腹腔镜下子宫肌瘤剔除术78例围手术期的临床护理
[摘要] 目的 探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的围手术期护理。方法 78例子宫肌瘤患者，其中有蒂浆膜下肌瘤18例，阔韧带肌瘤12例，肌壁间肌瘤及无蒂浆膜下肌瘤48例，均行子宫肌瘤剔除术，对其进行术前指导、心理护理及术后生命体征监测，指导康复期活动及饮食等综合护理。结果 患者术前、术后心理状况健康、平稳，术后生命体征平稳，无并发症发生，均顺利出院。结论 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术围手术期的周密护理是手术成功、患者顺利出院的重要保证。
[关键词] 腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；围手术期；护理
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20%～30%[1，2]。治疗症状性子宫肌瘤最常采用的方法是子宫切除术。近年来，随着生活水平的不断提高，子宫肌瘤患者要求保留子宫的愿望越来越高。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，临床应用越来越广泛。2002年10月～2006年5月我科应用腹腔镜技术对78例患者进行子宫肌瘤剔除术获得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组78例子宫肌瘤患者，年龄最小28岁，最大58岁，平均(37.97±5.66)岁，有蒂浆膜下肌瘤18例，阔韧带肌瘤12例，肌壁间肌瘤及无蒂浆膜下肌瘤48例。肌瘤最大直径12 cm，最小2 cm。均无开腹手术史。术前常规行宫颈细胞学检查，月经紊乱者行宫腔镜检查术及子宫内膜采取术排除子宫内膜恶性病变。
1.2 手术方法 全部采用气管内插管麻醉。常规气腹穿刺，气腹压力为14 mmHg。腹部做3点穿刺，第一穿刺孔为脐上缘置镜(10 cm)，第二穿刺孔为右下腹麦氏点置助手钳(10 cm)，第三穿刺孔为左下腹对称右麦氏点位置(5 cm)放入操作钳。从宫颈置入子宫摇摆器，摆动子宫以利手术操作。肌瘤剔除方法：对肌壁间肌瘤及无蒂浆膜下肌瘤48例用单极电钩于肌瘤正中横行切开子宫肌层，10 mm肌瘤钻钻取瘤体；有蒂浆膜下肌瘤18例，双极电凝蒂部，切下肌瘤，创面给予电凝止血即可；阔韧带肌瘤12例，首先单极电钩切开瘤体浆膜，分离阔韧带后叶，剥离瘤体，以肌瘤粉碎器旋切取出，然后冲洗盆腔，放置引流，排气拔镜，关闭穿刺孔。
1.3 结果 78例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术均获得成功，手术时间为(120.76±42.48)min；术中失血量10～350 ml，平均(90.00±65.69)ml；术后肛门排气(1.84±0.30)天；术后病死率为零；无严重并发症。术后1～2天均下床活动，术后1～2天拔除引流管，术后1～2天进食，术后住院天数(7.94±1.60)天。术后患者均得到电话随访，患者身体状况均良好。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 腹腔镜手术是国内新开展的微创手术项目，患者常顾虑手术的安全性、有效性及费用，紧张、焦虑、恐惧等心理问题尤为突出[3]。护理人员应有针对性地为患者实施心理护理：(1)多数患者不了解手术过程，因而心存顾虑，更有患者担心费用过高等问题，故应做好思想工作使患者情绪稳定。(2)解释腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的优越性，即创伤小、出血量少、并发症少、术后疼痛轻、恢复快等，使患者对手术有一个初步的认知，消除顾虑。(3)请术后的患者现身说法，增强患者心理承受能力，认真解答患者的询问，并建立良好的护患关系。
2.1.2 常规检查 协助患者做心电图、X线胸透，了解患者的心肺功能有无异常；检查血、尿、便常规，出凝血时间，血生化，肝功能，艾滋病及梅毒抗体等。
