颈动脉海绵窦动静脉瘘110例的治疗观察
【摘要】 目的 总结了110例颈动脉海绵窦动静脉瘘(CCF)的治疗结果，探索其治疗方法。方法 109例CCF采用血管内栓塞治疗，栓塞治疗包括经动脉途径、经静脉途径栓塞CCF，经静脉途径主要是经眼静脉入路。结果 101例CCF瘘口完全消失，脑血流恢复正常，患者症状完全缓解。5例眼上静脉和脑皮质静脉引流消失，仅残留少量CCF经岩下窦引流，患者症状逐渐缓解；4例CCF球囊闭塞瘘口困难，用球囊闭塞颈内动脉，患者未出现缺血症状，CCF症状缓解。结论 根据海绵窦动静脉瘘的分型，使用不同的治疗方法才能达到好的效果。
【关键词】 颈动脉海绵窦动静脉瘘；介入栓塞；血管内治疗
Treatment of 110 cases of carotid-cavernous fistulas
KANG Wei-min,JIAO De-rang， TONG Xiao-guang，et al.Interventional Department ,The Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300600,China
【Abstract】 Objective Analysis of treatment of 110 cases of carotid -cavernous fistulas.Methods 109 cases of CCF had been treated by endovascular management. Endovascular embolizing CCF performed throngh supplying artery or draining vein. Results 101 cases of CCF disappeared completely and regained normal cerebral supply，their symptoms had completely released; cerebral venous drainage of 5 cases of CCF through the superior ophthalmic vein and cerebral veins disappeared though remaining venous drainage through the inferior petrous sinus ,their symptoms had gradualy reduced; 4 cases of CCF could not be embolized by balloons, so their carotid arteries be embolized ,patients did not show ischemic symptom, their symptoms had gradualy reduced. Conclusion Different embolizing management need be employed according to types of CCF in order to effectively treat CCF.
【Key words】 carotid cavernous fistulas; endovascular management ; interventional embolization
本文总结我院1997年3月～2005年8月治疗的110例颈动脉海绵窦动静脉瘘治疗结果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 CCF患者110例，男92例，女18例；年龄9～65岁，平均37岁；93例有头外伤史，17例为自发出现。主要症状和体征：全部患者均有眼球突出、球结膜水肿，有颅内杂音者70例，眼球活动受限53例，视力下降33例，耳鸣13例，头痛25例，颅内出血2例，鼻衄1例。
1.2 影像学资料 按Barrow分型：A型CCF 97例，B型CCF 2例，C型CCF 4例，D型CCF 7例。CCF瘘口位置明确者：颈内动脉后曲段81例，水平段2例，前升段2例。引流静脉：向前经眼上、下静脉引流108例，通过海绵间窦至对侧海绵窦24例，经岩上、岩下窦引流65例，经碟顶窦至侧裂静脉、上矢状窦引流44例，向后内经基底静脉、大脑大静脉引流5例。见图1、2、3。
1.3 方法 97例A型CCF，其中85例单纯用球囊闭塞瘘口，4例经颈内动脉血瘘口用弹簧圈和NBCA栓塞瘘口，4例经眼上静脉入路用弹簧圈和NBCA栓塞海绵窦和瘘口，4例用球囊闭塞CCF瘘口困难，在确认对侧颈内动脉血流可通过前交通动脉代偿供血，或椎动脉血流可通过后交通动脉代偿供血时，用球囊闭塞颈内动脉。2例B型CCF，1例每日间断压迫颈内动脉，1例经供血动脉用弹簧圈栓塞病变海绵窦和瘘口。4 例C型CCF，全部用NBCA闭塞供血动脉。7例D型CCF，6例经眼上静脉入路用弹簧圈和NBCA栓塞海绵窦和瘘口，1例用ONYX栓塞CCF。
2 结果
97例A型CCF，88例脑血管显示CCF瘘口完全消失，无颈内动脉狭窄，脑血流恢复正常，患者症状完全缓解；5例眼上下静脉和脑皮质静脉引流消失，仅残留少量CCF经岩下窦引流，患者症状完全缓解；4例CCF球囊闭塞CCF瘘口困难，在确认对侧颈内动脉血流可通过前交通动脉可以代偿供血，或椎动脉血流可通过后交通动脉代偿供血时，用球囊闭塞颈内动脉，患者未出现缺血症状，CCF症状缓解。 2例B型CCF，4例C型CCF，7例D型CCF，CCF瘘口完全消失，脑血流恢复正常，患者症状完全缓解。见图4、5。
