“院长问责”路径探询
今年3月，卫生部在推行“医院管理年”活动中高调提出了“院长问责制”，要求“卫生行政部门要明确下达医院院长的管理目标和管理责任，把维护群众利益作为公立医院院长的第一责任。医院院长要把提高医疗质量、加强科学管理、提供安全服务、控制医药费用作为当前管理工作的重点。”并强调一旦出现问题，将首先问责于院长。
半年多来，各地卫生部门纷纷出台“出现重大医疗事故，将追究院长责任”、“医院乱收费追究院长责任”等措施，院长被推到所有问题和责任的“风口浪尖”上。然而，在这股“院长问责”的热潮中，有医院管理者提出了更深层次的疑问：究竟应该如何“问”，谁来“问”？院长是否拥有与问责相对应的权力？只有将这些问题进一步明晰，“院长问责制”才不会流于形式。
“药品代购案”院长责任难免？
发生在广州市妇婴医院的“药品代购案”一审以患者胜诉而暂时告一段落(相关报道详见本报9月8日医院周刊第3版)。一审的结果是法院认定了该院医生“违反药品进购的相关规定，自作主张替患者代购药品”的事实成立，判决医院予以一定的经济赔偿，当事医生也受到扣发奖金以及行政警告等处分。
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然而此判决结果一出，很多业内人士提出质疑：此案明显反映了医疗机构在管理机制上的巨大漏洞，制度的制定者——医院相关管理者显然难辞其咎，但是判决结果没有提到任何对于管理者的问责，当地卫生主管部门对医院管理者也无任何处分意见。
“管理者的领导责任当然不能回避，今年卫生部还强调构建院长责任制，强调院长在医疗机构的作风建设和制度建设中的领军作用及责任，没有医院相关管理者的默许，普通医生能冒政策之大不韪擅自代购药？我认为不可能。一出现问题，板子最终只是打在当事医务人员身上，这显然是不公平的。”有医院管理专家激动地向记者表达了这样的观点。
记者最初也直接参与了此案的调查采访，在接到患者的报料以后，前往医院向医务科和党办的有关负责人了解情况。但当时这两位部门负责人一边矢口否认有这样的事情发生，一边竭力强调院长和分管院长对此一点都不知情，“这只是医生的个人行为，与医院的管理不严、制度执行不力无关”。
, 百拇医药 一位关注此案的卫生主管部门的官员分析说：“从此案不难看出，现在一些医疗机构管理者在面对明显责任和过错时，不能积极主动地直面医院管理制度的漏洞，这样的责任意识肯定会给医院带来麻烦。”
“如果真的要执行院长问责制，这种事情发生在医院，院长就应该首先被问责，但似乎没有人注意到这一点，这也是很危险的。”一位医院的负责人对此颇感忧虑。
问责体系与问责内容有待明确
卫生部要求构建“院长问责制”已有半年多。期间记者注意到，对于各地大型医院的“医院管理年”督察工作已经在积极开展，近期，北京一些医院由于诊疗费用不合理而受到点名批评的也时有出现，而且不少都是有名的大医院。这表明了卫生主管部门处理医疗机构存在问题的决心。可细心者发现，尽管直接点名批评医院，但并没有听说过哪位院长真的因为这些问题而引咎辞职，让人对年初“院长问责制”的提法产生质疑。究竟如何问责？业内人士认为应当有更加明确的规定。
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河南大学第一附属医院一位负责人认为，关键要健全问责体系，即谁来问？应该内、外问责相结合。在医院内部，通过支部会、院长办公会、工休会、职工民主生活会等渠道开展批评与自我批评, 领导干部作为表率，带动全体职工，紧密联系个人的思想、工作和作风，找出不足，加以整改。医院外部,在政府组织领导下，整合财政、物价、监察、审计、人事、医保、药监、新闻等职能部门形成合力，对完善医院管理进行有效的外部问责。“同时要上、下问责相结合，向上问责指健全患者投诉受理机制，支持患者通过信访举报等渠道向卫生主管部门对医院进行问责；向下问责指卫生行政部门作为医院的主管部门向医院问责，这种问责要避免监管错位、越位、缺位，切实从办医院向管医院转变，加大卫生执法力度，提升监管水平。”