2.1.3 术前备皮 按下腹部手术范围备皮，即腹部、会阴部、大腿上1/3处毛发。因腹腔镜手术第一穿刺孔在紧靠脐轮上缘，而脐部易积垢，故应彻底清洗。以松节油或石蜡油棉球覆盖于脐孔上约5 min，待污垢浸软后再清除为宜，再用0.05%碘伏擦2遍即可，切忌生硬抠擦，造成皮肤破损而诱发感染。备皮后请患者沐浴。
2.1.4 胃肠道准备 术前2日给予易消化的半流食，术前1日给予流食，嘱患者禁食易产气的食物，如牛奶、豆类食品，术前12 h禁食，6 h禁水，并在术前1日给予患者口服舒太清4盒以清洁肠道，目的是防止麻醉引起呕吐导致误吸，并防止肠胀气而影响术中术野显露。
2.1.5 术前阴道准备 手术前3天用稀释的皮肤康溶液冲洗阴道，术前1日晚和术日晨用0.05%碘伏擦洗阴道。
2.2 术后护理
2.2.1 术后常规护理 按全麻术后常规护理，吸氧2～4 L/min，常规持续2 h；去枕平卧6 h，保持呼吸道通畅；密切观察生命体征变化，术后30 min、1 h、1.5 h、2 h，分别测量血压、脉搏、呼吸至病情平稳；术后连续测量3天体温，每日4次，至体温正常。
2.2.2 术后饮食护理 术后12 h可进流食，少食多餐，在排气前不宜进产气不易消化的食物，如牛奶、肉类、糖类食品，排气后可进普食，以高蛋白、高热量、高维生素食物为主。注意一次进食量不可过大，尤其在排第一次大便前不宜进食肉类食品，以免造成肠胀气或发生肠梗阻。
2.2.3 术后气管的护理 因患者采取的是静吸复合麻醉的方式，故术后患者通常会自觉咽部不适，可常规给予患者雾化吸入的治疗，每日1次，连续治疗3天，以减轻咽部症状。
2.2.4 管道的观察与护理 妥善固定各种管道，防止堵塞、滑脱、扭曲、受压，保持管道的通畅。记录引流液的量和性状。指导并协助患者保持侧向引流管的卧位，以利引流液的流出。本组术后有43例留置腹腔引流管，术后1天平均引流量为50 ml，第2天平均引流量为10 ml，根据引流量的多少而确定拔管时间，本组为术后1～2天拔管。
2.3 术后并发症的观察与护理
2.3.1 术后出血 术后穿刺孔出血多发生在术后24 h内，多为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而致的穿刺孔出血和腹壁下血肿。术后护士须密切观察穿刺孔敷料有无血液外渗，皮肤有无淤血肿块，患者有无主诉伤口局部疼痛难忍等，如伤口处有活动性出血，应立即配合医生查看及更换敷料，必要时局部用沙袋压迫止血或缝合止血处理。本组有1例患者术后发生穿刺孔出血，经局部沙袋加压止血处理4 h后出血停止。
2.3.2 皮下气肿 人工气腹的CO2残留于疏松组织可引发皮下气肿[4]，多发于胸部、腹部等，手术中应用CO2在放气时不完全，向皮下扩散，形成气肿，手触有握雪感，一般少量气体可自行吸收，无需处理，症状明显时可给予持续低流量吸氧、半卧位可缓解。本组有2例患者出现皮下气肿，经低流量吸氧及半坐卧位后于术后第2天症状消失。
2.3.3 高碳酸血症 其诱因也是CO2弥散入血后而发生的，表现为呼吸浅慢、PaCO2升高，因此术后常规给予低流量吸氧是必不可少的。本组均未发生此并发症。
2.3.4 肩背部疼痛 多因残留在体内的CO2引起，如手术中应用CO2气体压力过高，手术时间过长，而手术结束后气体排放未尽，患者可出现不同程度的腹胀和肩背酸胀痛，可通过低流量吸氧、安慰患者、协助床上翻身及取舒适体位等措施，一般于术后4～5天可完全缓解，无需特别处理。本组有12例患者出现此并发症。
[参考文献]
1 Miller CE. Myomectomy: comparison of open laparoscopic techniques. Ostet Gynecol Clin North Am,2000,27:407-420.
2 Dubuisson JB, Fauconnier A, Fourchotte V, et al. Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to open procedure. Hum Rrprod,2001,16:1727-1731.
3 增祥武，唐向东，胡道清，等.腹腔镜直肠癌切除术31例报告.中国实用外科杂志，1995，15(12)：753.
