离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻(附21例分析)
【摘 要】 目的 探讨离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的方法和疗效。 方法 回顾性分析21例肾盂输尿管连接部梗阻患者应用离断式肾盂成形术治疗的临床资料。 结果 1次手术成功20例，1例术后肾盂输尿管连接处狭窄，经再次手术治愈，1例术前有肾功能不全，术后肾功能改善。21例中15例获得随访术后肾积水改善，肾盂输尿管连接处通畅。 结论 离断式肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的有效方法。
【关键词】 肾盂成形术;肾盂输尿管连接部梗阻;肾积水
Dismembered pyeloplasty for the treatment of ureteropelvic junction obstruction
(21cases analyses affached)
ZHANG Duan-wei，JI Rong-jun.(Department of Urology，Bengbu Third People's Hospital，Anhui233000，China)
【Abstract】 Objective To evaluate the cure and effect in the treatment of ureteropelvic junction obstrution(UPJO)by dismem-bered pyeloplasty.Methods Clinical data of21cases with ureteropelvic junction obstruction were reviewed who were treated by dismembered pyeloplasty.Results 20cases gained success by one operation.1case had ureteropelvic junction(UPJ)stenosis，which was cured by a second operation.1case had renal function prostration before operation，which was improved after opera-tion.15of21cases had been followed up and their hydronephrosis was improved and their UPJ became unobstructed.Conclusion Dismembered pyeloplasty is effective in the treatment of UPJO.
【Key words】 Pyeloplasty;Ureteropelvic junction obstruction;Hydronephrosis
1995年2月～2005年6月，我们应用离断式肾盂成形术治疗21例肾盂输尿管连接部梗阻的患者，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例，男15例，女6例，年龄2～69岁，平均21.3岁，左侧15例，右侧6例。临床表现为腰部钝痛或发作性剧痛18例，血尿2例，腹部包块1例。并发多发性息肉2例，肾结石2例，B超检查21例提示不同程度肾积水。CT检查11例提示肾积水。KUB+IVU检查21例均不同程度肾积水，2例肾盂输尿管连接部(UPJJ)可见充盈缺损，经手术证实为多发性息肉，3例肾未显影。3例行MRU检查提示肾盂8例逆行造影检查诊断为UPJO，同位素肾图检查5例均提示患肾严重梗阻。
1.2 手术方法
取腰部斜切口，游离出肾盂后，向下探查肾盂输尿管连接处和上段输尿管，分离时注意保护输尿管血供。术中见肾盂输尿管连接部狭窄17例。我发性息肉2例，异位血管1例。纤维索带3例，狭窄段长1.5～3.5cm。在拟切除的肾盂输尿管连接部狭窄段远端，肾盂下端最低点和上端切除外缝标志线。在病变远端斜行切断输尿管，余行吻合口正对肾盂方向，切除多余的肾盂和输尿管狭窄段，肾盂切缘距肾实质1.5～2.0cm。对狭窄段长者，为避免吻合时有张力，应使裁剪后的肾盂下端呈舌状下垂，同时将肾脏游离。有结石者予以取石，有多发息肉者将息肉蒂部输尿管段切除，输尿管断端纵行切开1.0～1.5cm。用5个0可吸收缝线与肾盂下端间断缝合，缝合时注意吻合面要恰好相对，避免输尿管扭转。成人放置双J管引流，儿童放置硅胶支架管或带输尿管支架管的肾造瘘管引流。双J管一般放置4～6周后经膀胱镜拔除，儿童支架管4周左右拔除，拔管前夹闭管腔24～48h无发热、腰痛不适，经美蓝试验或顺行造影检查证实吻合口通畅无漏尿后拔除。