3 讨论
颈动脉海绵窦瘘病人常有颅内杂音，影响休息；由于眼静脉压力增高，长时间可引起视力障碍；大量的瘘口盗血引起正常脑组织缺血，脑功能障碍；极少数有脑皮质静脉引流的病人可出现颅内出血，因此应积极治疗[1]。治疗方法主要是血管内栓塞治疗。血管内栓塞CCF的方法有经动脉途径和经静脉途径两种方法。对于A型CCF，瘘口大时，经颈内动脉用球囊在海绵窦内闭塞瘘口；瘘口小时，用微导管通过瘘口，用弹簧圈闭塞瘘口。争取一次闭塞瘘口，同时保证颈内动脉无狭窄是最好的治疗结果[2]。目前，该技术已十分成熟，国内报道一次性栓塞治疗A型CCF率可达90%以上。本文的89例经动脉途径用球囊治疗的A型CCF中，82例脑血管造影显示CCF瘘口完全消失，无颈内动脉狭窄，脑血流恢复正常，患者症状完全缓解 (图1,4)。B型CCF血流量低，症状轻，有时仅引起轻微的球结膜充血，先试着每日间断压迫颈内动脉，患者CCF症状可能减轻；未见效者，如果微导管能进入瘘口，用弹簧圈栓塞瘘口最为理想，不能进入瘘口者，则改为经静脉途径栓塞CCF[3，4]。1例B型CCF患者依靠每日压迫颈内动脉，症状缓解。对于C型CCF，供血动脉多为脑膜中动脉和颌内动脉硬脑膜分枝，栓塞全部供血动脉，减少血流，有一定的效果，如果供血动脉粗，能通过供血动脉到达瘘口，栓塞效果会更好(图2,4c)。对于D型CCF很难全部栓塞供血动脉，因此经静脉入路治疗是首选的治疗方法。经静脉途径有经眼静脉途径，经岩下窦途径等报道，由于本文的CCF病例眼上静脉为主要的引流静脉途径，通常采用经眼静脉途径。由于眼眶内眼上静脉周围大部分是疏松的脂肪组织，缺乏有力的组织支持和保护，发生CCF后，海绵窦内的动脉血逆流入眼静脉系统，在动脉血压的影响下，眼上静脉代偿性扩张，血管增粗非常明显，长时间可引起血管壁增厚，呈动脉化改变，有利于眼上静脉插管[5]。栓塞材料选用球囊、弹簧圈或液体栓塞材料(ONYX，美国Micro Therapeutics,Inc公司)。具体情况需要根据眶上裂对眼上静脉的限制程度以及海绵窦的扩张程度。如海绵窦明显扩张，眼上静脉通过眶上裂处能通过8F导引导管，用球囊栓塞CCF；海绵窦无明显扩张，眶上裂对眼上静脉限制，用弹簧圈栓塞CCF。使用液体栓塞剂如氰丙烯酸正丁酯( NBCA)，有进入脑皮层静脉或沿供血动脉逆流进入颈内动脉引起神经系统功能障碍的危险，过去应用时十分慎重，近几年出现的ONYX推注时可控性好，上述危险性降低，可用于CCF的栓塞治疗[6，7]，笔者曾用ONYX一次性完全闭塞海绵窦和瘘口而无颈内动脉狭窄，ONYX也未逆流进入脑皮层静脉，患者眼球活动无影响。
另外，经静脉入路治疗CCF不仅适用于D型CCF，经动脉入路栓塞CCF困难，经动脉途径治疗失败，颈内动脉闭塞而CCF复发的CCF也可经静脉入路治疗。眼静脉入路要求眼上静脉解剖和插管技术熟练，手术有一定的难度，也可经岩下窦入路治疗CCF，有岩下窦未显影时，微导管也可能通过岩下窦进入到海绵窦内的报道，具体选用哪种静脉途径依引流静脉情况而定。
【参考文献】
1 J Connors, Joan C.Interventional neuroradiology strategies and practical techniques . Beijing： Science Press，2001，220-226.
2 Lewis AI, Tomsick TA, Tew JA,et al. Management of 100 consecutive direct carotid-cavernous fistulas: results of treatment with detachable balloons. Neurosurgery，1995，36:239-245.
3 Barrow DL, Spector RH, Braun IF, et al.Classification and treatment of spontaneous carotid-cavernous fistulas. J Neurosurg，1985，62:248-256.
4 Luo CB, Teng MM, Chang FC, et al.Spontaneous thrombosis and complete disappearance of traumatic carotid-cavernous fistulas after angiography. AJNR Am J Neuroradiol，2005，26:1888-1897.
5 Jiao DR, Huang Y, Yin L, et al. Treatment of carotid-cavernous sinus fistulas retrograde via the superior ophthalmic vein (SOV). Surg Neurol，1999，52:286-291.
6 Wakhloo AK, Perlow A, Linfante I,et al.Transvenous n-butyl-cyanoacrylate infusion for complex dural carotid cavernous fistulas: technical considerations and clinical outcome. AJNR Am J Neuroradiol，2005，26:1888-1897.