4 朱建新，钟向志.消化内镜护士手册.北京：科学出版社，1988，374-375.
作者单位： 100050 北京，首都医科大学附属北京天坛医院
(编辑：宋 晓), http://www.100md.com(张铭，徐建春，张 莉)
[关键词] 腹腔镜；子宫肌瘤剔除术；围手术期；护理
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20%～30%[1，2]。治疗症状性子宫肌瘤最常采用的方法是子宫切除术。近年来，随着生活水平的不断提高，子宫肌瘤患者要求保留子宫的愿望越来越高。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，临床应用越来越广泛。2002年10月～2006年5月我科应用腹腔镜技术对78例患者进行子宫肌瘤剔除术获得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组78例子宫肌瘤患者，年龄最小28岁，最大58岁，平均(37.97±5.66)岁，有蒂浆膜下肌瘤18例，阔韧带肌瘤12例，肌壁间肌瘤及无蒂浆膜下肌瘤48例。肌瘤最大直径12 cm，最小2 cm。均无开腹手术史。术前常规行宫颈细胞学检查，月经紊乱者行宫腔镜检查术及子宫内膜采取术排除子宫内膜恶性病变。
1.2 手术方法 全部采用气管内插管麻醉。常规气腹穿刺，气腹压力为14 mmHg。腹部做3点穿刺，第一穿刺孔为脐上缘置镜(10 cm)，第二穿刺孔为右下腹麦氏点置助手钳(10 cm)，第三穿刺孔为左下腹对称右麦氏点位置(5 cm)放入操作钳。从宫颈置入子宫摇摆器，摆动子宫以利手术操作。肌瘤剔除方法：对肌壁间肌瘤及无蒂浆膜下肌瘤48例用单极电钩于肌瘤正中横行切开子宫肌层，10 mm肌瘤钻钻取瘤体；有蒂浆膜下肌瘤18例，双极电凝蒂部，切下肌瘤，创面给予电凝止血即可；阔韧带肌瘤12例，首先单极电钩切开瘤体浆膜，分离阔韧带后叶，剥离瘤体，以肌瘤粉碎器旋切取出，然后冲洗盆腔，放置引流，排气拔镜，关闭穿刺孔。
1.3 结果 78例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术均获得成功，手术时间为(120.76±42.48)min；术中失血量10～350 ml，平均(90.00±65.69)ml；术后肛门排气(1.84±0.30)天；术后病死率为零；无严重并发症。术后1～2天均下床活动，术后1～2天拔除引流管，术后1～2天进食，术后住院天数(7.94±1.60)天。术后患者均得到电话随访，患者身体状况均良好。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 腹腔镜手术是国内新开展的微创手术项目，患者常顾虑手术的安全性、有效性及费用，紧张、焦虑、恐惧等心理问题尤为突出[3]。护理人员应有针对性地为患者实施心理护理：(1)多数患者不了解手术过程，因而心存顾虑，更有患者担心费用过高等问题，故应做好思想工作使患者情绪稳定。(2)解释腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的优越性，即创伤小、出血量少、并发症少、术后疼痛轻、恢复快等，使患者对手术有一个初步的认知，消除顾虑。(3)请术后的患者现身说法，增强患者心理承受能力，认真解答患者的询问，并建立良好的护患关系。
2.1.2 常规检查 协助患者做心电图、X线胸透，了解患者的心肺功能有无异常；检查血、尿、便常规，出凝血时间，血生化，肝功能，艾滋病及梅毒抗体等。
2.1.3 术前备皮 按下腹部手术范围备皮，即腹部、会阴部、大腿上1/3处毛发。因腹腔镜手术第一穿刺孔在紧靠脐轮上缘，而脐部易积垢，故应彻底清洗。以松节油或石蜡油棉球覆盖于脐孔上约5 min，待污垢浸软后再清除为宜，再用0.05%碘伏擦2遍即可，切忌生硬抠擦，造成皮肤破损而诱发感染。备皮后请患者沐浴。
