临床路径在单病种限价管理中的应用
【摘要】 随着我国卫生事业的发展，控制医疗成本与保证医疗质量一直是政府十分重视的问题，并出台了许多调控措施来缓解“看病难、看病贵”的问题。单病种限价就是解决“看病贵”而孕育出来的一种医疗费用的支付方式，但从实践情况看，单病种限价并不能从根本上阻止医疗费用的不断上涨，原因是多方面的。笔者认为，单病种限价的初衷是好的，各医疗机构也希望开展单病种限价，但它的实施必须有一个前提，就是建立一种“模式”，这种“模式”对不同的病种设计有完整的诊疗流程、诊疗计划，这种“模式”就是“临床路径”。笔者在参考了国外实施临床路径的经验基础上，从临床路径给医院带来的优越性出发，进一步阐述了将对医院开展临床路径应用于配合医院单病种限价模式是现代医疗体制改革的发展趋势之一，对开展的优越性进行了论述。
【关键词】 单病种； 临床路径
我国有13亿人口，但有11亿多中国人完全自费就医[1]，从我国第三次国家卫生服务调查看，生病后不去医院就医的人群比例增加，农村由1998年的23%增加到31%，城市由44%增加到47%[2]。从上述数据分析，就医人群减少，一方面反映我国居民的自我保健意识有所增加，自我防病的能力增强；另一方面也反映了医疗费用的增长过快，“看病贵”成为阻碍群众选择进入医院就医的重要原因。从控制费用上涨的经验出发，单病种限价已成为一种趋势，对缓解“看病贵”起到一定的作用。
1 单病种限价的概述
所谓单病种限价收费就是在临床诊疗收费中，对单一病种病人从确诊入院经检查治疗到病人康复出院，限定最高费用的做法[2]。
单病种限价并不是新生事物，全国已有多家医院早在20世纪90年代末就开展了此项收费，这种收费方式实质上是一种打包收费制，病人在入院前就已对总费用心中有数，医院根据约定的价格对已治愈的病人收取医疗费用。
2 单病种限价的意义
单病种限价的重要意义就在于可以降低医疗费用，减轻病家及国家的负担，使低收入家庭不会因病返贫；同时，单病种限价可以从某种程度上削减虚高的药价。现在社会上不乏有不正当的风气存在，有些医药厂家通过私下给医生“好处”来推销某些高价药品，部分医生因有这种利益关系，在选择用药时会倾向高价药品，导致治疗同一疾病但费用相差甚远。单病种限价后，无论医生使用高价药还是低价药，政府支付的价格是固定的，超出部分必须医院自行承担，因“无利可图”，虚高的药价得到了控制，医疗行为更加规范；再者，单病种限价有利于提升医院“经济与社会双重效益”。医患关系一直是较为敏感的话题，因为医疗知识的不对称性，患家对疾病的治疗过程顾虑重重，对医疗费用的合理性充满疑惑，再加上确实存在某些医院乱收费等不正常现象，造成病人对医院的满意度下降。单病种限价有利于促进医院加强管理，降低费用，通过开展某些病种的限价收费措施，树立医院的品牌形象，放大一、两个收费亮点吸引病人就医，同时带动其他学科的共同发展，达到社会效益与经济效益的双赢。
3 实际操作中单病种限价的局限性单病种限价是医疗体制改革中新型收费模式的改革，它的实施主体是医疗机构，我国一些城市的医疗保险也在试行或推行此类收费改革，但往往是“雷声大，雨点小”。究其原因主要表现为以下几方面。
3.1 单病种限价不能对所有疾病进行限价，病种范围相对较小 单病种限价对病种有严格的规定，必须是一个单纯性的疾病，即没有任何的合并症及并发症，但疾病本身有许多不确定的因素在内，操作起来难度颇大。如糖尿病、心脏病、高血压等疾病就不适用于单病种限价，因为至今为止没有任何一位医学工作者或科学研究者能承诺治愈该类疾病，且疾病的症状有轻有重，个体情况有好有坏，以及并发症的难以预计性，都使部分病种不能作限价。
