高血压指南的曲折和回归<
学习2005中国高血压指南之一
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2006年9月16日
作者：康太华
2006.8.11
1816年，法国医生雷奈克发明了听诊器。1819年，法国医生、物理学家普瓦瑟伊尔发明了用水银压力计测血压的方法。1896年，意大利的瑞瓦·罗西(Riva-Rocci)发明了裹臂式(即袖带式)血压计，借助于听诊器和裹臂式水银压力计，形成了今天的血压计，医学界才对高血压的生理和病理意义有了认识。纵然有了血压计，医学界还是经历了从追求高血压到转而追求较低血压的尴尬历程。但是，什么是最佳血压，国际上至今尚无统一标准。自1939年以来，已有过许多划分正常血压和高血压的建议。各家的标准通常是在确定血压超过某界值会增加心脑血管疾病的患病率和死亡率，或保持某个较低水平(包扩给予有效治疗使血压维持在某个理想水平)会减少心脑血管疾病的患病率和死亡率。随着新的研究成果的问世，各国专家的建议也在随之改变。从1961年开始Framingham心脏研究，最早认识到高血压与心脏病的关系，到1970年进一步认识到高血压与卒中的关系。降压与降低心血管危险的关系，还在其间的多项严格对照的临床试验中，得到了日渐令人信服的证据。近年高血压标准的频繁变化，反映了人们对高血压病危害性的认识也在不断地深化。
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在我国，所走过的道路也是国际高血压防治工作的曲折历程的一个缩影，并受其影响。新中国成立后，在极其有限的条件下，作了大量的高血压普查和相关的流行病学调查， 1959、1979、1991年我国卫生部、医科院组织了三次全国性血压普查。1969年阜外医院在首钢建立了第一个人群防治基地。70年代各地陆续建立了一批能够长期、动态监测高血压、脑卒中、冠心病的防治基地，为我国心血管病危险因素研究、流行趋势的监测和适合我国国情的防治方案的探索，建立了良好基础。其后在改革开放之初进行了中美合作心血管病危险因素对比研究和中国MONICA研究。80年代至90年代初，国内20个单位协作，对南、北不同地区的10余个人群进行心血管病发病、死亡和危险因素开展监测。在此期间，还在7个城市开展了控制高血压、宣传戒烟、降低高血脂和增加运动等对危险因素的干预。5年后，干预队列人群脑卒中发病率下降约50%，死亡率下降约45%。在儿童时期开始预防成人高血压的战略研究当时已提上日程，经北京、上海的8个地区共2万余名儿童、青少年人群调查，初步提出了小儿高血压的主要危险因素为高血压病家族史、高盐摄入量和肥胖，并对近二万名易患儿童及青少年进行了历时5年的早期干预和一级预防研究。90年代初，在北京、上海、长沙和北京房山区家村和首都钢铁公司的二个分厂进一步开展了以社区为基础的人群防治。也进行了“我国心血管病发病趋势预测及21世纪预防策略研究”。制定了《全国心脑血管病社区人群防治1996-2012年规划》。1997年起，在全国23个省、市、自治区，建立了以高血压防治为重要内容的慢性非传染性疾病综合防治示范点。1998年卫生部正式确定每年的10月8日为“全国高血压日”，在全国范围内掀起了防治高血压宣传活动的高潮。
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在科研方面，60年代初提出的中西医结合高血压的快速综合治疗，强调医学从“单纯生物医学模式”向“生物心理社会医学模式”的转变的重要性。80年代起，我国围绕高血压的防治，组织了“上海硝苯地平降压治疗临床试验”(STONE)，“中国老年单纯性收缩期高血压临床试验”(Syst-China)，“卒中后降压治疗临床试验”(PATS)等多项大型临床试验，与新西兰和日本合作完成了“血压、胆固醇与东亚的脑卒中”研究。中美合作心血管病危险因素对比研究和中国MONICA研究。为我国心血管学的循证医学奠定了一定的基础。由于心血管专家们的重视，早在1959年的西安会议上，就提出了我国第一个高血压诊断标准。
后又经过1964年的兰州会议和1972年的北京“三心”会议两次修订，形成了1972年的高血压诊断新标准。
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现在回顾这13年来的变迁，不管是受到何种因素的影响，显然都是一个大倒退。而且，当时贯彻新标准的力度可谓不小，标准不仅为当时的医务人员所熟知，应该说对人群也基本上作到了家喻户晓，现在不仅在农村基层，就是在市、区(县)、镇的部分老大夫、老病人，现在还在以此作为诊断标准和自我保健的依据。甚至，有时在宣教1999年中国高血压新标准时他们还半信半疑(您打开2006.4.2.http://www.sqlhyk.com/showart.asp?id=58这篇网页,您就会认为我是言之不谬了。)说明它还在继续发挥着负面作用。还有令人不解的事，有的网站(http://www.chinahealth.com.cn/lib/press/1.html)2004年5月4日修改过的文章中的“高血压的判别标准“竟宣传的是(WHO)1978年3月的成人高血压诊断标准。类似的网页在别的网站上也还有。这难免会或多或少干扰2005年新指南的宣传贯彻。
之后，世界卫生组织高血压专家委员会(WHO/ISH)于1978年3月召开了高血压问题专家委员全，确定了成人高血压诊断标准：
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WHO/ISH 1978年成人高血压诊断标准