“其次，明晰问责内容，不能仅仅把问责理解为医疗事故责任、安全事故责任等，而应从保护人民健康、促进经济建设、维护社会稳定大局出发，立体地看待问责。”该负责人进一步指出。他认为，全面的问责应当包括：(1)依法执业责任。对无证行医、非法出租承包科室、非法医疗广告、服务能力与其功能不相适应的行为等，必须问责；(2)决策责任。对不认真执行民主集中制及领导班子议事规则的，重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额度资金的使用不事先向上级报告的，必须问责；(3)公共管理责任。对在承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治、组派救灾医疗队、卫生下乡支农等政府指令性任务中失职，造成公共管理重大损失的行为，必须问责；(4)医疗质量责任。对疏于医疗质量管理，未严格执行规章制度、技术操作规范、常规，损害病人的生命权、健康权，造成医疗责任事故的行为，必须问责；(5)医院服务责任。对违反职业道德，开单提成，利用职务之便索拿卡要者，以医谋私者，尤其要问责；(6)绩效责任。对工作效率低、经济运行状态差、资产负债率高、职工合法权益得不到切实保障、群众意见多的医院管理行为，也必须问责。
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院长责任权力须更加对等
在热论院长问责制的同时，与责任相对等的“权力”无法绕开。业内人士认为，目前国内公立医院院长角色较为尴尬，使“问责”往往难以落到实处。
四川大学华西医院宣传部部长廖志林认为目前国内公立医院的院长至少身负三重角色：一是政府官员。从院长由政府主管部门委任、医院必须承担政府指令性任务和重大公共事件、负有维护和保障国人健康、生命安全的社会责任、院长为国有资产的直接管理人等方面看，这一点显而易见；二是企业家或事业单位的首席执行官。这体现在院长必须管理经营国有资产，保证国有资产的保值、增值，维持医院的正常运转和发展建设，保障职工的职业生涯、发展、福利等方面；三是医学专家甚至是学科、学术带头人，目前国内公立医院院长的职业背景多是学术专家身份，而且在他们的职业生涯中“院长是暂时的，专家才是持久的”。
这样的角色尴尬决定了职责和权力上的不对等。医院管理专家、海南省医院协会会长刘庭芳认为：“院长的权力说大也大，说小也小。”院长由政府主管部门任命，医院的人事、设备引进、规模发展等都要由主管部门直接过问，院长也就是政策的执行者而已。山东青岛中心医院副院长宗瑞杰也曾在接受媒体采访时感慨：“在外人看来，医院院长是一家医院的领军人物，位高权重。其实，他们有时处境非常艰难，想要的人无权引进，想要的设备无权选择，等这些人、物都到位时，已是半年甚至一年后，黄花菜都凉了。”
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“因此，主管部门在要求实行院长问责制的同时，必须认识到权力与责任是对等的，应该为院长们创造更好的外部环境。主管部门应主要致力于制定重大卫生规划、进行政策的研究与制定等，不宜对医疗机构管得太细、太多，不宜过多干预医疗机构的人事、设备、财务等，而应还权于医院管理者。如此方能保证院长有足够的权力承担起这些问责。”刘庭芳说。
医院院长的三重角色还带来另外两个难题：一方面，院长在保证医疗机构履行其社会责任的同时，还要肩负起医疗机构可持续发展的经营重任，在社会效益和经济效益之间找到一个平衡点，这是一个横在众多医院管理者面前的难题；另一方面，“院长是暂时的，专家是持久的”这种行业价值取向也反映了公立医院院长在职业规划上的迷茫，成为职业院长成长的一大障碍。