2 结果
本组21例，1例拔管后出现腰痛、发热、切口漏尿，经检查为吻合口狭窄，经肾穿刺造瘘后症状消失。3月后再次行离断式肾盂成形术治愈。1例肾功能不全患者，术后肾功能改善，但肾功能不能恢复正常、与梗阻时间长，对侧肾功能丧失，术侧合并结石、感染、肾功能损害严重有关。21例中随访15例，随访时间6～18个月，患者原有症状消失，经B超或KUB+IVU复查肾积水减轻，显影良好。
3 讨论
肾盂输尿管连接部梗阻最常见的原因是肾盂输尿管连接部及输尿管上段狭窄。还有该处先天性发育缺陷所致的尿流动力性障碍，常伴有输尿管上端扭曲或高位开口;儿童偶见有因异位血管压迫或瓣膜样皱褶造成梗阻[1] 。尿流动力性梗阻旨的是由于肾盂输尿管连接部功能失调或输尿管收缩的节律失调，管腔可能通畅，也能通过较粗的导管，但尿液排出受阻。这是由于UPJ处有大量胶原纤维介于肌细胞之间，使肌细胞互相分离失去正常的排列，不能传递来自起搏细胞的电活动，阻断了正常蠕动的传送，导致输尿管蠕动障碍，尿液输送受阻，引起肾积水。这种胶原纤维与肌细胞的异常亦可出现于扩张的肾盂壁上，提示手术中要切除过多的肾盂壁[2] 。肾盂输尿管连接部梗阻需手术治疗。Anderson-Hynes离断式肾盂成形术(A-H术)是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的有效方法。该术式的优点是彻底切除了有病理变化的肾盂输尿管连接部，裁剪缩小扩张的肾盂，重建新的肾盂输尿管连接部便得肾盂输尿管连接部尿液排出通畅，提高了肾盂排空能力，改善了肾积水。同时去除了并发的肾结石，多发性息肉，分离切断黏连的纤维牵带和迷走血管等腔内外梗阻因素，手术疗效确切持久。 纤维索带和异位血管压迫所导致的肾盂输尿管连接部梗阻在多数情况下并非原发的梗阻因素，可能为肾盂积水后移位而成为继发性梗阻因素。而长期压迫输尿管可致管壁的异常，仅行异位血管和纤维索带切断的术式不能彻底解决合并有动力性障碍的肾盂输尿管连接部梗阻问题。因此目前主张对此种情况也应行离断式肾盂成形术[3] 。
离断式肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的理想术式。但若术中操作不当，仍有再狭窄手术失败的可能。本组有1例A-H术后吻合口狭窄。经再次手术证实吻合口处有明显瘢痕形成导致管腔狭窄。我们认为这可能与吻合口血运差、有张力，缝线嵌合组织过多，吻合口对合不良等因素有关。因此要使A-H术达到理想的疗效，必须严格按照该术式的技术特点要求来操作，以确保手术成功。结合文献复习[3，4] 我们认为术中必须注意以下几点。(1)在分离肾盂输尿管上段时，不宜过多剥离或切除其周围组织，避免损伤输尿管外膜及供应血管，以保证肾盂输尿管上段和吻合口有良好的血供。(2)裁剪后的肾盂应在最低位与剪开的输尿管最低处吻合使吻合面恰好相对，避免输尿管扭转，最初数针距切口缘要近，以防缝入过多组织造成吻合口狭窄。(3)输尿管斜行吻合口要正对肾盂内侧，肌层断面要对合整齐以利输尿管蠕动波的传递和尿液引流。(4)输尿管断面呈斜形并纵行剖开以加大吻合口口径，确保成形后的肾盂输尿管连接部成漏斗状。(5)吻合口的缝线应选用5个0或6个0可吸收缝线，以减少组织反应，缝合针距以不漏尿液为原则。打结时注意肌层应对合整齐，避免内翻或外翻。(6)肾盂输尿管连接部成形术后放置支架管有利于尿液引流，减少尿外渗，避免吻合口狭窄、成角，有利于吻合口愈合。我们对成人患者放置双J管，对儿童则放置硅胶支架管或带支架管的肾造瘘管行内，外引流。留置4～6周后拔管，是因为术后4周吻合口才能恢复肌源性传导。(7)对狭窄段较长，吻合口可能张力较大者，我们采用使修整后的肾盂下端呈舌状下垂的方法，同时游离肾脏，以减少吻合口张力，有利于吻合口愈合。本组21例中随访15例，术后临床症状消失，B超和KUB+IVU复查肾积水减轻，肾盂输尿管连接部通畅。1例肾功能不全患者，术后肾功能改善。证实离断式肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的有效手术方法。
【 参 考 文 献 】
[1] 黄澄如.肾积水手术[A].吴阶本，主编.泌尿外科[M].济南:山东科技出版社，1993.1221-1224.
[2] 黄澄如，吴文斌.泌尿男生殖系畸形[A].吴阶平，主编.泌尿外科[M].济南:山东科技出版社，1993.261.
[3] 李庆文，胡永泉.肾盂输尿管连接处梗阻的手术治疗[J].临床泌尿外科杂志，2002，17(1):9-10.
[4] 曾甫清，鲁功成，张齐钧，等.肾盂输尿管连接部梗阻术后再狭窄原因及处理[J].临床泌尿外科杂志，1997，12(4):221-222.