(1)正常血压：收缩压(SBP)≤140mmHg；舒张压(DBP)≤90mmHg。
(2)高血压(或确诊高血压)：收缩压(SBP)≥16OmmHg，舒张压(DBP)≥95mmHg。
(3)临界或边缘高血压：收缩压(SBP)≥14OmnHg并≤160mmHg；舒张压(DBP)≥90mmHg而 ≤95mmHg者为临界高血压。
临界高血压不应计入高血压之内，在三次不同日测血压中有两次血压升高，方能诊断血压病。
该诊断标准逐渐被各国采纳，我国也于1979年采用，引进了“临界血压”这一概念和标准。制订了1979年中国新的高血压诊断标准。这一标准虽然放弃了“判别高血压以舒张压为主，以收缩压为辅，收缩压随年龄正常增加”这些概念，但又提高了收缩期、舒张期高血压的诊断标准，显然再一次强化了“1972年中国高血压定义及分期表”的规定。此外，还放弃了1972年采用的“可疑高血压”的取向，首次引进了“临界高血压”这一概念和标准，形成了1979年中国高血压新标准。
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经过多年的实践，人们发现临界高血压同样会造成靶器官的损害。因此，WHO/ISH于1985年12月在联邦德国的柯尼施泰因举行了“第四次轻型高血压会议”。制定了针对“临界高血压”问题的新的“轻型高血压治疗指南”。会议指出：“最近研究表明，经降压治疗的轻型高血压患者的心血管疾病病残率与死亡率较未接受治疗的患者为低。还发现，当轻型高血压出现症状以后才开始治疗的，即使降压治疗有效，其病残率和死亡率仍比未出现症状前治疗者高。”因此强调，对轻型高血压应在出现症状之前进行治疗。治疗的目标，是将血压降到正常水平，至少将舒张压降到90mmHg以下。与此同时，强调了观察和行为干预的重要性。建议在轻型高血压的舒张压≥95mmHg时考虑药物治疗，≥100mmHg及时开始药物治疗。令人费解的是，该指南强调：“凡体质虚弱，有重度心血管疾病或痴呆者不应给予降压药物治疗(除非舒张压始终超过110mmHg)。这与现代高血压的治疗取向是完全不同的”。
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虽然，“第四次轻型高血压会议”已确认“经降压治疗的轻型高血压患者的心血管疾病病残率与死亡率较未接受治疗的患者为低”，但却未联想到降低“轻度高血压”的标准，而只强调对轻型高血压应在出现症状之前进行治疗。所以，包涵“临界高血压”值在内的“轻型高血压”经过“第四次轻型高血压会议”的修补，并未收到预期的效果。相反，通过实践证明，“临界高血压”或“轻型高血压”的概念常导致延误治疗。
所以，1993年WHO/ISH取消了“临界高血压”这一诊断标准，而将其归入确诊高血压的范围内，可是并未纠正“轻度高血压”的标准过高的问题。从而制定了WHO/ISH1993年高血压指南：
1993年WHO/ISH高血压指南
成人正常血压
≤140/≤90mmHg
轻度高血压
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140-180/90~105mmHg
中、重度高血压
≥180/≥105mmHg
门诊测血压2次以上，每次测血压两遍以上的平均值才可确诊有无高血压。
而美国则完全未受WHO/ISH高血压诊断标准的约索，从1977年开始相继于1980、1984、1988、1993、1997、2003年每4到6年修改一次高血压指南，其中尤以1997的JNC6和2003的JNC7最为引人瞩目。1997年11月美国国家
高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会作出了自己的选择，制定并发表了第6次高血压预防与治疗新指南报
告(JNC6)。
, 百拇医药 美国高血压预防与治疗的新指南(JNC6)
JNC6以全新面貌出现，与以往所有“指南”的分类项目炯异，且各类高血压值的门槛更低。将正常血压降低为<130/85mmHg，更提出一个大胆的追求—“理想血压”，将其数值规定为<120/80mmHg，另将正常高值规定为130~139/85~89mmHg。令人惊奇的发现，JNC6与中国1959年西安会议上提出的第一个高血压诊断标准竟如此地相似。
可惜我们没有把自已正确的标准坚持下去并不断完善。1972年之后的很长一段时间，中国高血压就完全采用WHO/ISH的标准了。
1999年WHO/ISH又发布了一个新的高血压指南。人们发现，1999WHO/ISH的新指南没有沿用WHO/ISH早先的高血
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压定义和分类，而是几乎全盘接受了JNC6的各项标准，只是在JNC6之上加了两个“亚组：临界”血压。值得肯定的
是，它创造性地、划时代地、及时地提出了“收缩期高血压”这一重要的概念和标准。
1999年WHO/ISH新的血压水平定义与分类
同年，中国再次全面采纳了WHO/ISH1999高血压指南的定义及分类标准。
1999年中国高血压指南：