3.2 单病种的成本核算较难制定 疾病本身复杂多变，同一种疾病可以有不同的方法诊治，这就造成医疗成本的差异。如上海市医疗保险局在2004年、2005年先后共推出了14种住院单病种，并要求各医疗机构对试点病种按照疾病诊断与治疗方式相结合法进行界定和分类。疾病诊断的分类以主要诊断的ICD-10编码为标准，疾病治疗分类以主要手术的ICD-9-CM3编码为标准[3]。拿试点的“子宫肌瘤+子宫全切术”来说，该单病种的住院费用限价为5978元，当主要诊断为子宫平滑肌瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌瘤或子宫内膜瘤(子宫腺肌瘤)，且主要手术为全子宫切除术或阴式子宫切除术的，均按此收费标准执行，但在《上海市各级医疗卫生机构收费标准》中，全子宫切除术的手术收费为1050元，而阴式子宫切除术的手术收费为1560元。这种对同一疾病不同手术方式按同一价格限价的做法，多数医生并不认可。所以，单病种的成本核算是一项十分复杂的工作，要得到社会的普遍认同必须积累大量的经验和采用精密的核算方法。
3.3 医生对单病种的诊疗流程没有详细规划，费用控制缺乏估计 在当今的社会中，医务人员不仅要具备“白衣天使”的高贵品质，还要拥有财务人员的经济头脑。单病种限价的出台，政府只对事先约定的价格支付医疗费用，超出部分医院不得再向病人收取，这就需要医务工作者对单病种有规范的诊疗安排，对医疗费用有牢固的概念，但事实并非如此。笔者以2004年12月～2005年11月为采集时间段，对某医院实施的部分单病种情况通过计算机查询系统进行了统计，见表1。
表1 2004年12月～2005年11月某医院部分单病种统计 (略)
由表1统计，单病种限价并未给医院带来经济收益，尤其是“子宫肌瘤+子宫全切术”比限定价格高出4110.71元/人次，造成费用超支的原因，就在于现行的医疗体制。一直以来医院的每一项收费都具体分解到单个诊疗项目上，这种收费方式当然有利也有弊，项目细化避免了某些“套餐”收费，但细化的同时，医生对每一项收费缺乏总体的概念，对整个住院费用的核算没有具体的统计，加之缺乏规范的诊疗流程，等到病人出院时才发现费用超出了限价。因此，单病种限价在各大医院实施的热情度随时间推移而递减。
上述三点中，笔者认为最后一点是医院在实施单病种过程中遇到的最困难的问题。故笔者在研究了国外相关控制费用的方式、方法的经验基础上，提出建立临床路径来化解单病种费用模式难以控制执行的问题。
4 临床路径的概述
临床路径(Clinical pathway，CP)是医院里的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理，所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务[4]。它实际上是一个多科室协调发展、共同合作的诊疗计划，它在某种程度上是对现有的医疗资源进行整合，剔除不合理的住院时间，最大化的合理利用人力、物力，减少住院费用，提升病人的满意度。
CP起源于20世纪70年代早期，它在美国的医疗费用急速上涨，医疗系统和国家财政面临相当大压力的情况下，在医院临床服务系统过程对“预先支付系统(PPS)”的医疗政策适应性改变中孕育而生，并经历了20多年临床实践逐步完善，在最近的5年中得到更广泛普及，在美国约有60%的医院已有应用[5]。日本、澳大利亚等国家也相继采用临床路径，并取得了很好的效果。
5 国外医院应用临床路径的优越性体现
5.1 规范医疗流程，控制医疗成本 临床路径并不一味的单从缩减费用的角度出发达到控制医疗成本的目的，它控制费用的核心之处就在于对住院时间的合理设计，通过缩短住院时间来调整并控制医疗成本，即：单病种合理住院日=(该病种所有患者住院总天数—无价值住院总天数)/该病种患者住院总人数[4]。根据公式可知，临床路径剔除了无价值的住院时间，缩短了住院天数，从一定意义上降低了住院医疗成本。同时，路径又对合理住院天数的利用进行了具体的表格式划分，如手术病人的术前、术中、术后的时间分割；每日治疗、检查、护理等计划的安排；医生、护士与病人交流的日程安排等，使单病种的诊疗按时间顺序达到最大的优化，从而规范了医疗流程。
