闭合性腹部损伤120例诊治体会
【摘要】 目的 总结闭合性腹部损伤的诊治体会。方法 对我院1999年1月～2006年4月120例闭合性腹部损伤的临床资料进行回顾性分析。单一脏器损伤82例，腹部多脏器损伤38例。合并其他重要系统损伤56例。结果 非手术治疗8例，手术治疗112例。治愈111例，死亡9例。结论 闭合性腹部损伤伤情复杂，病情发展迅速，早期准确诊断，及时、合理的治疗是关键，详细了解病史，多次全面仔细体格检查，结合腹腔穿刺、X线、CT、B超等检查可提高闭合性腹部损伤的诊断率。
【关键词】 腹部； 闭合性损伤； 剖腹探查
我院自1999年1月～2006年4月共收治闭合性腹部损伤120例，现就其诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男84例，女36例；年龄10～73岁，平均37.3岁。致伤原因：车祸伤70例，坠落伤20例，挤压伤16例，暴力伤14例。单一脏器损伤82例，腹部多脏器损伤38例，合并其他重要系统损伤56例，其中肝损伤25例，脾损伤55例，胰腺损伤6例，胃十二指肠损伤9例，小肠损伤(包括肠系膜损伤)20例，结肠、直肠损伤14例，腹膜后血肿10例。
1.2 治疗情况 非手术治疗8例，经严密观察生命体征及腹部症状，体征变化情况等治疗，除其中2例因出现活动性出血而中转手术外，其余均痊愈出院。急诊手术(伤后0.5～6h) 101例，延期手术 (伤后12～48h)11例，术式为：肝破裂修补20例，肝叶及部分肝叶切除5例；脾切除或部分切除49例，脾修补6例；胰尾切除1例，胰周引流2例，胰腺断端空肠吻合4例；胃修补6例，十二指肠修补2例，十二指肠憩室化1例；小肠破裂修补6例，小肠部分切除吻合10例，肠系膜修补4例；结直肠修补6例，造瘘8例；，腹膜后血肿消除3例。术后并发症：失血性休克4例，急性肾功能衰竭3例，胰瘘1例，小肠瘘1例；切口感染4例，腹腔脓肿3例，粘连性肠梗阻4例。再手术3例。
2 治疗结果
本组治愈111例(占92.5%)，死亡9例(占7.5%)。死亡原因为：失血性休克2例，急性肾功能衰竭2例，胰瘘1例，合并其他系统严重损伤4例。
3 讨论
闭合性腹部损伤是常见的外科急腹症，但往往因其受伤部位隐匿，症状体征不典型，加之其他部位的严重损伤掩盖了腹内脏器伤病情，给早期明确诊断带来极大困难。据笔者体会以下几方面有助于早期诊断腹内脏器伤：详细了解受伤经过、受伤部位以及腹部症状，体征和其他部位伤情，对诊断腹部外伤，判断什么脏器可能受伤很有帮助[1]。应强调全面仔细地体格检查，尤其是对无法用失血性休克或其他部位伤情来解释的腹部症状体征，严密观察症状、体征等病情变化，必要时反复多次体检检查。此外，辅助检查对诊断腹内脏器伤很有帮助，腹腔穿刺简单、安全，阳性率较高，据腹腔穿刺抽出液性质可判断有无腹内脏器伤及受伤部位。本组腹腔穿刺阳性率为90.1%(1 09/1 20)。腹部X线片可发现消化道破裂所致之气腹征或腹膜后积气。但其可能因为肠破裂孔小或食物残渣、粪便等堵塞破裂孔，肠道漏气少，阳性率较低。本组为40.8%(49/120 )。B超、CT对于腹内实质脏器伤诊断准确率极高，本组为93.3%(112/120)。对部分经以上常规检查仍无法判断有无腹内脏器损伤者，可结合腹腔镜检查，以减少不必要的剖腹探查[2]。