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1999年中国高血压定义及分类的主要标准又回归到了中国1959年西安会议的正确认识的起点上。1999年指南的“理想血压”、“正常偏高血压”、“高血压”均与1959年西安会议的标准相对应的“正常血压”、“正常高值”、“高血压”完全相同。只是将“高血压”进行了分期。1999年指南还正确地引进了“单纯收缩期高血压”的概念和标准。1999年的中国指南在高血压临床治疗的第一线起到了良好的指导作用。使广大的一般人群和高血压患者产生了一次较强的警觉。为主治高血压的大夫减少了烦锁的(临界：亚型)评估，在不断出现的新药的协同下，大大提高了疗效，改善了病人的感觉，增强了患者的依从性和战胜高血压的信心与决心。增加了知晓率、治疗率和控制率。
这其间，国际上对高血压的研究也取得了多项进步。美国的同行们鉴于1997年JNC 6公布以来的6年间,全球已经有30多个大规模高血压治疗临床试验获得结果。这些研究结果几乎一致地证实,不论年龄、性别、种族与社会经济状况如何，降低血压都具有重要的决定性效益，这些研究结果为制定新的较简易的治疗方案提供了更充分的依据。再者，美国对指令性的JNC 6贯彻实施的成绩并不满意，美国高血压的知晓率、治疗率和控制率虽然在近6年略有改善,但是治疗率和控制率仍然较低，控制率与预定在2010年达到50%的目标还相差较大。分析认为,重要原因是患者未得到有效的治疗,更进一步将未获有效治疗的根源归咎于过去较复杂的评估与治疗方案，在相当的程度上妨碍了临床医师对人数众多的高血压患者实施治疗。因此，为了及时汲取科学研究的新成果，与时俱进地加速高血压控制率的步伐，2003年美国心、肺、血液研究院(NHLBI)的全国高血压教育项目(NHBPEP)协调委员会组织了专门的JNC 7起草组,决心要制定一份简明、可操作性强的新指南。该指南于2003年5月完成并在美国发布。这就是：
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JNC7一发布，就在全球引起巨大的反响和争论。主要焦点在于JNC7将JNC6中的“正常血压”和“正常高值”合并为“高血压前期”，设定标准值为120~139/80~89mmHg。将JNC 6中属于“正常血压”(<130/85mmHg)的人群划入了高血压病的范畴。与会专家有人认为，这就显著地扩大了高血压患者的队伍，医师将要处理总人口中50 %的人。又有人认为，这一新的分类会给一般人群带来不安，并将耗费更多的医疗资源。有的学者指出，血压处于120~139/80~89mmHg的人群并非所有的人都会成为高血压的患者。有的专家认为JNC 7的用心可能适得其反，被视为不正常的人群如此大幅度的增加，反而会减弱高血压治疗建议的影响。有专家提出了一个折衷意见，建议在“高血压前期”的人群中，分两种情况来认定，如果同时患有糖尿病、脑卒中或已患过心肌梗塞的患者可认定是高血压，而无其他危险因子的人应视为正常血压。可以说与会的专家没有一个发言完全赞成JNC 7关于“高血压前期”的概念和标准。但是，美国JNC 7的制定者们并未理睬这些不同意见，他们解释说：“高血压前期”比“正常高值血压”更具有行动取向；他们承认，人们不会一夜之间接受新概念，这需要大量的教育。并预言，公众需要几年的时间才能理解，这是一个能影响人们高血压终生危险的机遇；还特别提醒，JNC 7并不建议“高血压前期”者服用药物，并未对“高血压前期”的人提出降低血压的目标，而是建议他们采取健康的生活方式，对高血压前期的人群，好的生活方式会让他们在许多方面比服药更健康(“比服药更健康”可能只是对诸多责难的抗辩)。
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在JNC7发布会议中质疑的专家不少来至欧洲，这一现象令人关注。多年来欧洲始终根据世界卫生组织与国际高血压学会(WHO/ISH)制定的指南指导高血压治疗。但结果，欧洲目前却已经成了全球高血压流行最严重的地区，35岁以上人群血压的平均水平为136/83mmHg，高血压的患病率达到44 2%，明显高于北美。欧洲属发达地区，社会经济状况和医疗条件远比发展中国家强。在制订2003高血压指南时，他们放弃了沿袭1999年WHO/ISH的血压水平和分类，同时也没有接受2003年美国对“高血压前期”的行动取向。为了向欧洲居高不下的高血压患病率开战。他们在WHO/ISH认可的条件下， 由欧洲高血压学会(RSH)和心脏病学会(ESC)的学术团体以临床试验和研究获得的证据为基础，首次起草了欧洲独立自主的高血压治疗指南。在美国的JNC7发表仅一月之后的6月1日在米兰召开的第13届ESH大会上公布，在2003年6月《Journal of Hypertension》上发表。2003年WHO/ISH也用了2003一年的间对其“1999年的高血压指南”进行了修订。在确定总的心血管危险和明确治疗阈和目标、治疗方针、价-效比3个方面发展了1999年WHO/ISH指南。指出，1999年的指南的其他方面目前仍然适用。“WHO/ISH 2003高血压处理指南(修订)”于2004年2月在巴西召开的国际高血压会议上发布。并发表在J.Hypertension;2003: 1983。指出：WHO/ISH发行的2003指南的对象是全球，它希望成为一个国家、区域或地区指南的样板。(虽然如此，仍然可以看出它与之前发布的2003欧洲指南相似)。本次的修订着重将其1999指南的血压分类进行了简化，取消了“亚组：临界”，只突出了三个级：
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2003年WHO/ISH也用了2003一年的时间对其“1999年的高血压指南”进行了修订。在确定总的心血管危险和明确治疗阈和目标、治疗方针、价-效比3个方面发展了1999年WHO/ISH指南。指出，1999年的指南的其他方面目前仍然适用。“WHO/ISH2003高血压处理指南(修订)”于2004年2月在巴西召开的国际高血压会议上发布。发表在