5.2 减少医疗资源浪费，提升团队合作能力 临床路径实际是一条有着严格衔接要求的多个团队相互合作的工作链，每一项工作都必须按部就班的完成，包括完成时间的限定、完成结果的达标度等。以往病人做好检查，报告是否按时反馈到科室，没人关心；报告出的太晚失去临床意义，无人追究后果；重复检查浪费医疗资源，无人承担责任。类似此类情况的存在，医院内部各科室之间容易养成懒散的习惯。临床路径的实施，规定了何时做检查，何时出报告，医生何时根据报告做出诊断等，严格的时间及诊疗计划，使医、技、护各专业人员相互协作，充分配合，进一步提升各科室、各专业人员的团队合作能力，真正实现了全院的“总动员”，减少了不必要的医疗资源浪费。
6 临床路径给医院单病种限价带来的启示
临床路径的发展在国外部分国家已被普及，其优越性得到普遍的认可，并且实施临床路径的病种已不限于外科手术病例，病种选择范围的增多使临床路径的可行性进一步扩大。我国对临床路径的研究还处于启蒙阶段，现在推行的单病种限价与临床路径在控制费用方面有异曲同工之处，两者是相辅相成的。首先，单病种是临床路径实施的载体。单病种的单病种限价临床路径是控费的工具，单病种限价是控费的，必须先确定病种。单病种限价从一定程度上对其的具体操作还处于随着已加入WTO组织，随着市场经济运行的进一步。其次，临床路径是单病种顺利开展的有利工具。由于我国各地区经济发展不平衡，各地区的医疗机构水平有参差，要统一开展单病种限价在一定程度上还有困难，但临床路径可以在一定程度上缓解这种由于不同地区、不同医生的差异导致的诊治费用的差异。
【参考文献】
1 沈其霖.看病难看病贵成因分析.中国中医药报，2005，8.
2 王云岭.对单病种限价收费的伦理学讨论.中国医学伦理学，2005，18(3)：61-63.
3 沪医保(2004)108号文《关于本市城镇职工基本医疗保险部分住院病种实行按病种付费试点工作的通知》及沪医保(2005)127号《关于进一步扩展本市按病种付费试点病种数量的通知》.
4 齐德广.确定多术式单病种临床路径实施范围和住院时间方法的研究.第三军医大学学报，2003，25(1)：63-65.
5 郭军.临床路径在医院质量管理中的应用.中华现代医院管理杂志，2004，2(9).
(编辑：李 木)
作者单位：200092 上海，上海新华医院医务部, 百拇医药(王皙芳， 李劲松， 杨炯)
【关键词】 单病种； 临床路径
我国有13亿人口，但有11亿多中国人完全自费就医[1]，从我国第三次国家卫生服务调查看，生病后不去医院就医的人群比例增加，农村由1998年的23%增加到31%，城市由44%增加到47%[2]。从上述数据分析，就医人群减少，一方面反映我国居民的自我保健意识有所增加，自我防病的能力增强；另一方面也反映了医疗费用的增长过快，“看病贵”成为阻碍群众选择进入医院就医的重要原因。从控制费用上涨的经验出发，单病种限价已成为一种趋势，对缓解“看病贵”起到一定的作用。
1 单病种限价的概述
所谓单病种限价收费就是在临床诊疗收费中，对单一病种病人从确诊入院经检查治疗到病人康复出院，限定最高费用的做法[2]。
单病种限价并不是新生事物，全国已有多家医院早在20世纪90年代末就开展了此项收费，这种收费方式实质上是一种打包收费制，病人在入院前就已对总费用心中有数，医院根据约定的价格对已治愈的病人收取医疗费用。
2 单病种限价的意义
单病种限价的重要意义就在于可以降低医疗费用，减轻病家及国家的负担，使低收入家庭不会因病返贫；同时，单病种限价可以从某种程度上削减虚高的药价。现在社会上不乏有不正当的风气存在，有些医药厂家通过私下给医生“好处”来推销某些高价药品，部分医生因有这种利益关系，在选择用药时会倾向高价药品，导致治疗同一疾病但费用相差甚远。单病种限价后，无论医生使用高价药还是低价药，政府支付的价格是固定的，超出部分必须医院自行承担，因“无利可图”，虚高的药价得到了控制，医疗行为更加规范；再者，单病种限价有利于提升医院“经济与社会双重效益”。医患关系一直是较为敏感的话题，因为医疗知识的不对称性，患家对疾病的治疗过程顾虑重重，对医疗费用的合理性充满疑惑，再加上确实存在某些医院乱收费等不正常现象，造成病人对医院的满意度下降。单病种限价有利于促进医院加强管理，降低费用，通过开展某些病种的限价收费措施，树立医院的品牌形象，放大一、两个收费亮点吸引病人就医，同时带动其他学科的共同发展，达到社会效益与经济效益的双赢。