【作者单位】 安徽省蚌埠市第三人民医院泌尿外科，233000
【作者简介】 张端卫(1953-)，男，安徽蚌埠市人，副主任医师，大学。, 百拇医药(张端卫，冀荣俊)
【关键词】 肾盂成形术;肾盂输尿管连接部梗阻;肾积水
Dismembered pyeloplasty for the treatment of ureteropelvic junction obstruction
(21cases analyses affached)
ZHANG Duan-wei，JI Rong-jun.(Department of Urology，Bengbu Third People's Hospital，Anhui233000，China)
【Abstract】 Objective To evaluate the cure and effect in the treatment of ureteropelvic junction obstrution(UPJO)by dismem-bered pyeloplasty.Methods Clinical data of21cases with ureteropelvic junction obstruction were reviewed who were treated by dismembered pyeloplasty.Results 20cases gained success by one operation.1case had ureteropelvic junction(UPJ)stenosis，which was cured by a second operation.1case had renal function prostration before operation，which was improved after opera-tion.15of21cases had been followed up and their hydronephrosis was improved and their UPJ became unobstructed.Conclusion Dismembered pyeloplasty is effective in the treatment of UPJO.
【Key words】 Pyeloplasty;Ureteropelvic junction obstruction;Hydronephrosis
1995年2月～2005年6月，我们应用离断式肾盂成形术治疗21例肾盂输尿管连接部梗阻的患者，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例，男15例，女6例，年龄2～69岁，平均21.3岁，左侧15例，右侧6例。临床表现为腰部钝痛或发作性剧痛18例，血尿2例，腹部包块1例。并发多发性息肉2例，肾结石2例，B超检查21例提示不同程度肾积水。CT检查11例提示肾积水。KUB+IVU检查21例均不同程度肾积水，2例肾盂输尿管连接部(UPJJ)可见充盈缺损，经手术证实为多发性息肉，3例肾未显影。3例行MRU检查提示肾盂8例逆行造影检查诊断为UPJO，同位素肾图检查5例均提示患肾严重梗阻。
1.2 手术方法
取腰部斜切口，游离出肾盂后，向下探查肾盂输尿管连接处和上段输尿管，分离时注意保护输尿管血供。术中见肾盂输尿管连接部狭窄17例。我发性息肉2例，异位血管1例。纤维索带3例，狭窄段长1.5～3.5cm。在拟切除的肾盂输尿管连接部狭窄段远端，肾盂下端最低点和上端切除外缝标志线。在病变远端斜行切断输尿管，余行吻合口正对肾盂方向，切除多余的肾盂和输尿管狭窄段，肾盂切缘距肾实质1.5～2.0cm。对狭窄段长者，为避免吻合时有张力，应使裁剪后的肾盂下端呈舌状下垂，同时将肾脏游离。有结石者予以取石，有多发息肉者将息肉蒂部输尿管段切除，输尿管断端纵行切开1.0～1.5cm。用5个0可吸收缝线与肾盂下端间断缝合，缝合时注意吻合面要恰好相对，避免输尿管扭转。成人放置双J管引流，儿童放置硅胶支架管或带输尿管支架管的肾造瘘管引流。双J管一般放置4～6周后经膀胱镜拔除，儿童支架管4周左右拔除，拔管前夹闭管腔24～48h无发热、腰痛不适，经美蓝试验或顺行造影检查证实吻合口通畅无漏尿后拔除。
2 结果
本组21例，1例拔管后出现腰痛、发热、切口漏尿，经检查为吻合口狭窄，经肾穿刺造瘘后症状消失。3月后再次行离断式肾盂成形术治愈。1例肾功能不全患者，术后肾功能改善，但肾功能不能恢复正常、与梗阻时间长，对侧肾功能丧失，术侧合并结石、感染、肾功能损害严重有关。21例中随访15例，随访时间6～18个月，患者原有症状消失，经B超或KUB+IVU复查肾积水减轻，显影良好。