J.Hypertension;2003: 1983。指出：WHO/ISH发行的2003南的对象是全球，它希望成为一个国家、区域或地区指南的样板。(虽然如此，仍然可以看出它与之前发布的2003欧洲指南相似)。本次的修订着重将其1999指南的血压分类进行了简化，取消了“亚组：临界”，只突出了三个级：
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虽然有了欧洲高血压指南及WHO/ISH2003高血压处理指南，英国人认为他们还有与欧洲不同的特殊性。故2004 年3月英国高血压协会(British Hypertension Society)又公布了一个英国高血压指南意事项(即BHS2 Ⅳ)。所谓特殊性是指：英国35～64 岁人群的高血压的患病率高达42%，且血压>140/90mmHg，然而其控制率却低到仅有10% 。认为有必要参考欧洲指南与美国的JNC7，结合英国实际再制订一个简单明了的指南。至少要有两个益处：一是延续过去英国医师熟悉的内容，二是适应英国卫生部的规定。重点是为了更好的治疗，期望达到“保证患者应用降压药，使血压控制到理想水平”。
英国的指南的诊断标准基本与欧洲高血压指南相同 ，但将单纯收缩期高血压分为两级(SBP1级140～159mmHg ，2级≥160 mmHg)。提出根据“首诊血压水平”的治疗方案，即若血压>180/110mmHg，首诊时就应即刻开始治疗；血压仅≥160/100mmHg 者，若有心血管并发症、靶器官损害或糖尿病，也要在经过3～4 周诊断证实后开始治疗；若
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就诊时上述血压高度已持续4～12周,应即刻开始治疗；首诊血压虽然仅为140～159/90～99mmHg，若有靶器官损害、心血管并发症、糖尿病和多项心血管危险因素者，也应即刻开始治疗。
日本2000年版高血压治疗指南，基本与1999年WHO/ISH高血压指南相同。4年后，于2004年10月召开的第27届日本高血压学会发布了2004年日本高血压指南。有关高血压的定义和分类也根据日本和国际高血压研究成果进行了修
订。
虽然与欧美等发达国家相比，我国高血压的发病率相对较低。但近年来，由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，我国高血压及相关危险因素均有增长的趋势。1991年普查，我国高血压患病率为11.26%，已有患者9500万人。知晓率城市36.3%，农村13.7%；治疗率城市17.4%，农村5.4%；控制率(经治疗血压<140/90mmHg)仅2.9%(城市4.2%，农村0.9%)。十年后的2002年，全国调查资料显示，我国成人高血压患病率已上升为18.8%(上升了31%), 全国约有患者1.6亿。知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，仍然很低，所以我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的。我国应该有一个符合国情的全人群和高危人群相结合的防治策略，强调人群防治，同时加强高血压病人的治疗。2004年开始根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展，参考借鉴了国外最新研究成果和指南建议《2003年WHO/ISH高血压处理指南》，是在多次广泛征求各学科专家意见的基础上，由我国20余位心血管、肾脏、内分泌、神经、妇产、行为、营养、管理专家组成的委员会历时一年修订编写完成的。必要2005年10月25日发表了新的“中国高血压防治指南2005年修订版”。这已经是中国经历1959、1964、1972、1979、1999、2005年以来的第六个高血压指南。
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从表中看出，本指南将以前多过个“指南”的“理想血压”更订为”“正常血压”；将以前的“正常血压”和“正常高值血压”合并为“正常高值”。“高血压”仍为≥140/90 mmHg。这实际上已经回归到了我国1959年西安会议的高血压的定义和分类。与此同时，也汲取了“2003欧洲高血压指南”和“WHO/ISH 2003高血压处理指南修订”的简单明了、较易操作的高血压分级方法(包括1、2、3级和“单纯收缩期高血压”)。
经过艰难曲折的高血压定义和分类变迁之路，中国的高血压防治终于有了自己的主张和选择。从下表的比较可以看出这一历程。
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同时，2005年中国高血压指南，既与我国科学家经过曲折的实践、被历史证明有利于较好减低高血压危害的中国高血压指南(尤其是1959年的高血压指南)实现了回归，又与近年国际公认的权威性指南形成了接轨。这一事实可以通过下表的比较看出：
我们应当承认，中国高血压指南，历次修订所经历的曲折，是与我国政治、经济、科学技术、文化水平的发展相一致的，甚至可以说是完全平行的。2005指南所确定的正常血压和高血压的分界点可能是一个接近正态分布的生理指标。虽然，不久的将来“2005年中国高血压指南”还会理所当然地作出更好的修改。但我们坚信，2005指南的着力贯彻实施，必将使中国的高血压防治工作向前迈出一大步。(康太华), http://www.100md.com
