于发表时间尚短的关系,新版指南未能系统分析最近已经发表的几项关于导管消融治疗与AAD治疗进行随机对比研究的结果,而这些结果一致表明,无论是对于发作频繁的阵发性房颤,抑或对于慢性房颤,导管消融治疗术后的窦性心律维持率要远远高于AAD治疗,前者至少是后者的2倍以上。
二、导管消融在新版指南中的治疗地位
与上一版房颤指南不同,新版指南将导管消融列入了两种类型房颤临床处理的流程之中。主要内容是:①对于反复发作的阵发性房颤,如果没有显著的心脏结构异常(特别是心肌肥厚和心脏扩大),首先试用Ⅰ类AAD或胺碘酮之外的Ⅲ类AAD,在无效时转入下一步流程,即选择胺碘酮或者导管消融治疗;而如果合并心脏结构异常或心衰,胺碘酮是绝大多数情况下唯一的治疗选择,如果无效,即可选择导管消融治疗。②对于复发的持续性房颤,如果症状严重,首先考虑在控制心室率和抗凝治疗的基础上进行复律治疗。如果复律失败,或者窦性心律难以维持,考虑采取以导管消融治疗为主的非药物治疗措施。对于初发的房颤和永久性房颤,新版指南未推荐采用导管消融治疗。
, http://www.100md.com
由上可见,新版指南未将导管消融列为任何一种类型房颤的一线治疗措施,这也是多数专家意料之中的结果。然而,鉴于现阶段AAD在控制房颤发作和维持窦性心律方面普遍的低成功率和高不良反应发生率,实际上适于导管消融治疗的房颤病例数仍将是相当巨大的,必然远远超出目前世界各国电生理医师力所能及。
三、新版指南与国内相关文献比较
2006年,中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组发布了新版的《心房颤动:目前的认识和建议》(以下简称认识和建议)。与ACC/AHA/ESC新版指南不同,国内的这部认识和建议详细介绍了房颤的导管消融术,并做出了如下建议:“对于年龄<75岁,无或轻度器质性心脏疾病,左心房直径<50 mm的反复发作的阵发性房颤患者,在有经验的电生理中心,可以考虑将导管消融术作为一线治疗手段;对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的持续性或永久性房颤患者,也应积极开展导管消融治疗的临床研究,以进一步探讨其方法学和疗效。”无疑,这一建议对于导管消融在房颤治疗中地位的表述较新版指南中的相关表述更为积极,这可能反映了编写专家的一种集体态度。
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笔者认为,对于房颤导管消融策略的选择,不仅要根据每例病人高度个体化的临床情况进行综合考虑,而且还应充分考虑所在中心的经验和水平。现阶段的房颤导管消融术仍是一项对术者的导管操控能力和介入治疗整体水平有较高要求的治疗技术,有研究表明,学习曲线阶段的复发率和并发症发生率均较高,而且对于已经通过学习曲线的术者,技术的熟练程度亦直接与消融效果相关。
四、如何看待导管消融在房颤治疗中的地位?
新版指南建议,AAD仍然是各种类型房颤的一线治疗选择,但与上版指南相比,其作为二线和三线治疗的地位有所下降,取而代之的是导管消融的地位明显上升。这一重要变化具有重要的临床意义。
从矛盾论的观点出发,只要房颤节律控制策略的重要性继续得到重视,与AAD在转复房颤并维持窦性心律效果方面的难如人意这一基本矛盾继续存在并向前发展,非药物治疗措施就有充分的发展空间。在房颤的诸多非药物治疗措施中,只要导管消融治疗与其他措施(如起搏治疗)基本矛盾之间的差距日益增大,前者的地位就会日益巩固。实际上,在不远的将来,我们尚看不到有任何一种治疗房颤的理想AAD的雏形,同时,以ximelagatran为代表的新型抗凝药物又遭到空前挫折……所有这些都为导管消融的继续完善和向前发展创造了条件。
因此,透过ACC/AHA/ESC新版房颤指南和这些新的进展,我们有理由认为,房颤导管消融治疗的前途是光明的,这一论断不仅具有可能性,而且几乎是必然的。相应的,导管消融在房颤治疗中的地位也必将进一步提升。
图注 三维标测系统指导下的房颤导管消融 左图为三维标测系统CARTO-Merge 指导下的左心房三维重建及环一侧肺静脉线性消融(红色点为消融点)。右图为标测消融电极(A)于左心房内消融时的X线影像,可见操作相对简化,仅放置标测消融电极及冠状窦电极(B)。, 百拇医药
众所周知,在《ACC/AHA/ESC房颤处理指南2001》中,导管消融未被列入任何类型房颤临床处理策略的推荐流程之中,然而,在过去的5年中,导管消融已经从少数电生理中心的研究性工作转变为相当一部分电生理中心的日常临床实践。目前,正被激烈辩论的一个话题充分彰显了这种巨变,即导管消融是否应当作为一部分房颤患者的一线治疗?因此,临床医生迫切想知道“新版指南”如何定位导管消融的治疗地位,本文主要对此进行论述。
一、新版指南对导管消融治疗的评价
, 百拇医药
新版指南简要回顾了房颤导管消融治疗的发展历程、目前的主要术式及其临床效果。总体而言,这部新指南对于这项目前“热度”颇高的治疗措施的评价相当审慎。新版指南介绍了不同房颤消融术式的成功率,多数在70%~90%之间,如果单从数据上看,已经远远优于抗心律失常药(AAD)治疗。