3 讨论
肾盂输尿管连接部梗阻最常见的原因是肾盂输尿管连接部及输尿管上段狭窄。还有该处先天性发育缺陷所致的尿流动力性障碍，常伴有输尿管上端扭曲或高位开口;儿童偶见有因异位血管压迫或瓣膜样皱褶造成梗阻[1] 。尿流动力性梗阻旨的是由于肾盂输尿管连接部功能失调或输尿管收缩的节律失调，管腔可能通畅，也能通过较粗的导管，但尿液排出受阻。这是由于UPJ处有大量胶原纤维介于肌细胞之间，使肌细胞互相分离失去正常的排列，不能传递来自起搏细胞的电活动，阻断了正常蠕动的传送，导致输尿管蠕动障碍，尿液输送受阻，引起肾积水。这种胶原纤维与肌细胞的异常亦可出现于扩张的肾盂壁上，提示手术中要切除过多的肾盂壁[2] 。肾盂输尿管连接部梗阻需手术治疗。Anderson-Hynes离断式肾盂成形术(A-H术)是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的有效方法。该术式的优点是彻底切除了有病理变化的肾盂输尿管连接部，裁剪缩小扩张的肾盂，重建新的肾盂输尿管连接部便得肾盂输尿管连接部尿液排出通畅，提高了肾盂排空能力，改善了肾积水。同时去除了并发的肾结石，多发性息肉，分离切断黏连的纤维牵带和迷走血管等腔内外梗阻因素，手术疗效确切持久。 纤维索带和异位血管压迫所导致的肾盂输尿管连接部梗阻在多数情况下并非原发的梗阻因素，可能为肾盂积水后移位而成为继发性梗阻因素。而长期压迫输尿管可致管壁的异常，仅行异位血管和纤维索带切断的术式不能彻底解决合并有动力性障碍的肾盂输尿管连接部梗阻问题。因此目前主张对此种情况也应行离断式肾盂成形术[3] 。
离断式肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的理想术式。但若术中操作不当，仍有再狭窄手术失败的可能。本组有1例A-H术后吻合口狭窄。经再次手术证实吻合口处有明显瘢痕形成导致管腔狭窄。我们认为这可能与吻合口血运差、有张力，缝线嵌合组织过多，吻合口对合不良等因素有关。因此要使A-H术达到理想的疗效，必须严格按照该术式的技术特点要求来操作，以确保手术成功。结合文献复习[3，4] 我们认为术中必须注意以下几点。(1)在分离肾盂输尿管上段时，不宜过多剥离或切除其周围组织，避免损伤输尿管外膜及供应血管，以保证肾盂输尿管上段和吻合口有良好的血供。(2)裁剪后的肾盂应在最低位与剪开的输尿管最低处吻合使吻合面恰好相对，避免输尿管扭转，最初数针距切口缘要近，以防缝入过多组织造成吻合口狭窄。(3)输尿管斜行吻合口要正对肾盂内侧，肌层断面要对合整齐以利输尿管蠕动波的传递和尿液引流。(4)输尿管断面呈斜形并纵行剖开以加大吻合口口径，确保成形后的肾盂输尿管连接部成漏斗状。(5)吻合口的缝线应选用5个0或6个0可吸收缝线，以减少组织反应，缝合针距以不漏尿液为原则。打结时注意肌层应对合整齐，避免内翻或外翻。(6)肾盂输尿管连接部成形术后放置支架管有利于尿液引流，减少尿外渗，避免吻合口狭窄、成角，有利于吻合口愈合。我们对成人患者放置双J管，对儿童则放置硅胶支架管或带支架管的肾造瘘管行内，外引流。留置4～6周后拔管，是因为术后4周吻合口才能恢复肌源性传导。(7)对狭窄段较长，吻合口可能张力较大者，我们采用使修整后的肾盂下端呈舌状下垂的方法，同时游离肾脏，以减少吻合口张力，有利于吻合口愈合。本组21例中随访15例，术后临床症状消失，B超和KUB+IVU复查肾积水减轻，肾盂输尿管连接部通畅。1例肾功能不全患者，术后肾功能改善。证实离断式肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部梗阻的有效手术方法。
【 参 考 文 献 】
[1] 黄澄如.肾积水手术[A].吴阶本，主编.泌尿外科[M].济南:山东科技出版社，1993.1221-1224.
[2] 黄澄如，吴文斌.泌尿男生殖系畸形[A].吴阶平，主编.泌尿外科[M].济南:山东科技出版社，1993.261.
[3] 李庆文，胡永泉.肾盂输尿管连接处梗阻的手术治疗[J].临床泌尿外科杂志，2002，17(1):9-10.
[4] 曾甫清，鲁功成，张齐钧，等.肾盂输尿管连接部梗阻术后再狭窄原因及处理[J].临床泌尿外科杂志，1997，12(4):221-222.
【作者单位】 安徽省蚌埠市第三人民医院泌尿外科，233000
【作者简介】 张端卫(1953-)，男，安徽蚌埠市人，副主任医师，大学。, 百拇医药(张端卫，冀荣俊)