2006.8.11
1816年，法国医生雷奈克发明了听诊器。1819年，法国医生、物理学家普瓦瑟伊尔发明了用水银压力计测血压的方法。1896年，意大利的瑞瓦·罗西(Riva-Rocci)发明了裹臂式(即袖带式)血压计，借助于听诊器和裹臂式水银压力计，形成了今天的血压计，医学界才对高血压的生理和病理意义有了认识。纵然有了血压计，医学界还是经历了从追求高血压到转而追求较低血压的尴尬历程。但是，什么是最佳血压，国际上至今尚无统一标准。自1939年以来，已有过许多划分正常血压和高血压的建议。各家的标准通常是在确定血压超过某界值会增加心脑血管疾病的患病率和死亡率，或保持某个较低水平(包扩给予有效治疗使血压维持在某个理想水平)会减少心脑血管疾病的患病率和死亡率。随着新的研究成果的问世，各国专家的建议也在随之改变。从1961年开始Framingham心脏研究，最早认识到高血压与心脏病的关系，到1970年进一步认识到高血压与卒中的关系。降压与降低心血管危险的关系，还在其间的多项严格对照的临床试验中，得到了日渐令人信服的证据。近年高血压标准的频繁变化，反映了人们对高血压病危害性的认识也在不断地深化。
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在我国，所走过的道路也是国际高血压防治工作的曲折历程的一个缩影，并受其影响。新中国成立后，在极其有限的条件下，作了大量的高血压普查和相关的流行病学调查， 1959、1979、1991年我国卫生部、医科院组织了三次全国性血压普查。1969年阜外医院在首钢建立了第一个人群防治基地。70年代各地陆续建立了一批能够长期、动态监测高血压、脑卒中、冠心病的防治基地，为我国心血管病危险因素研究、流行趋势的监测和适合我国国情的防治方案的探索，建立了良好基础。其后在改革开放之初进行了中美合作心血管病危险因素对比研究和中国MONICA研究。80年代至90年代初，国内20个单位协作，对南、北不同地区的10余个人群进行心血管病发病、死亡和危险因素开展监测。在此期间，还在7个城市开展了控制高血压、宣传戒烟、降低高血脂和增加运动等对危险因素的干预。5年后，干预队列人群脑卒中发病率下降约50%，死亡率下降约45%。在儿童时期开始预防成人高血压的战略研究当时已提上日程，经北京、上海的8个地区共2万余名儿童、青少年人群调查，初步提出了小儿高血压的主要危险因素为高血压病家族史、高盐摄入量和肥胖，并对近二万名易患儿童及青少年进行了历时5年的早期干预和一级预防研究。90年代初，在北京、上海、长沙和北京房山区家村和首都钢铁公司的二个分厂进一步开展了以社区为基础的人群防治。也进行了“我国心血管病发病趋势预测及21世纪预防策略研究”。制定了《全国心脑血管病社区人群防治1996-2012年规划》。1997年起，在全国23个省、市、自治区，建立了以高血压防治为重要内容的慢性非传染性疾病综合防治示范点。1998年卫生部正式确定每年的10月8日为“全国高血压日”，在全国范围内掀起了防治高血压宣传活动的高潮。
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在科研方面，60年代初提出的中西医结合高血压的快速综合治疗，强调医学从“单纯生物医学模式”向“生物心理社会医学模式”的转变的重要性。80年代起，我国围绕高血压的防治，组织了“上海硝苯地平降压治疗临床试验”(STONE)，“中国老年单纯性收缩期高血压临床试验”(Syst-China)，“卒中后降压治疗临床试验”(PATS)等多项大型临床试验，与新西兰和日本合作完成了“血压、胆固醇与东亚的脑卒中”研究。中美合作心血管病危险因素对比研究和中国MONICA研究。为我国心血管学的循证医学奠定了一定的基础。由于心血管专家们的重视，早在1959年的西安会议上，就提出了我国第一个高血压诊断标准。
后又经过1964年的兰州会议和1972年的北京“三心”会议两次修订，形成了1972年的高血压诊断新标准。
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现在回顾这13年来的变迁，不管是受到何种因素的影响，显然都是一个大倒退。而且，当时贯彻新标准的力度可谓不小，标准不仅为当时的医务人员所熟知，应该说对人群也基本上作到了家喻户晓，现在不仅在农村基层，就是在市、区(县)、镇的部分老大夫、老病人，现在还在以此作为诊断标准和自我保健的依据。甚至，有时在宣教1999年中国高血压新标准时他们还半信半疑(您打开2006.4.2.http://www.sqlhyk.com/showart.asp?id=58这篇网页,您就会认为我是言之不谬了。)说明它还在继续发挥着负面作用。还有令人不解的事，有的网站(http://www.chinahealth.com.cn/lib/press/1.html)2004年5月4日修改过的文章中的“高血压的判别标准“竟宣传的是(WHO)1978年3月的成人高血压诊断标准。类似的网页在别的网站上也还有。这难免会或多或少干扰2005年新指南的宣传贯彻。
之后，世界卫生组织高血压专家委员会(WHO/ISH)于1978年3月召开了高血压问题专家委员全，确定了成人高血压诊断标准：
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WHO/ISH 1978年成人高血压诊断标准
(1)正常血压：收缩压(SBP)≤140mmHg；舒张压(DBP)≤90mmHg。