3 实际操作中单病种限价的局限性单病种限价是医疗体制改革中新型收费模式的改革，它的实施主体是医疗机构，我国一些城市的医疗保险也在试行或推行此类收费改革，但往往是“雷声大，雨点小”。究其原因主要表现为以下几方面。
3.1 单病种限价不能对所有疾病进行限价，病种范围相对较小 单病种限价对病种有严格的规定，必须是一个单纯性的疾病，即没有任何的合并症及并发症，但疾病本身有许多不确定的因素在内，操作起来难度颇大。如糖尿病、心脏病、高血压等疾病就不适用于单病种限价，因为至今为止没有任何一位医学工作者或科学研究者能承诺治愈该类疾病，且疾病的症状有轻有重，个体情况有好有坏，以及并发症的难以预计性，都使部分病种不能作限价。
3.2 单病种的成本核算较难制定 疾病本身复杂多变，同一种疾病可以有不同的方法诊治，这就造成医疗成本的差异。如上海市医疗保险局在2004年、2005年先后共推出了14种住院单病种，并要求各医疗机构对试点病种按照疾病诊断与治疗方式相结合法进行界定和分类。疾病诊断的分类以主要诊断的ICD-10编码为标准，疾病治疗分类以主要手术的ICD-9-CM3编码为标准[3]。拿试点的“子宫肌瘤+子宫全切术”来说，该单病种的住院费用限价为5978元，当主要诊断为子宫平滑肌瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌瘤或子宫内膜瘤(子宫腺肌瘤)，且主要手术为全子宫切除术或阴式子宫切除术的，均按此收费标准执行，但在《上海市各级医疗卫生机构收费标准》中，全子宫切除术的手术收费为1050元，而阴式子宫切除术的手术收费为1560元。这种对同一疾病不同手术方式按同一价格限价的做法，多数医生并不认可。所以，单病种的成本核算是一项十分复杂的工作，要得到社会的普遍认同必须积累大量的经验和采用精密的核算方法。
3.3 医生对单病种的诊疗流程没有详细规划，费用控制缺乏估计 在当今的社会中，医务人员不仅要具备“白衣天使”的高贵品质，还要拥有财务人员的经济头脑。单病种限价的出台，政府只对事先约定的价格支付医疗费用，超出部分医院不得再向病人收取，这就需要医务工作者对单病种有规范的诊疗安排，对医疗费用有牢固的概念，但事实并非如此。笔者以2004年12月～2005年11月为采集时间段，对某医院实施的部分单病种情况通过计算机查询系统进行了统计，见表1。
表1 2004年12月～2005年11月某医院部分单病种统计 (略)
由表1统计，单病种限价并未给医院带来经济收益，尤其是“子宫肌瘤+子宫全切术”比限定价格高出4110.71元/人次，造成费用超支的原因，就在于现行的医疗体制。一直以来医院的每一项收费都具体分解到单个诊疗项目上，这种收费方式当然有利也有弊，项目细化避免了某些“套餐”收费，但细化的同时，医生对每一项收费缺乏总体的概念，对整个住院费用的核算没有具体的统计，加之缺乏规范的诊疗流程，等到病人出院时才发现费用超出了限价。因此，单病种限价在各大医院实施的热情度随时间推移而递减。
上述三点中，笔者认为最后一点是医院在实施单病种过程中遇到的最困难的问题。故笔者在研究了国外相关控制费用的方式、方法的经验基础上，提出建立临床路径来化解单病种费用模式难以控制执行的问题。
4 临床路径的概述
