完善多层次医疗保障体系的探索
摘要： 夷陵区城镇职工基本医疗保险制度改革从2001年开始实施。经过几年来的艰苦探索，全区医疗保险制度改革全面推进，并且不断创新和发展，逐渐形成以基本医疗保险为核心，以困难企业、补充医疗、大病救助和个体人员医疗保险为补充的多层次医疗保障体系。并坚持以人为本的科学发展观，着力解决困难和破产改制企业职工医疗保障问题，逐步扩大医疗保险覆盖面，不断提高医保基金运行质量和服务水平，实现了医疗保险制度的稳健运行和全面和谐发展。
关键词： 社会保障；医疗保险；改革与发展
夷陵区基本医疗保险制度改革实施5年来，始终坚持以人为本的科学发展观，不断克服和解决改革中出现的难题，在探索中求发展，以创新促发展，使全区医疗保险工作取得长足进步。至2006年6月底，全区参加基本医疗保险的人数已达3.8万人，基金运行平稳，统筹基金累计结余5800万元，一个适合我区实际的多层次医疗保险制度已初步建立。
1 开拓创新，全面推进城镇职工基本医疗保险制度改革
2001年3月，夷陵区出台《城镇职工基本医疗保险实施细则》，坚持总体规划、分步实施、稳妥推进的原则，实行医疗保险社会统筹与个人账户相结合的制度，逐步推进城镇职工基本医疗保险制度改革，实现了传统劳保医疗和公费医疗向基本医疗保险的平稳过渡，取得了阶段性成果。在此基础上，结合我区改革实际，不断对现行制度加以补充和完善，加快建立多层次医疗保障体系，初步构建了以基本医疗保险为核心，以大额医疗救助、企业补充医疗保险、困难及破产改制企业医疗保险、公务员医疗补助和离休干部医疗统筹为补充的多层次医疗保障框架，不断提高医疗保险基金的保障水平，切实保障了社会不同层次人群的基本医疗需求。
2 迎难而上，着力解决困难和破产改制企业职工医疗保障问题
我区基本医疗保险制度实施后，发现一些企业因生产经营困难，没有能力按照基本医疗保险政策规定缴费，职工的医疗问题得不到保障。针对这些问题，我区按照低标准、先纳入、循序渐进、逐步过渡的工作思路，研究制定了《夷陵区困难企业职工参加医疗保险管理办法》，适当降低缴费比例，不建立医保个人账户，先解决他们的住院医疗保障问题。这项措施实施后，共有4396名困难企业职工参加了住院医疗统筹，累计支付住院医疗待遇300多万元，使困难企业职工得到了较好的医疗保障，即维护了社会稳定，也切实减轻了困难企业的负担，为企业的深化改革和摆脱困境提供了有力保障。随着我国宏观经济形势的好转和我区企业改制的不断深入，许多困难企业逐渐走出困境，为职工全额缴纳了医疗保险费，实现了向基本医疗保险过渡。在破产改制企业的医疗保险参保问题上，我区不断探索有效的资金来源渠道和合理的保障方式，多渠道筹集资金，全方位解难济困，使破产改制企业职工病有所医。根据我区出台的《夷陵区破产改制企业退休人员参加医疗保险管理办法》规定，对破产改制企业的退休职工采取一次性清偿医疗保险费，终身享受医疗保险待遇的方法，在企业破产改制时优先清偿企业退休职工的医疗保险费。到目前为止，共为关闭、改制、破产及国有困难企业的3003名退休职工办理了终身医疗保险，参保面达到100%，切实解决了这部分退休职工的后顾之忧。
3 积极探索，逐步扩大医疗保险覆盖面