医院需要“软硬”技能兼具的院长
业内人士认为，院长问责制，还对院长自身的管理素质提出了更高的要求，与传统的院长考核体制及价值体系相比，更强调院长作为管理者的职业化角色。
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河南大学第一附属医院的那位负责人在接受记者采访时引用了美国管理学家华伦•班尼一个形象的比喻：领导者必须靠3条腿来支撑：一是坚定的雄心壮志；二是领导工作的才能；三是优秀的道德品质。这是领导者基本的素质。换个说法，院长必须具备3种技能，即技术技能(专业业务能力)、人际技能(处理人际关系的能力)、概念技能(抽象思维和决策的能力)。可以说，有相当一部分中国医院的院长是具体解决某方面问题的“硬专家”，技术技能比较高，却不是综合处理多方面问题的“软专家”，人际技能和概念技能相对比较缺乏。
广东省卫生厅副厅长廖新波对职业化院长的理解是：“有正确的人生观和崇高务实的医学哲学理念，把人民群众的利益放在第一位；善于学习，更新观念，运用先进的技术；深入工作第一线，掌握医院运作的每一个环节；知人善用，培育人才；善于发现危机、管理危机，使医院具有很强的适应能力。”
而目前国内的优秀院长基本上少见专门的职业经理人，多是先医学专家后走上管理岗位，总体来说医学知识足够，管理知识却因为个人原因而参差不齐。
“现在一些大型医疗机构的管理者们开始考察和学习发达国家的医疗机构管理模式，并努力运用职业化的思维来思考自己的角色定位，有意识地培养相关管理理念和素质，这是一种可喜的现象，也是必然的趋势。但是，由于受到自身管理水平的限制，这些从临床一线提拔上来的医院管理者与职业化的管理者相比，还是存在着很多欠缺，对先进经验的理解和消化往往只是停留在照搬经验的层面上，还无法真正体现出先进管理理念在医院管理中的重要作用。”刘庭芳认为，要达到与“问责制”相对应的职业化院长素质，国内医院的院长们还有很长的一段路要走。
医药经济报2006年 医院周刊第35期, http://www.100md.com(汪言安)
半年多来，各地卫生部门纷纷出台“出现重大医疗事故，将追究院长责任”、“医院乱收费追究院长责任”等措施，院长被推到所有问题和责任的“风口浪尖”上。然而，在这股“院长问责”的热潮中，有医院管理者提出了更深层次的疑问：究竟应该如何“问”，谁来“问”？院长是否拥有与问责相对应的权力？只有将这些问题进一步明晰，“院长问责制”才不会流于形式。
“药品代购案”院长责任难免？
发生在广州市妇婴医院的“药品代购案”一审以患者胜诉而暂时告一段落(相关报道详见本报9月8日医院周刊第3版)。一审的结果是法院认定了该院医生“违反药品进购的相关规定，自作主张替患者代购药品”的事实成立，判决医院予以一定的经济赔偿，当事医生也受到扣发奖金以及行政警告等处分。
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然而此判决结果一出，很多业内人士提出质疑：此案明显反映了医疗机构在管理机制上的巨大漏洞，制度的制定者——医院相关管理者显然难辞其咎，但是判决结果没有提到任何对于管理者的问责，当地卫生主管部门对医院管理者也无任何处分意见。
“管理者的领导责任当然不能回避，今年卫生部还强调构建院长责任制，强调院长在医疗机构的作风建设和制度建设中的领军作用及责任，没有医院相关管理者的默许，普通医生能冒政策之大不韪擅自代购药？我认为不可能。一出现问题，板子最终只是打在当事医务人员身上，这显然是不公平的。”有医院管理专家激动地向记者表达了这样的观点。