7 Rezende MT, Piotin M, Mounayer C, et al. Dural arteriovenous fistula of the lesser sphenoid wing region treated with Onyx: technical note.Neuroradiology，2006，48:130-134.
作者单位： 300384 天津，天津市环湖医院脑介入科
(编辑：汪 洋), http://www.100md.com(康伟民，焦德让，佟小光，范一木，尹 龙，田会铭，只)
【关键词】 颈动脉海绵窦动静脉瘘；介入栓塞；血管内治疗
Treatment of 110 cases of carotid-cavernous fistulas
KANG Wei-min,JIAO De-rang， TONG Xiao-guang，et al.Interventional Department ,The Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300600,China
【Abstract】 Objective Analysis of treatment of 110 cases of carotid -cavernous fistulas.Methods 109 cases of CCF had been treated by endovascular management. Endovascular embolizing CCF performed throngh supplying artery or draining vein. Results 101 cases of CCF disappeared completely and regained normal cerebral supply，their symptoms had completely released; cerebral venous drainage of 5 cases of CCF through the superior ophthalmic vein and cerebral veins disappeared though remaining venous drainage through the inferior petrous sinus ,their symptoms had gradualy reduced; 4 cases of CCF could not be embolized by balloons, so their carotid arteries be embolized ,patients did not show ischemic symptom, their symptoms had gradualy reduced. Conclusion Different embolizing management need be employed according to types of CCF in order to effectively treat CCF.
【Key words】 carotid cavernous fistulas; endovascular management ; interventional embolization
本文总结我院1997年3月～2005年8月治疗的110例颈动脉海绵窦动静脉瘘治疗结果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 CCF患者110例，男92例，女18例；年龄9～65岁，平均37岁；93例有头外伤史，17例为自发出现。主要症状和体征：全部患者均有眼球突出、球结膜水肿，有颅内杂音者70例，眼球活动受限53例，视力下降33例，耳鸣13例，头痛25例，颅内出血2例，鼻衄1例。
1.2 影像学资料 按Barrow分型：A型CCF 97例，B型CCF 2例，C型CCF 4例，D型CCF 7例。CCF瘘口位置明确者：颈内动脉后曲段81例，水平段2例，前升段2例。引流静脉：向前经眼上、下静脉引流108例，通过海绵间窦至对侧海绵窦24例，经岩上、岩下窦引流65例，经碟顶窦至侧裂静脉、上矢状窦引流44例，向后内经基底静脉、大脑大静脉引流5例。见图1、2、3。
1.3 方法 97例A型CCF，其中85例单纯用球囊闭塞瘘口，4例经颈内动脉血瘘口用弹簧圈和NBCA栓塞瘘口，4例经眼上静脉入路用弹簧圈和NBCA栓塞海绵窦和瘘口，4例用球囊闭塞CCF瘘口困难，在确认对侧颈内动脉血流可通过前交通动脉代偿供血，或椎动脉血流可通过后交通动脉代偿供血时，用球囊闭塞颈内动脉。2例B型CCF，1例每日间断压迫颈内动脉，1例经供血动脉用弹簧圈栓塞病变海绵窦和瘘口。4 例C型CCF，全部用NBCA闭塞供血动脉。7例D型CCF，6例经眼上静脉入路用弹簧圈和NBCA栓塞海绵窦和瘘口，1例用ONYX栓塞CCF。
2 结果
97例A型CCF，88例脑血管显示CCF瘘口完全消失，无颈内动脉狭窄，脑血流恢复正常，患者症状完全缓解；5例眼上下静脉和脑皮质静脉引流消失，仅残留少量CCF经岩下窦引流，患者症状完全缓解；4例CCF球囊闭塞CCF瘘口困难，在确认对侧颈内动脉血流可通过前交通动脉可以代偿供血，或椎动脉血流可通过后交通动脉代偿供血时，用球囊闭塞颈内动脉，患者未出现缺血症状，CCF症状缓解。 2例B型CCF，4例C型CCF，7例D型CCF，CCF瘘口完全消失，脑血流恢复正常，患者症状完全缓解。见图4、5。
3 讨论