(2)高血压(或确诊高血压)：收缩压(SBP)≥16OmmHg，舒张压(DBP)≥95mmHg。
(3)临界或边缘高血压：收缩压(SBP)≥14OmnHg并≤160mmHg；舒张压(DBP)≥90mmHg而 ≤95mmHg者为临界高血压。
临界高血压不应计入高血压之内，在三次不同日测血压中有两次血压升高，方能诊断血压病。
该诊断标准逐渐被各国采纳，我国也于1979年采用，引进了“临界血压”这一概念和标准。制订了1979年中国新的高血压诊断标准。这一标准虽然放弃了“判别高血压以舒张压为主，以收缩压为辅，收缩压随年龄正常增加”这些概念，但又提高了收缩期、舒张期高血压的诊断标准，显然再一次强化了“1972年中国高血压定义及分期表”的规定。此外，还放弃了1972年采用的“可疑高血压”的取向，首次引进了“临界高血压”这一概念和标准，形成了1979年中国高血压新标准。
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经过多年的实践，人们发现临界高血压同样会造成靶器官的损害。因此，WHO/ISH于1985年12月在联邦德国的柯尼施泰因举行了“第四次轻型高血压会议”。制定了针对“临界高血压”问题的新的“轻型高血压治疗指南”。会议指出：“最近研究表明，经降压治疗的轻型高血压患者的心血管疾病病残率与死亡率较未接受治疗的患者为低。还发现，当轻型高血压出现症状以后才开始治疗的，即使降压治疗有效，其病残率和死亡率仍比未出现症状前治疗者高。”因此强调，对轻型高血压应在出现症状之前进行治疗。治疗的目标，是将血压降到正常水平，至少将舒张压降到90mmHg以下。与此同时，强调了观察和行为干预的重要性。建议在轻型高血压的舒张压≥95mmHg时考虑药物治疗，≥100mmHg及时开始药物治疗。令人费解的是，该指南强调：“凡体质虚弱，有重度心血管疾病或痴呆者不应给予降压药物治疗(除非舒张压始终超过110mmHg)。这与现代高血压的治疗取向是完全不同的”。
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虽然，“第四次轻型高血压会议”已确认“经降压治疗的轻型高血压患者的心血管疾病病残率与死亡率较未接受治疗的患者为低”，但却未联想到降低“轻度高血压”的标准，而只强调对轻型高血压应在出现症状之前进行治疗。所以，包涵“临界高血压”值在内的“轻型高血压”经过“第四次轻型高血压会议”的修补，并未收到预期的效果。相反，通过实践证明，“临界高血压”或“轻型高血压”的概念常导致延误治疗。
所以，1993年WHO/ISH取消了“临界高血压”这一诊断标准，而将其归入确诊高血压的范围内，可是并未纠正“轻度高血压”的标准过高的问题。从而制定了WHO/ISH1993年高血压指南：
1993年WHO/ISH高血压指南
成人正常血压
≤140/≤90mmHg
轻度高血压
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140-180/90~105mmHg
中、重度高血压
≥180/≥105mmHg
门诊测血压2次以上，每次测血压两遍以上的平均值才可确诊有无高血压。
而美国则完全未受WHO/ISH高血压诊断标准的约索，从1977年开始相继于1980、1984、1988、1993、1997、2003年每4到6年修改一次高血压指南，其中尤以1997的JNC6和2003的JNC7最为引人瞩目。1997年11月美国国家
高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会作出了自己的选择，制定并发表了第6次高血压预防与治疗新指南报
告(JNC6)。
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JNC6以全新面貌出现，与以往所有“指南”的分类项目炯异，且各类高血压值的门槛更低。将正常血压降低为<130/85mmHg，更提出一个大胆的追求—“理想血压”，将其数值规定为<120/80mmHg，另将正常高值规定为130~139/85~89mmHg。令人惊奇的发现，JNC6与中国1959年西安会议上提出的第一个高血压诊断标准竟如此地相似。
可惜我们没有把自已正确的标准坚持下去并不断完善。1972年之后的很长一段时间，中国高血压就完全采用WHO/ISH的标准了。
1999年WHO/ISH又发布了一个新的高血压指南。人们发现，1999WHO/ISH的新指南没有沿用WHO/ISH早先的高血
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压定义和分类，而是几乎全盘接受了JNC6的各项标准，只是在JNC6之上加了两个“亚组：临界”血压。值得肯定的
是，它创造性地、划时代地、及时地提出了“收缩期高血压”这一重要的概念和标准。
1999年WHO/ISH新的血压水平定义与分类
同年，中国再次全面采纳了WHO/ISH1999高血压指南的定义及分类标准。
1999年中国高血压指南：
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1999年中国高血压定义及分类的主要标准又回归到了中国1959年西安会议的正确认识的起点上。1999年指南的“理想血压”、“正常偏高血压”、“高血压”均与1959年西安会议的标准相对应的“正常血压”、“正常高值”、“高血压”完全相同。只是将“高血压”进行了分期。1999年指南还正确地引进了“单纯收缩期高血压”的概念和标准。1999年的中国指南在高血压临床治疗的第一线起到了良好的指导作用。使广大的一般人群和高血压患者产生了一次较强的警觉。为主治高血压的大夫减少了烦锁的(临界：亚型)评估，在不断出现的新药的协同下，大大提高了疗效，改善了病人的感觉，增强了患者的依从性和战胜高血压的信心与决心。增加了知晓率、治疗率和控制率。