治疗：闭合性腹部损伤往往伤情复杂，进展迅速，需要紧急救治，一旦确诊为腹内脏器伤，应尽早手术。对可疑腹内脏器伤，但有下列情况之一者应放宽剖腹探查手术指征，以免漏诊，带来严重后果：(1 ) 有明显腹痛和腹膜刺激征；(2) 伤后进行性贫血； (3) 腹腔穿刺阳性；(4) X线检查显示有膈下游离气体或腹膜后有气体；(5)B超、CT提示腹腔积血；(6)经抗休克治疗，病情无好转或继续加重。具体术式视受伤脏器及损伤情况而定[3，4]。术中要按一定顺序，全面仔细探查，尤应注意有无多发伤。止血要彻底。本组中有1例小肠多处破裂术中探查时遗漏而于术后第3天再次手术修补治愈。 1例肝破裂因术后再出血而经两次再手术治愈。1例术后的脾蒂再出血而2h后再手术治愈。 对于入院后早期确诊为肝或脾损伤，破裂口小，失血量较少者(Hb>80g/L)，其破裂口由于血凝块堵塞，活动性出血已停，可予以非手术治疗。治疗期间严密观察病情变化，动态观察各项辅助检查指标变化情况，一旦出现病情加重或出现活动性出血表现立即中断手术，以免延误病情，带来严重后果。本组中6例经保守治疗痊愈，2例脾破裂于治疗第7天因自行下床解大便而出现活动性出血经中转手术治愈。
此外，腹部外伤多合并其他系统损伤，在处理腹部脏器伤时，对其他系统合并伤的处理应与其他相关科室密切协作， 积极处理，尤其是对危及生命或合并出血性休克的伤情应优先处理，以便提高腹部脏器伤的救治成功率，减少并发症的发生。
【参考文献】
1 戴植本.关于腹部创伤诊治的几点建议.腹部外科，1998,11:49-50.
2 华积德，沈英明，申功恩，等.腹部内脏伤468例的救治.中华创伤杂志，1992，8:278-279.
3 Way LW.LiVer.In Way Lw.Current surgical diagnosis and treatment .10th ed.Norwalk：Appleton & Langer， 1994，505-529.
4 Adams JT. Abdominal wall,omentum，mesetery and rertroperitoneum.In:Schnartz SI.Principles of Surgery.6thed.New York：Mc Graw-hill，1944，1504-1514.
作者单位： 554300 贵州铜仁，铜仁地区第二人民医院普外科
(编辑：若 木), 百拇医药(杨 平， 谯 松， 王发明， 黎鸿昌)
【关键词】 腹部； 闭合性损伤； 剖腹探查
我院自1999年1月～2006年4月共收治闭合性腹部损伤120例，现就其诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男84例，女36例；年龄10～73岁，平均37.3岁。致伤原因：车祸伤70例，坠落伤20例，挤压伤16例，暴力伤14例。单一脏器损伤82例，腹部多脏器损伤38例，合并其他重要系统损伤56例，其中肝损伤25例，脾损伤55例，胰腺损伤6例，胃十二指肠损伤9例，小肠损伤(包括肠系膜损伤)20例，结肠、直肠损伤14例，腹膜后血肿10例。
1.2 治疗情况 非手术治疗8例，经严密观察生命体征及腹部症状，体征变化情况等治疗，除其中2例因出现活动性出血而中转手术外，其余均痊愈出院。急诊手术(伤后0.5～6h) 101例，延期手术 (伤后12～48h)11例，术式为：肝破裂修补20例，肝叶及部分肝叶切除5例；脾切除或部分切除49例，脾修补6例；胰尾切除1例，胰周引流2例，胰腺断端空肠吻合4例；胃修补6例，十二指肠修补2例，十二指肠憩室化1例；小肠破裂修补6例，小肠部分切除吻合10例，肠系膜修补4例；结直肠修补6例，造瘘8例；，腹膜后血肿消除3例。术后并发症：失血性休克4例，急性肾功能衰竭3例，胰瘘1例，小肠瘘1例；切口感染4例，腹腔脓肿3例，粘连性肠梗阻4例。再手术3例。
2 治疗结果
本组治愈111例(占92.5%)，死亡9例(占7.5%)。死亡原因为：失血性休克2例，急性肾功能衰竭2例，胰瘘1例，合并其他系统严重损伤4例。