医疗保险扩大工作是现阶段制度稳健运行的基础，是医疗保险可持续发展的前提和保障。夷陵区医保局把保障参保人员的身体健康，作为医疗保险制度改革的根本出发点和落脚点，采取长远规划和分步实施的策略，不断扩大医疗保险覆盖范围，做到了应保尽保：(1)做好城镇职工的参保工作，重点研究解决困难、破产改制企业职工及退休人员的医疗保障问题。(2)把医疗保险覆盖范围扩大到城镇所有从业人员，努力解决个体工商户、私营企业、灵活就业人员和进城务工农民的参保问题。针对个体从业人员和灵活就业人员情况复杂、管理难度大、部分人员缴费能力弱的特点，我区研究制定了《夷陵区个体劳动者基本医疗保险试行办法》，在缴费标准、缴费办法、享受待遇等方面作出了相应规定。对无力正常缴费的下岗失业人员和享受最低生活保障的人员，适当降低缴费标准纳入，先解决他们迫切需要的大病和住院医疗保障。这项措施出台后，全区个体劳动者和灵活就业人员踊跃参保，到目前为止共有5740名个体劳动者参加了医疗保险，成为医保扩面的新生力量。(3)将医疗保险向所有城镇居民拓展，逐步建立与小康社会相适应的医疗保障体系。通过坚持科学发展观，不断拓展医疗保险覆盖人群，实现人与社会的全面、协调和健康发展。
4 强化管理，不断提高医疗保险基金运行质量
建立医疗保险基金良性运行机制，是实现医疗保险健康发展的重要条件。虽然我区医疗保险制度改革起步时间不长，但由于区医保局始终抓强化基金征缴，以规范基金管理为手段，以提高基金运行质量为目标，确保了基金运行平稳、安全。在保证参保人员的基本医疗需求，不断提高参保人员待遇水平的基础上，快速实现了医保基金的原始积累，基金运行质量处于全省领先行列。
4.1 强化基金征缴 我们根据本地实际筹资水平来适时调整医疗保险统筹基金支付范围和标准，通过不断提高医保基金的保障水平，逐渐降低参保人员的个人负担，来激励参保单位及个人自觉缴费。对缴费不及时的重点和难点单位，采取电话催收、上门催缴和稽核等方法，实行跟踪服务，从而确保基金按计划征缴到位。对确有困难不能按时缴费的单位，采取人性化的服务，通过与其签订分期缴费协议，即保证了企业的正常生产经营，又确保了参保人员及时享受医保待遇。由于措施得力，我区医疗保险参保单位中没有出现断保现象，基金征缴率达到了98%以上。
4.2 加强基金监管 我们通过强化医疗服务各环节的管理和监督，千方百计堵塞医疗消费中的漏洞，提高医疗保险基金的运营效率，减轻参保人员经济负担。在定点医疗机构管理上，建立规范有效的制约机制，强化、细化定点医疗机构的管理协议和管理制度，做到有章可依。在费用审核结算中严格把关，对定点医疗机构申报的参保患者入出院指征、用药检查情况、费用结算的合理性等进行严格审核，并经常深入各定点医疗机构进行核对检查，通过严格管理来合理控制医疗保险基金支出。
4.3 规范基金支付 严格执行医疗保险基金“收支两条线”和纳入专户管理的规定，不断完善费用控制机制，以确保基金的安全和合理使用。通过加强对基本医疗保险基金支出管理，探索符合本地实际的费用结算方式，形成按服务项目与单病种定额结算相结合的综合费用结算体系，强化定点医院的成本制约机制，从而确保医保患者应享受的医疗待遇。
5 以人为本，努力提高医疗保险服务水平
我们按照以人为本的要求，把服务对象是否满意作为医保服务质量的标准，深入落实首问负责制和服务承诺制，在方便参保人员就医和切实减轻参保人员负担上狠下功夫，不断提高医疗保险服务水平。为了方便参保人员就医，我们及时将社区卫生服务机构纳入医疗保险服务体系，逐步形成以社区卫生服务机构为依托、以街道(乡镇)医疗机构为纽带、以区级医院为中心的三级医保服务网络。为了切实减轻参保人员负担，根据我区医保基金承受能力，将住院病种由原来的347个增加到856个，转院自费标准由原来的10%降低为5%，并将一、二和三级医院的住院起付标准分别调低为300元、450元和650元，使参保人员人均个人负担比率由原来的38%下降到28%。为了让医疗保险政策更加深入人心，我们不断加大医保政策宣传力度，利用新闻媒体开展多种形式的宣传活动，通过组织干部职工到乡镇、社区和医院进行医保政策及业务宣传咨询，提高群众对医保政策的知晓率，并现场为群众办理参保业务，得到了参保人员的一致好评，为构建和谐社会进行了有益的探索。