记者最初也直接参与了此案的调查采访，在接到患者的报料以后，前往医院向医务科和党办的有关负责人了解情况。但当时这两位部门负责人一边矢口否认有这样的事情发生，一边竭力强调院长和分管院长对此一点都不知情，“这只是医生的个人行为，与医院的管理不严、制度执行不力无关”。
, 百拇医药 一位关注此案的卫生主管部门的官员分析说：“从此案不难看出，现在一些医疗机构管理者在面对明显责任和过错时，不能积极主动地直面医院管理制度的漏洞，这样的责任意识肯定会给医院带来麻烦。”
“如果真的要执行院长问责制，这种事情发生在医院，院长就应该首先被问责，但似乎没有人注意到这一点，这也是很危险的。”一位医院的负责人对此颇感忧虑。
问责体系与问责内容有待明确
卫生部要求构建“院长问责制”已有半年多。期间记者注意到，对于各地大型医院的“医院管理年”督察工作已经在积极开展，近期，北京一些医院由于诊疗费用不合理而受到点名批评的也时有出现，而且不少都是有名的大医院。这表明了卫生主管部门处理医疗机构存在问题的决心。可细心者发现，尽管直接点名批评医院，但并没有听说过哪位院长真的因为这些问题而引咎辞职，让人对年初“院长问责制”的提法产生质疑。究竟如何问责？业内人士认为应当有更加明确的规定。
, 百拇医药
河南大学第一附属医院一位负责人认为，关键要健全问责体系，即谁来问？应该内、外问责相结合。在医院内部，通过支部会、院长办公会、工休会、职工民主生活会等渠道开展批评与自我批评, 领导干部作为表率，带动全体职工，紧密联系个人的思想、工作和作风，找出不足，加以整改。医院外部,在政府组织领导下，整合财政、物价、监察、审计、人事、医保、药监、新闻等职能部门形成合力，对完善医院管理进行有效的外部问责。“同时要上、下问责相结合，向上问责指健全患者投诉受理机制，支持患者通过信访举报等渠道向卫生主管部门对医院进行问责；向下问责指卫生行政部门作为医院的主管部门向医院问责，这种问责要避免监管错位、越位、缺位，切实从办医院向管医院转变，加大卫生执法力度，提升监管水平。”
“其次，明晰问责内容，不能仅仅把问责理解为医疗事故责任、安全事故责任等，而应从保护人民健康、促进经济建设、维护社会稳定大局出发，立体地看待问责。”该负责人进一步指出。他认为，全面的问责应当包括：(1)依法执业责任。对无证行医、非法出租承包科室、非法医疗广告、服务能力与其功能不相适应的行为等，必须问责；(2)决策责任。对不认真执行民主集中制及领导班子议事规则的，重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额度资金的使用不事先向上级报告的，必须问责；(3)公共管理责任。对在承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治、组派救灾医疗队、卫生下乡支农等政府指令性任务中失职，造成公共管理重大损失的行为，必须问责；(4)医疗质量责任。对疏于医疗质量管理，未严格执行规章制度、技术操作规范、常规，损害病人的生命权、健康权，造成医疗责任事故的行为，必须问责；(5)医院服务责任。对违反职业道德，开单提成，利用职务之便索拿卡要者，以医谋私者，尤其要问责；(6)绩效责任。对工作效率低、经济运行状态差、资产负债率高、职工合法权益得不到切实保障、群众意见多的医院管理行为，也必须问责。
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院长责任权力须更加对等
在热论院长问责制的同时，与责任相对等的“权力”无法绕开。业内人士认为，目前国内公立医院院长角色较为尴尬，使“问责”往往难以落到实处。