3 讨论
闭合性腹部损伤是常见的外科急腹症，但往往因其受伤部位隐匿，症状体征不典型，加之其他部位的严重损伤掩盖了腹内脏器伤病情，给早期明确诊断带来极大困难。据笔者体会以下几方面有助于早期诊断腹内脏器伤：详细了解受伤经过、受伤部位以及腹部症状，体征和其他部位伤情，对诊断腹部外伤，判断什么脏器可能受伤很有帮助[1]。应强调全面仔细地体格检查，尤其是对无法用失血性休克或其他部位伤情来解释的腹部症状体征，严密观察症状、体征等病情变化，必要时反复多次体检检查。此外，辅助检查对诊断腹内脏器伤很有帮助，腹腔穿刺简单、安全，阳性率较高，据腹腔穿刺抽出液性质可判断有无腹内脏器伤及受伤部位。本组腹腔穿刺阳性率为90.1%(1 09/1 20)。腹部X线片可发现消化道破裂所致之气腹征或腹膜后积气。但其可能因为肠破裂孔小或食物残渣、粪便等堵塞破裂孔，肠道漏气少，阳性率较低。本组为40.8%(49/120 )。B超、CT对于腹内实质脏器伤诊断准确率极高，本组为93.3%(112/120)。对部分经以上常规检查仍无法判断有无腹内脏器损伤者，可结合腹腔镜检查，以减少不必要的剖腹探查[2]。
治疗：闭合性腹部损伤往往伤情复杂，进展迅速，需要紧急救治，一旦确诊为腹内脏器伤，应尽早手术。对可疑腹内脏器伤，但有下列情况之一者应放宽剖腹探查手术指征，以免漏诊，带来严重后果：(1 ) 有明显腹痛和腹膜刺激征；(2) 伤后进行性贫血； (3) 腹腔穿刺阳性；(4) X线检查显示有膈下游离气体或腹膜后有气体；(5)B超、CT提示腹腔积血；(6)经抗休克治疗，病情无好转或继续加重。具体术式视受伤脏器及损伤情况而定[3，4]。术中要按一定顺序，全面仔细探查，尤应注意有无多发伤。止血要彻底。本组中有1例小肠多处破裂术中探查时遗漏而于术后第3天再次手术修补治愈。 1例肝破裂因术后再出血而经两次再手术治愈。1例术后的脾蒂再出血而2h后再手术治愈。 对于入院后早期确诊为肝或脾损伤，破裂口小，失血量较少者(Hb>80g/L)，其破裂口由于血凝块堵塞，活动性出血已停，可予以非手术治疗。治疗期间严密观察病情变化，动态观察各项辅助检查指标变化情况，一旦出现病情加重或出现活动性出血表现立即中断手术，以免延误病情，带来严重后果。本组中6例经保守治疗痊愈，2例脾破裂于治疗第7天因自行下床解大便而出现活动性出血经中转手术治愈。
此外，腹部外伤多合并其他系统损伤，在处理腹部脏器伤时，对其他系统合并伤的处理应与其他相关科室密切协作， 积极处理，尤其是对危及生命或合并出血性休克的伤情应优先处理，以便提高腹部脏器伤的救治成功率，减少并发症的发生。
【参考文献】
1 戴植本.关于腹部创伤诊治的几点建议.腹部外科，1998,11:49-50.
2 华积德，沈英明，申功恩，等.腹部内脏伤468例的救治.中华创伤杂志，1992，8:278-279.
3 Way LW.LiVer.In Way Lw.Current surgical diagnosis and treatment .10th ed.Norwalk：Appleton & Langer， 1994，505-529.
4 Adams JT. Abdominal wall,omentum，mesetery and rertroperitoneum.In:Schnartz SI.Principles of Surgery.6thed.New York：Mc Graw-hill，1944，1504-1514.
作者单位： 554300 贵州铜仁，铜仁地区第二人民医院普外科
(编辑：若 木), 百拇医药(杨 平， 谯 松， 王发明， 黎鸿昌)