临床路径(Clinical pathway，CP)是医院里的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理，所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务[4]。它实际上是一个多科室协调发展、共同合作的诊疗计划，它在某种程度上是对现有的医疗资源进行整合，剔除不合理的住院时间，最大化的合理利用人力、物力，减少住院费用，提升病人的满意度。
CP起源于20世纪70年代早期，它在美国的医疗费用急速上涨，医疗系统和国家财政面临相当大压力的情况下，在医院临床服务系统过程对“预先支付系统(PPS)”的医疗政策适应性改变中孕育而生，并经历了20多年临床实践逐步完善，在最近的5年中得到更广泛普及，在美国约有60%的医院已有应用[5]。日本、澳大利亚等国家也相继采用临床路径，并取得了很好的效果。
5 国外医院应用临床路径的优越性体现
5.1 规范医疗流程，控制医疗成本 临床路径并不一味的单从缩减费用的角度出发达到控制医疗成本的目的，它控制费用的核心之处就在于对住院时间的合理设计，通过缩短住院时间来调整并控制医疗成本，即：单病种合理住院日=(该病种所有患者住院总天数—无价值住院总天数)/该病种患者住院总人数[4]。根据公式可知，临床路径剔除了无价值的住院时间，缩短了住院天数，从一定意义上降低了住院医疗成本。同时，路径又对合理住院天数的利用进行了具体的表格式划分，如手术病人的术前、术中、术后的时间分割；每日治疗、检查、护理等计划的安排；医生、护士与病人交流的日程安排等，使单病种的诊疗按时间顺序达到最大的优化，从而规范了医疗流程。
5.2 减少医疗资源浪费，提升团队合作能力 临床路径实际是一条有着严格衔接要求的多个团队相互合作的工作链，每一项工作都必须按部就班的完成，包括完成时间的限定、完成结果的达标度等。以往病人做好检查，报告是否按时反馈到科室，没人关心；报告出的太晚失去临床意义，无人追究后果；重复检查浪费医疗资源，无人承担责任。类似此类情况的存在，医院内部各科室之间容易养成懒散的习惯。临床路径的实施，规定了何时做检查，何时出报告，医生何时根据报告做出诊断等，严格的时间及诊疗计划，使医、技、护各专业人员相互协作，充分配合，进一步提升各科室、各专业人员的团队合作能力，真正实现了全院的“总动员”，减少了不必要的医疗资源浪费。
6 临床路径给医院单病种限价带来的启示
临床路径的发展在国外部分国家已被普及，其优越性得到普遍的认可，并且实施临床路径的病种已不限于外科手术病例，病种选择范围的增多使临床路径的可行性进一步扩大。我国对临床路径的研究还处于启蒙阶段，现在推行的单病种限价与临床路径在控制费用方面有异曲同工之处，两者是相辅相成的。首先，单病种是临床路径实施的载体。单病种的单病种限价临床路径是控费的工具，单病种限价是控费的，必须先确定病种。单病种限价从一定程度上对其的具体操作还处于随着已加入WTO组织，随着市场经济运行的进一步。其次，临床路径是单病种顺利开展的有利工具。由于我国各地区经济发展不平衡，各地区的医疗机构水平有参差，要统一开展单病种限价在一定程度上还有困难，但临床路径可以在一定程度上缓解这种由于不同地区、不同医生的差异导致的诊治费用的差异。
【参考文献】
1 沈其霖.看病难看病贵成因分析.中国中医药报，2005，8.
2 王云岭.对单病种限价收费的伦理学讨论.中国医学伦理学，2005，18(3)：61-63.
3 沪医保(2004)108号文《关于本市城镇职工基本医疗保险部分住院病种实行按病种付费试点工作的通知》及沪医保(2005)127号《关于进一步扩展本市按病种付费试点病种数量的通知》.
4 齐德广.确定多术式单病种临床路径实施范围和住院时间方法的研究.第三军医大学学报，2003，25(1)：63-65.
5 郭军.临床路径在医院质量管理中的应用.中华现代医院管理杂志，2004，2(9).
(编辑：李 木)
作者单位：200092 上海，上海新华医院医务部, 百拇医药(王皙芳， 李劲松， 杨炯)