(宜昌市夷陵区医疗保险局，湖北宜昌 443100), http://www.100md.com(彭明虎，彭修瑜，李文胜)
关键词： 社会保障；医疗保险；改革与发展
夷陵区基本医疗保险制度改革实施5年来，始终坚持以人为本的科学发展观，不断克服和解决改革中出现的难题，在探索中求发展，以创新促发展，使全区医疗保险工作取得长足进步。至2006年6月底，全区参加基本医疗保险的人数已达3.8万人，基金运行平稳，统筹基金累计结余5800万元，一个适合我区实际的多层次医疗保险制度已初步建立。
1 开拓创新，全面推进城镇职工基本医疗保险制度改革
2001年3月，夷陵区出台《城镇职工基本医疗保险实施细则》，坚持总体规划、分步实施、稳妥推进的原则，实行医疗保险社会统筹与个人账户相结合的制度，逐步推进城镇职工基本医疗保险制度改革，实现了传统劳保医疗和公费医疗向基本医疗保险的平稳过渡，取得了阶段性成果。在此基础上，结合我区改革实际，不断对现行制度加以补充和完善，加快建立多层次医疗保障体系，初步构建了以基本医疗保险为核心，以大额医疗救助、企业补充医疗保险、困难及破产改制企业医疗保险、公务员医疗补助和离休干部医疗统筹为补充的多层次医疗保障框架，不断提高医疗保险基金的保障水平，切实保障了社会不同层次人群的基本医疗需求。
2 迎难而上，着力解决困难和破产改制企业职工医疗保障问题
我区基本医疗保险制度实施后，发现一些企业因生产经营困难，没有能力按照基本医疗保险政策规定缴费，职工的医疗问题得不到保障。针对这些问题，我区按照低标准、先纳入、循序渐进、逐步过渡的工作思路，研究制定了《夷陵区困难企业职工参加医疗保险管理办法》，适当降低缴费比例，不建立医保个人账户，先解决他们的住院医疗保障问题。这项措施实施后，共有4396名困难企业职工参加了住院医疗统筹，累计支付住院医疗待遇300多万元，使困难企业职工得到了较好的医疗保障，即维护了社会稳定，也切实减轻了困难企业的负担，为企业的深化改革和摆脱困境提供了有力保障。随着我国宏观经济形势的好转和我区企业改制的不断深入，许多困难企业逐渐走出困境，为职工全额缴纳了医疗保险费，实现了向基本医疗保险过渡。在破产改制企业的医疗保险参保问题上，我区不断探索有效的资金来源渠道和合理的保障方式，多渠道筹集资金，全方位解难济困，使破产改制企业职工病有所医。根据我区出台的《夷陵区破产改制企业退休人员参加医疗保险管理办法》规定，对破产改制企业的退休职工采取一次性清偿医疗保险费，终身享受医疗保险待遇的方法，在企业破产改制时优先清偿企业退休职工的医疗保险费。到目前为止，共为关闭、改制、破产及国有困难企业的3003名退休职工办理了终身医疗保险，参保面达到100%，切实解决了这部分退休职工的后顾之忧。
3 积极探索，逐步扩大医疗保险覆盖面
医疗保险扩大工作是现阶段制度稳健运行的基础，是医疗保险可持续发展的前提和保障。夷陵区医保局把保障参保人员的身体健康，作为医疗保险制度改革的根本出发点和落脚点，采取长远规划和分步实施的策略，不断扩大医疗保险覆盖范围，做到了应保尽保：(1)做好城镇职工的参保工作，重点研究解决困难、破产改制企业职工及退休人员的医疗保障问题。(2)把医疗保险覆盖范围扩大到城镇所有从业人员，努力解决个体工商户、私营企业、灵活就业人员和进城务工农民的参保问题。针对个体从业人员和灵活就业人员情况复杂、管理难度大、部分人员缴费能力弱的特点，我区研究制定了《夷陵区个体劳动者基本医疗保险试行办法》，在缴费标准、缴费办法、享受待遇等方面作出了相应规定。对无力正常缴费的下岗失业人员和享受最低生活保障的人员，适当降低缴费标准纳入，先解决他们迫切需要的大病和住院医疗保障。这项措施出台后，全区个体劳动者和灵活就业人员踊跃参保，到目前为止共有5740名个体劳动者参加了医疗保险，成为医保扩面的新生力量。(3)将医疗保险向所有城镇居民拓展，逐步建立与小康社会相适应的医疗保障体系。通过坚持科学发展观，不断拓展医疗保险覆盖人群，实现人与社会的全面、协调和健康发展。