这其间，国际上对高血压的研究也取得了多项进步。美国的同行们鉴于1997年JNC 6公布以来的6年间,全球已经有30多个大规模高血压治疗临床试验获得结果。这些研究结果几乎一致地证实,不论年龄、性别、种族与社会经济状况如何，降低血压都具有重要的决定性效益，这些研究结果为制定新的较简易的治疗方案提供了更充分的依据。再者，美国对指令性的JNC 6贯彻实施的成绩并不满意，美国高血压的知晓率、治疗率和控制率虽然在近6年略有改善,但是治疗率和控制率仍然较低，控制率与预定在2010年达到50%的目标还相差较大。分析认为,重要原因是患者未得到有效的治疗,更进一步将未获有效治疗的根源归咎于过去较复杂的评估与治疗方案，在相当的程度上妨碍了临床医师对人数众多的高血压患者实施治疗。因此，为了及时汲取科学研究的新成果，与时俱进地加速高血压控制率的步伐，2003年美国心、肺、血液研究院(NHLBI)的全国高血压教育项目(NHBPEP)协调委员会组织了专门的JNC 7起草组,决心要制定一份简明、可操作性强的新指南。该指南于2003年5月完成并在美国发布。这就是：
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JNC7一发布，就在全球引起巨大的反响和争论。主要焦点在于JNC7将JNC6中的“正常血压”和“正常高值”合并为“高血压前期”，设定标准值为120~139/80~89mmHg。将JNC 6中属于“正常血压”(<130/85mmHg)的人群划入了高血压病的范畴。与会专家有人认为，这就显著地扩大了高血压患者的队伍，医师将要处理总人口中50 %的人。又有人认为，这一新的分类会给一般人群带来不安，并将耗费更多的医疗资源。有的学者指出，血压处于120~139/80~89mmHg的人群并非所有的人都会成为高血压的患者。有的专家认为JNC 7的用心可能适得其反，被视为不正常的人群如此大幅度的增加，反而会减弱高血压治疗建议的影响。有专家提出了一个折衷意见，建议在“高血压前期”的人群中，分两种情况来认定，如果同时患有糖尿病、脑卒中或已患过心肌梗塞的患者可认定是高血压，而无其他危险因子的人应视为正常血压。可以说与会的专家没有一个发言完全赞成JNC 7关于“高血压前期”的概念和标准。但是，美国JNC 7的制定者们并未理睬这些不同意见，他们解释说：“高血压前期”比“正常高值血压”更具有行动取向；他们承认，人们不会一夜之间接受新概念，这需要大量的教育。并预言，公众需要几年的时间才能理解，这是一个能影响人们高血压终生危险的机遇；还特别提醒，JNC 7并不建议“高血压前期”者服用药物，并未对“高血压前期”的人提出降低血压的目标，而是建议他们采取健康的生活方式，对高血压前期的人群，好的生活方式会让他们在许多方面比服药更健康(“比服药更健康”可能只是对诸多责难的抗辩)。
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在JNC7发布会议中质疑的专家不少来至欧洲，这一现象令人关注。多年来欧洲始终根据世界卫生组织与国际高血压学会(WHO/ISH)制定的指南指导高血压治疗。但结果，欧洲目前却已经成了全球高血压流行最严重的地区，35岁以上人群血压的平均水平为136/83mmHg，高血压的患病率达到44 2%，明显高于北美。欧洲属发达地区，社会经济状况和医疗条件远比发展中国家强。在制订2003高血压指南时，他们放弃了沿袭1999年WHO/ISH的血压水平和分类，同时也没有接受2003年美国对“高血压前期”的行动取向。为了向欧洲居高不下的高血压患病率开战。他们在WHO/ISH认可的条件下， 由欧洲高血压学会(RSH)和心脏病学会(ESC)的学术团体以临床试验和研究获得的证据为基础，首次起草了欧洲独立自主的高血压治疗指南。在美国的JNC7发表仅一月之后的6月1日在米兰召开的第13届ESH大会上公布，在2003年6月《Journal of Hypertension》上发表。2003年WHO/ISH也用了2003一年的间对其“1999年的高血压指南”进行了修订。在确定总的心血管危险和明确治疗阈和目标、治疗方针、价-效比3个方面发展了1999年WHO/ISH指南。指出，1999年的指南的其他方面目前仍然适用。“WHO/ISH 2003高血压处理指南(修订)”于2004年2月在巴西召开的国际高血压会议上发布。并发表在J.Hypertension;2003: 1983。指出：WHO/ISH发行的2003指南的对象是全球，它希望成为一个国家、区域或地区指南的样板。(虽然如此，仍然可以看出它与之前发布的2003欧洲指南相似)。本次的修订着重将其1999指南的血压分类进行了简化，取消了“亚组：临界”，只突出了三个级：
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2003年WHO/ISH也用了2003一年的时间对其“1999年的高血压指南”进行了修订。在确定总的心血管危险和明确治疗阈和目标、治疗方针、价-效比3个方面发展了1999年WHO/ISH指南。指出，1999年的指南的其他方面目前仍然适用。“WHO/ISH2003高血压处理指南(修订)”于2004年2月在巴西召开的国际高血压会议上发布。发表在