同时,新版指南用了较多篇幅指出了现阶段这项治疗技术的某些重要不足,如多数研究随访时间较短(1年),部分患者需要进行2次甚至3次消融术,术后的无症状房颤问题以及操作本身相关的并发症(肺静脉狭窄、血栓栓塞、左房食管瘘以及术后出现左房房扑等)等。此外,新版的房颤指南还指出了房颤导管消融治疗未来的研究方向,如对该项治疗远期效果的评价,最佳适应证,不同消融方法之间的优劣比较以及与其他治疗措施,比如房室结消融+双心室起搏治疗之间的比较等。尽管如此,新版指南仍明确指出,导管消融治疗代表着一种已经取得显著成就的房颤节律控制措施,在现阶段可用于那些需要进行节律控制,但AAD治疗却无效或对不良反应难以耐受的患者。事实上,房颤导管消融已发展成为操作相对简单,成功率较高的技术(见下图)。
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需要说明的是,可能由于发表时间尚短的关系,新版指南未能系统分析最近已经发表的几项关于导管消融治疗与AAD治疗进行随机对比研究的结果,而这些结果一致表明,无论是对于发作频繁的阵发性房颤,抑或对于慢性房颤,导管消融治疗术后的窦性心律维持率要远远高于AAD治疗,前者至少是后者的2倍以上。
二、导管消融在新版指南中的治疗地位
与上一版房颤指南不同,新版指南将导管消融列入了两种类型房颤临床处理的流程之中。主要内容是:①对于反复发作的阵发性房颤,如果没有显著的心脏结构异常(特别是心肌肥厚和心脏扩大),首先试用Ⅰ类AAD或胺碘酮之外的Ⅲ类AAD,在无效时转入下一步流程,即选择胺碘酮或者导管消融治疗;而如果合并心脏结构异常或心衰,胺碘酮是绝大多数情况下唯一的治疗选择,如果无效,即可选择导管消融治疗。②对于复发的持续性房颤,如果症状严重,首先考虑在控制心室率和抗凝治疗的基础上进行复律治疗。如果复律失败,或者窦性心律难以维持,考虑采取以导管消融治疗为主的非药物治疗措施。对于初发的房颤和永久性房颤,新版指南未推荐采用导管消融治疗。
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由上可见,新版指南未将导管消融列为任何一种类型房颤的一线治疗措施,这也是多数专家意料之中的结果。然而,鉴于现阶段AAD在控制房颤发作和维持窦性心律方面普遍的低成功率和高不良反应发生率,实际上适于导管消融治疗的房颤病例数仍将是相当巨大的,必然远远超出目前世界各国电生理医师力所能及。
三、新版指南与国内相关文献比较
2006年,中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组发布了新版的《心房颤动:目前的认识和建议》(以下简称认识和建议)。与ACC/AHA/ESC新版指南不同,国内的这部认识和建议详细介绍了房颤的导管消融术,并做出了如下建议:“对于年龄<75岁,无或轻度器质性心脏疾病,左心房直径<50 mm的反复发作的阵发性房颤患者,在有经验的电生理中心,可以考虑将导管消融术作为一线治疗手段;对药物治疗无效的伴或不伴器质性心脏病的持续性或永久性房颤患者,也应积极开展导管消融治疗的临床研究,以进一步探讨其方法学和疗效。”无疑,这一建议对于导管消融在房颤治疗中地位的表述较新版指南中的相关表述更为积极,这可能反映了编写专家的一种集体态度。
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笔者认为,对于房颤导管消融策略的选择,不仅要根据每例病人高度个体化的临床情况进行综合考虑,而且还应充分考虑所在中心的经验和水平。现阶段的房颤导管消融术仍是一项对术者的导管操控能力和介入治疗整体水平有较高要求的治疗技术,有研究表明,学习曲线阶段的复发率和并发症发生率均较高,而且对于已经通过学习曲线的术者,技术的熟练程度亦直接与消融效果相关。
四、如何看待导管消融在房颤治疗中的地位?
新版指南建议,AAD仍然是各种类型房颤的一线治疗选择,但与上版指南相比,其作为二线和三线治疗的地位有所下降,取而代之的是导管消融的地位明显上升。这一重要变化具有重要的临床意义。
从矛盾论的观点出发,只要房颤节律控制策略的重要性继续得到重视,与AAD在转复房颤并维持窦性心律效果方面的难如人意这一基本矛盾继续存在并向前发展,非药物治疗措施就有充分的发展空间。在房颤的诸多非药物治疗措施中,只要导管消融治疗与其他措施(如起搏治疗)基本矛盾之间的差距日益增大,前者的地位就会日益巩固。实际上,在不远的将来,我们尚看不到有任何一种治疗房颤的理想AAD的雏形,同时,以ximelagatran为代表的新型抗凝药物又遭到空前挫折……所有这些都为导管消融的继续完善和向前发展创造了条件。
因此,透过ACC/AHA/ESC新版房颤指南和这些新的进展,我们有理由认为,房颤导管消融治疗的前途是光明的,这一论断不仅具有可能性,而且几乎是必然的。相应的,导管消融在房颤治疗中的地位也必将进一步提升。
图注 三维标测系统指导下的房颤导管消融 左图为三维标测系统CARTO-Merge 指导下的左心房三维重建及环一侧肺静脉线性消融(红色点为消融点)。右图为标测消融电极(A)于左心房内消融时的X线影像,可见操作相对简化,仅放置标测消融电极及冠状窦电极(B)。, 百拇医药