四川大学华西医院宣传部部长廖志林认为目前国内公立医院的院长至少身负三重角色：一是政府官员。从院长由政府主管部门委任、医院必须承担政府指令性任务和重大公共事件、负有维护和保障国人健康、生命安全的社会责任、院长为国有资产的直接管理人等方面看，这一点显而易见；二是企业家或事业单位的首席执行官。这体现在院长必须管理经营国有资产，保证国有资产的保值、增值，维持医院的正常运转和发展建设，保障职工的职业生涯、发展、福利等方面；三是医学专家甚至是学科、学术带头人，目前国内公立医院院长的职业背景多是学术专家身份，而且在他们的职业生涯中“院长是暂时的，专家才是持久的”。
这样的角色尴尬决定了职责和权力上的不对等。医院管理专家、海南省医院协会会长刘庭芳认为：“院长的权力说大也大，说小也小。”院长由政府主管部门任命，医院的人事、设备引进、规模发展等都要由主管部门直接过问，院长也就是政策的执行者而已。山东青岛中心医院副院长宗瑞杰也曾在接受媒体采访时感慨：“在外人看来，医院院长是一家医院的领军人物，位高权重。其实，他们有时处境非常艰难，想要的人无权引进，想要的设备无权选择，等这些人、物都到位时，已是半年甚至一年后，黄花菜都凉了。”
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“因此，主管部门在要求实行院长问责制的同时，必须认识到权力与责任是对等的，应该为院长们创造更好的外部环境。主管部门应主要致力于制定重大卫生规划、进行政策的研究与制定等，不宜对医疗机构管得太细、太多，不宜过多干预医疗机构的人事、设备、财务等，而应还权于医院管理者。如此方能保证院长有足够的权力承担起这些问责。”刘庭芳说。
医院院长的三重角色还带来另外两个难题：一方面，院长在保证医疗机构履行其社会责任的同时，还要肩负起医疗机构可持续发展的经营重任，在社会效益和经济效益之间找到一个平衡点，这是一个横在众多医院管理者面前的难题；另一方面，“院长是暂时的，专家是持久的”这种行业价值取向也反映了公立医院院长在职业规划上的迷茫，成为职业院长成长的一大障碍。
医院需要“软硬”技能兼具的院长
业内人士认为，院长问责制，还对院长自身的管理素质提出了更高的要求，与传统的院长考核体制及价值体系相比，更强调院长作为管理者的职业化角色。
, 百拇医药
河南大学第一附属医院的那位负责人在接受记者采访时引用了美国管理学家华伦•班尼一个形象的比喻：领导者必须靠3条腿来支撑：一是坚定的雄心壮志；二是领导工作的才能；三是优秀的道德品质。这是领导者基本的素质。换个说法，院长必须具备3种技能，即技术技能(专业业务能力)、人际技能(处理人际关系的能力)、概念技能(抽象思维和决策的能力)。可以说，有相当一部分中国医院的院长是具体解决某方面问题的“硬专家”，技术技能比较高，却不是综合处理多方面问题的“软专家”，人际技能和概念技能相对比较缺乏。
广东省卫生厅副厅长廖新波对职业化院长的理解是：“有正确的人生观和崇高务实的医学哲学理念，把人民群众的利益放在第一位；善于学习，更新观念，运用先进的技术；深入工作第一线，掌握医院运作的每一个环节；知人善用，培育人才；善于发现危机、管理危机，使医院具有很强的适应能力。”
而目前国内的优秀院长基本上少见专门的职业经理人，多是先医学专家后走上管理岗位，总体来说医学知识足够，管理知识却因为个人原因而参差不齐。
“现在一些大型医疗机构的管理者们开始考察和学习发达国家的医疗机构管理模式，并努力运用职业化的思维来思考自己的角色定位，有意识地培养相关管理理念和素质，这是一种可喜的现象，也是必然的趋势。但是，由于受到自身管理水平的限制，这些从临床一线提拔上来的医院管理者与职业化的管理者相比，还是存在着很多欠缺，对先进经验的理解和消化往往只是停留在照搬经验的层面上，还无法真正体现出先进管理理念在医院管理中的重要作用。”刘庭芳认为，要达到与“问责制”相对应的职业化院长素质，国内医院的院长们还有很长的一段路要走。
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