J.Hypertension;2003: 1983。指出：WHO/ISH发行的2003南的对象是全球，它希望成为一个国家、区域或地区指南的样板。(虽然如此，仍然可以看出它与之前发布的2003欧洲指南相似)。本次的修订着重将其1999指南的血压分类进行了简化，取消了“亚组：临界”，只突出了三个级：
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虽然有了欧洲高血压指南及WHO/ISH2003高血压处理指南，英国人认为他们还有与欧洲不同的特殊性。故2004 年3月英国高血压协会(British Hypertension Society)又公布了一个英国高血压指南意事项(即BHS2 Ⅳ)。所谓特殊性是指：英国35～64 岁人群的高血压的患病率高达42%，且血压>140/90mmHg，然而其控制率却低到仅有10% 。认为有必要参考欧洲指南与美国的JNC7，结合英国实际再制订一个简单明了的指南。至少要有两个益处：一是延续过去英国医师熟悉的内容，二是适应英国卫生部的规定。重点是为了更好的治疗，期望达到“保证患者应用降压药，使血压控制到理想水平”。
英国的指南的诊断标准基本与欧洲高血压指南相同 ，但将单纯收缩期高血压分为两级(SBP1级140～159mmHg ，2级≥160 mmHg)。提出根据“首诊血压水平”的治疗方案，即若血压>180/110mmHg，首诊时就应即刻开始治疗；血压仅≥160/100mmHg 者，若有心血管并发症、靶器官损害或糖尿病，也要在经过3～4 周诊断证实后开始治疗；若
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就诊时上述血压高度已持续4～12周,应即刻开始治疗；首诊血压虽然仅为140～159/90～99mmHg，若有靶器官损害、心血管并发症、糖尿病和多项心血管危险因素者，也应即刻开始治疗。
日本2000年版高血压治疗指南，基本与1999年WHO/ISH高血压指南相同。4年后，于2004年10月召开的第27届日本高血压学会发布了2004年日本高血压指南。有关高血压的定义和分类也根据日本和国际高血压研究成果进行了修
订。
虽然与欧美等发达国家相比，我国高血压的发病率相对较低。但近年来，由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，我国高血压及相关危险因素均有增长的趋势。1991年普查，我国高血压患病率为11.26%，已有患者9500万人。知晓率城市36.3%，农村13.7%；治疗率城市17.4%，农村5.4%；控制率(经治疗血压<140/90mmHg)仅2.9%(城市4.2%，农村0.9%)。十年后的2002年，全国调查资料显示，我国成人高血压患病率已上升为18.8%(上升了31%), 全国约有患者1.6亿。知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%，仍然很低，所以我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的。我国应该有一个符合国情的全人群和高危人群相结合的防治策略，强调人群防治，同时加强高血压病人的治疗。2004年开始根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展，参考借鉴了国外最新研究成果和指南建议《2003年WHO/ISH高血压处理指南》，是在多次广泛征求各学科专家意见的基础上，由我国20余位心血管、肾脏、内分泌、神经、妇产、行为、营养、管理专家组成的委员会历时一年修订编写完成的。必要2005年10月25日发表了新的“中国高血压防治指南2005年修订版”。这已经是中国经历1959、1964、1972、1979、1999、2005年以来的第六个高血压指南。
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从表中看出，本指南将以前多过个“指南”的“理想血压”更订为”“正常血压”；将以前的“正常血压”和“正常高值血压”合并为“正常高值”。“高血压”仍为≥140/90 mmHg。这实际上已经回归到了我国1959年西安会议的高血压的定义和分类。与此同时，也汲取了“2003欧洲高血压指南”和“WHO/ISH 2003高血压处理指南修订”的简单明了、较易操作的高血压分级方法(包括1、2、3级和“单纯收缩期高血压”)。
经过艰难曲折的高血压定义和分类变迁之路，中国的高血压防治终于有了自己的主张和选择。从下表的比较可以看出这一历程。
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同时，2005年中国高血压指南，既与我国科学家经过曲折的实践、被历史证明有利于较好减低高血压危害的中国高血压指南(尤其是1959年的高血压指南)实现了回归，又与近年国际公认的权威性指南形成了接轨。这一事实可以通过下表的比较看出：
我们应当承认，中国高血压指南，历次修订所经历的曲折，是与我国政治、经济、科学技术、文化水平的发展相一致的，甚至可以说是完全平行的。2005指南所确定的正常血压和高血压的分界点可能是一个接近正态分布的生理指标。虽然，不久的将来“2005年中国高血压指南”还会理所当然地作出更好的修改。但我们坚信，2005指南的着力贯彻实施，必将使中国的高血压防治工作向前迈出一大步。(康太华), http://www.100md.com