颈动脉海绵窦瘘病人常有颅内杂音，影响休息；由于眼静脉压力增高，长时间可引起视力障碍；大量的瘘口盗血引起正常脑组织缺血，脑功能障碍；极少数有脑皮质静脉引流的病人可出现颅内出血，因此应积极治疗[1]。治疗方法主要是血管内栓塞治疗。血管内栓塞CCF的方法有经动脉途径和经静脉途径两种方法。对于A型CCF，瘘口大时，经颈内动脉用球囊在海绵窦内闭塞瘘口；瘘口小时，用微导管通过瘘口，用弹簧圈闭塞瘘口。争取一次闭塞瘘口，同时保证颈内动脉无狭窄是最好的治疗结果[2]。目前，该技术已十分成熟，国内报道一次性栓塞治疗A型CCF率可达90%以上。本文的89例经动脉途径用球囊治疗的A型CCF中，82例脑血管造影显示CCF瘘口完全消失，无颈内动脉狭窄，脑血流恢复正常，患者症状完全缓解 (图1,4)。B型CCF血流量低，症状轻，有时仅引起轻微的球结膜充血，先试着每日间断压迫颈内动脉，患者CCF症状可能减轻；未见效者，如果微导管能进入瘘口，用弹簧圈栓塞瘘口最为理想，不能进入瘘口者，则改为经静脉途径栓塞CCF[3，4]。1例B型CCF患者依靠每日压迫颈内动脉，症状缓解。对于C型CCF，供血动脉多为脑膜中动脉和颌内动脉硬脑膜分枝，栓塞全部供血动脉，减少血流，有一定的效果，如果供血动脉粗，能通过供血动脉到达瘘口，栓塞效果会更好(图2,4c)。对于D型CCF很难全部栓塞供血动脉，因此经静脉入路治疗是首选的治疗方法。经静脉途径有经眼静脉途径，经岩下窦途径等报道，由于本文的CCF病例眼上静脉为主要的引流静脉途径，通常采用经眼静脉途径。由于眼眶内眼上静脉周围大部分是疏松的脂肪组织，缺乏有力的组织支持和保护，发生CCF后，海绵窦内的动脉血逆流入眼静脉系统，在动脉血压的影响下，眼上静脉代偿性扩张，血管增粗非常明显，长时间可引起血管壁增厚，呈动脉化改变，有利于眼上静脉插管[5]。栓塞材料选用球囊、弹簧圈或液体栓塞材料(ONYX，美国Micro Therapeutics,Inc公司)。具体情况需要根据眶上裂对眼上静脉的限制程度以及海绵窦的扩张程度。如海绵窦明显扩张，眼上静脉通过眶上裂处能通过8F导引导管，用球囊栓塞CCF；海绵窦无明显扩张，眶上裂对眼上静脉限制，用弹簧圈栓塞CCF。使用液体栓塞剂如氰丙烯酸正丁酯( NBCA)，有进入脑皮层静脉或沿供血动脉逆流进入颈内动脉引起神经系统功能障碍的危险，过去应用时十分慎重，近几年出现的ONYX推注时可控性好，上述危险性降低，可用于CCF的栓塞治疗[6，7]，笔者曾用ONYX一次性完全闭塞海绵窦和瘘口而无颈内动脉狭窄，ONYX也未逆流进入脑皮层静脉，患者眼球活动无影响。
另外，经静脉入路治疗CCF不仅适用于D型CCF，经动脉入路栓塞CCF困难，经动脉途径治疗失败，颈内动脉闭塞而CCF复发的CCF也可经静脉入路治疗。眼静脉入路要求眼上静脉解剖和插管技术熟练，手术有一定的难度，也可经岩下窦入路治疗CCF，有岩下窦未显影时，微导管也可能通过岩下窦进入到海绵窦内的报道，具体选用哪种静脉途径依引流静脉情况而定。
【参考文献】
1 J Connors, Joan C.Interventional neuroradiology strategies and practical techniques . Beijing： Science Press，2001，220-226.
2 Lewis AI, Tomsick TA, Tew JA,et al. Management of 100 consecutive direct carotid-cavernous fistulas: results of treatment with detachable balloons. Neurosurgery，1995，36:239-245.
3 Barrow DL, Spector RH, Braun IF, et al.Classification and treatment of spontaneous carotid-cavernous fistulas. J Neurosurg，1985，62:248-256.
4 Luo CB, Teng MM, Chang FC, et al.Spontaneous thrombosis and complete disappearance of traumatic carotid-cavernous fistulas after angiography. AJNR Am J Neuroradiol，2005，26:1888-1897.
5 Jiao DR, Huang Y, Yin L, et al. Treatment of carotid-cavernous sinus fistulas retrograde via the superior ophthalmic vein (SOV). Surg Neurol，1999，52:286-291.
6 Wakhloo AK, Perlow A, Linfante I,et al.Transvenous n-butyl-cyanoacrylate infusion for complex dural carotid cavernous fistulas: technical considerations and clinical outcome. AJNR Am J Neuroradiol，2005，26:1888-1897.
7 Rezende MT, Piotin M, Mounayer C, et al. Dural arteriovenous fistula of the lesser sphenoid wing region treated with Onyx: technical note.Neuroradiology，2006，48:130-134.
作者单位： 300384 天津，天津市环湖医院脑介入科
(编辑：汪 洋), http://www.100md.com(康伟民，焦德让，佟小光，范一木，尹 龙，田会铭，只)