4 强化管理，不断提高医疗保险基金运行质量
建立医疗保险基金良性运行机制，是实现医疗保险健康发展的重要条件。虽然我区医疗保险制度改革起步时间不长，但由于区医保局始终抓强化基金征缴，以规范基金管理为手段，以提高基金运行质量为目标，确保了基金运行平稳、安全。在保证参保人员的基本医疗需求，不断提高参保人员待遇水平的基础上，快速实现了医保基金的原始积累，基金运行质量处于全省领先行列。
4.1 强化基金征缴 我们根据本地实际筹资水平来适时调整医疗保险统筹基金支付范围和标准，通过不断提高医保基金的保障水平，逐渐降低参保人员的个人负担，来激励参保单位及个人自觉缴费。对缴费不及时的重点和难点单位，采取电话催收、上门催缴和稽核等方法，实行跟踪服务，从而确保基金按计划征缴到位。对确有困难不能按时缴费的单位，采取人性化的服务，通过与其签订分期缴费协议，即保证了企业的正常生产经营，又确保了参保人员及时享受医保待遇。由于措施得力，我区医疗保险参保单位中没有出现断保现象，基金征缴率达到了98%以上。
4.2 加强基金监管 我们通过强化医疗服务各环节的管理和监督，千方百计堵塞医疗消费中的漏洞，提高医疗保险基金的运营效率，减轻参保人员经济负担。在定点医疗机构管理上，建立规范有效的制约机制，强化、细化定点医疗机构的管理协议和管理制度，做到有章可依。在费用审核结算中严格把关，对定点医疗机构申报的参保患者入出院指征、用药检查情况、费用结算的合理性等进行严格审核，并经常深入各定点医疗机构进行核对检查，通过严格管理来合理控制医疗保险基金支出。
4.3 规范基金支付 严格执行医疗保险基金“收支两条线”和纳入专户管理的规定，不断完善费用控制机制，以确保基金的安全和合理使用。通过加强对基本医疗保险基金支出管理，探索符合本地实际的费用结算方式，形成按服务项目与单病种定额结算相结合的综合费用结算体系，强化定点医院的成本制约机制，从而确保医保患者应享受的医疗待遇。
5 以人为本，努力提高医疗保险服务水平
我们按照以人为本的要求，把服务对象是否满意作为医保服务质量的标准，深入落实首问负责制和服务承诺制，在方便参保人员就医和切实减轻参保人员负担上狠下功夫，不断提高医疗保险服务水平。为了方便参保人员就医，我们及时将社区卫生服务机构纳入医疗保险服务体系，逐步形成以社区卫生服务机构为依托、以街道(乡镇)医疗机构为纽带、以区级医院为中心的三级医保服务网络。为了切实减轻参保人员负担，根据我区医保基金承受能力，将住院病种由原来的347个增加到856个，转院自费标准由原来的10%降低为5%，并将一、二和三级医院的住院起付标准分别调低为300元、450元和650元，使参保人员人均个人负担比率由原来的38%下降到28%。为了让医疗保险政策更加深入人心，我们不断加大医保政策宣传力度，利用新闻媒体开展多种形式的宣传活动，通过组织干部职工到乡镇、社区和医院进行医保政策及业务宣传咨询，提高群众对医保政策的知晓率，并现场为群众办理参保业务，得到了参保人员的一致好评，为构建和谐社会进行了有益的探索。
(宜昌市夷陵区医疗保险局，湖北宜昌 443100), http://www.100md.com(彭明虎，彭修瑜，李文胜)