2.1.4 胃肠道准备 术前2日给予易消化的半流食，术前1日给予流食，嘱患者禁食易产气的食物，如牛奶、豆类食品，术前12 h禁食，6 h禁水，并在术前1日给予患者口服舒太清4盒以清洁肠道，目的是防止麻醉引起呕吐导致误吸，并防止肠胀气而影响术中术野显露。
2.1.5 术前阴道准备 手术前3天用稀释的皮肤康溶液冲洗阴道，术前1日晚和术日晨用0.05%碘伏擦洗阴道。
2.2 术后护理
2.2.1 术后常规护理 按全麻术后常规护理，吸氧2～4 L/min，常规持续2 h；去枕平卧6 h，保持呼吸道通畅；密切观察生命体征变化，术后30 min、1 h、1.5 h、2 h，分别测量血压、脉搏、呼吸至病情平稳；术后连续测量3天体温，每日4次，至体温正常。
2.2.2 术后饮食护理 术后12 h可进流食，少食多餐，在排气前不宜进产气不易消化的食物，如牛奶、肉类、糖类食品，排气后可进普食，以高蛋白、高热量、高维生素食物为主。注意一次进食量不可过大，尤其在排第一次大便前不宜进食肉类食品，以免造成肠胀气或发生肠梗阻。
2.2.3 术后气管的护理 因患者采取的是静吸复合麻醉的方式，故术后患者通常会自觉咽部不适，可常规给予患者雾化吸入的治疗，每日1次，连续治疗3天，以减轻咽部症状。
2.2.4 管道的观察与护理 妥善固定各种管道，防止堵塞、滑脱、扭曲、受压，保持管道的通畅。记录引流液的量和性状。指导并协助患者保持侧向引流管的卧位，以利引流液的流出。本组术后有43例留置腹腔引流管，术后1天平均引流量为50 ml，第2天平均引流量为10 ml，根据引流量的多少而确定拔管时间，本组为术后1～2天拔管。
2.3 术后并发症的观察与护理
2.3.1 术后出血 术后穿刺孔出血多发生在术后24 h内，多为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而致的穿刺孔出血和腹壁下血肿。术后护士须密切观察穿刺孔敷料有无血液外渗，皮肤有无淤血肿块，患者有无主诉伤口局部疼痛难忍等，如伤口处有活动性出血，应立即配合医生查看及更换敷料，必要时局部用沙袋压迫止血或缝合止血处理。本组有1例患者术后发生穿刺孔出血，经局部沙袋加压止血处理4 h后出血停止。
2.3.2 皮下气肿 人工气腹的CO2残留于疏松组织可引发皮下气肿[4]，多发于胸部、腹部等，手术中应用CO2在放气时不完全，向皮下扩散，形成气肿，手触有握雪感，一般少量气体可自行吸收，无需处理，症状明显时可给予持续低流量吸氧、半卧位可缓解。本组有2例患者出现皮下气肿，经低流量吸氧及半坐卧位后于术后第2天症状消失。
2.3.3 高碳酸血症 其诱因也是CO2弥散入血后而发生的，表现为呼吸浅慢、PaCO2升高，因此术后常规给予低流量吸氧是必不可少的。本组均未发生此并发症。
2.3.4 肩背部疼痛 多因残留在体内的CO2引起，如手术中应用CO2气体压力过高，手术时间过长，而手术结束后气体排放未尽，患者可出现不同程度的腹胀和肩背酸胀痛，可通过低流量吸氧、安慰患者、协助床上翻身及取舒适体位等措施，一般于术后4～5天可完全缓解，无需特别处理。本组有12例患者出现此并发症。
[参考文献]
1 Miller CE. Myomectomy: comparison of open laparoscopic techniques. Ostet Gynecol Clin North Am,2000,27:407-420.
2 Dubuisson JB, Fauconnier A, Fourchotte V, et al. Laparoscopic myomectomy: predicting the risk of conversion to open procedure. Hum Rrprod,2001,16:1727-1731.
3 增祥武，唐向东，胡道清，等.腹腔镜直肠癌切除术31例报告.中国实用外科杂志，1995，15(12)：753.
4 朱建新，钟向志.消化内镜护士手册.北京：科学出版社，1988，374-375.
作者单位： 100050 北京，首都医科大学附属北京天坛医院
(编辑：宋 晓), http://www.100md.com(张铭，徐建春，张 莉)