髋臼骨折的手术内固定治疗
摘要：目的 探讨髋臼骨折手术内固定治疗方法。方法 总结1998年3月至2002年3月对19 例有移位的髋臼骨折进行内固定治疗的经验。所有骨折均按LetournelJudet的方法分型。根据骨折类型的不同，分别采用KocherLangenbeck入路和髂腹股沟入路进行骨折复位，以骨盆重建钢板和螺丝钉进行固定。结果 19 例患者平均随访时间1.8年。根据美国矫形外科研究院评价标准，优16 例(84.2%)，良2 例(10.5%)，可1 例(5.3%)。1 例并发股骨头坏死，无切口及深部感染，无内固定物折断。结论 正确分析骨折类型、选择恰当的手术入路、牢固的内固定和早期功能锻炼是提高髋臼骨折疗效的关键。
关键词：髋臼骨折；内固定；治疗
髋臼骨折属关节内骨折，治疗难度较大。为恢复患肢功能，减少并发症的发生，多数学者认为，对移位的髋臼骨折应以手术治疗为首选。髋臼骨折要求解剖复位、牢固固定、早期功能锻炼。1998年3月至2002年3月，我科对19 例有移位髋臼骨折行切开复位内固定治疗，疗效满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组有移位的髋臼骨折为19 例，男16 例，女3 例；年龄21～56 岁。受伤原因：各种车祸伤15 例，重物砸伤2 例，高处坠落伤2 例。19 例均为新鲜骨折，其中多发骨折9 例，合并创伤失血性休克3 例，颅脑损伤2 例，多发肋骨骨折血气胸1 例，合并股骨头后脱位2 例。骨折类型：按LetournelJudet骨折分型，后壁骨折12 例，后柱加后壁骨折2 例，前柱骨折3 例，横行伴后壁骨折2 例。骨折移位程度[1]小于5 mm为轻度移位，5～20 mm为重度移位，大于20 mm为严重移位。患者入院后均拍骨盆前后位、闭孔斜位和髂骨斜位片。所有患者均做CT扫描。
1.2 治疗方法 患者入院后根据骨折移位程度对重度移位以上者均行股骨髁上骨牵引，对合并股骨头后脱位者入院后急诊麻醉下行手法复位及皮牵引。受伤距手术时间大部分在7～12 d。有严重合并伤患者待全身情况稳定后手术。本组17 例在伤后7～14 d接受手术治疗；1 例因合并严重颅脑损伤于伤后20 d手术；1 例因合并血气胸于23 d待全身情况稳定后手术。手术入路分别为：a)KocherLangenbeck入路16 例，主要适应于后壁骨折、后柱加后壁骨折和横行加后壁骨折。其中13 例用骨盆重建钢板1～2块内固定，3 例用松质骨螺钉固定；b)髂腹股沟入路3 例，主要适应于前柱及前壁骨折，均用钢板内固定，术毕切口内常规放置1～2根硅胶管负压引流，患肢行皮牵引。术后5～7 d行CPM关节训练，8～10周逐渐负重，12周后完全负重行走。根据不同手术入路，在尽量减少骨膜剥离范围的情况下显露骨折，根据解剖标志尽可能将骨折解剖复位，尤其是负重区的关节面。
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1.3 结果 本组19 例均获得随访，随访时间为1～3年，平均1.8年。无切口感染或深部感染，无内固定物折断，1 例股骨头坏死。疗效评定参照美国矫形外科研究院提出的评价标准[2]，优：无痛，步态正常，关节活动范围至少为大于正常的50%，X线片无明显或有轻度关节间隙狭窄或硬化；良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的50%，X线片示关节面硬化，间隙狭窄，有骨赘形成；可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动范围小于正常的50%，X线片可见有明显的关节间隙狭窄，关节面硬化和骨赘形成；差：显著疼痛，明显跛行，关节僵硬并且伴有明显畸形，X线片所见有明显关节炎改变，股骨头向髋臼中心明显移位。本组优16 例(84.2%)，良2 例(10.5%)，可1 例(5.3%)。
2 讨 论
髋关节是承重的球窝关节，股骨头与髋臼为同心圆关节，关节面相吻合。髋臼骨折后，关节面凹凸不平，致使股骨头与髋臼不相吻合，影响关节活动，长期磨损发生骨关节炎，引起关节疼痛和功能障碍[2]。基于上述理论，近年多数学者通过大量临床病例总结，认识到对于有移位的髋臼骨折应以手术治疗为主。手术治疗的目的使股骨头回纳到髋臼负重区，使移位的髋臼骨折恢复原位并得以固定，使关节面平整，最大限度地恢复髋臼的解剖形态，维持头臼对应关系。
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2.1 良好的手术暴露是复位的先决条件 髋臼的骨折移位复杂，类型很多，因此选择好切口是复位成功的先决条件。王亦璁指出，髋臼骨折手术入路的选择应建立在对骨折类型理解的基础上[3]。髋臼骨折切开复位的经典入路有3个，即髂腹股沟切口、扩大的髂股切口和KocherLangenbeck切口。本组采用KocherLangenbeck切口对16 例后壁骨折、后柱加后壁骨折、横行加后壁骨折行内固定。我们认为这个进路只要操作熟练，注意保护坐骨神经，显露、复位和固定都是得心应手的。暴露以后，首先要明确骨折移位的情况，结合X线片，CT三维重建术，术者应对复位的方法，复位程序及可能性做进一步估计。主要目标是力求恢复髋臼负重区的解剖对位，而对非负重区则相对次要，欲求完全解剖复位在某些病例常是不可能的。a)纵向牵引，轴向冲击暴力是引起髋臼骨折的主要致伤机制，因此纵向牵引是基本的复位措施。本组病例入院后对移位较重者均作股骨髁上骨牵引，重量在8～12 kg，并附以Thomas附件，使膝关节可以屈曲，松弛坐骨神经张力，可使坐骨神经损伤率有明显下降。纵向牵引可使髋臼骨折部分或大部分复位，少数亦可完全复位。我们采用助手牵引，便于术中改变姿势牵引，省去用骨科牵引床的麻烦；b)旋转牵引，损伤机制中纵向冲击是主要的，但多半合并有旋转暴力，也可能是继发的旋转暴力。如骨折近端可因臀肌牵拉导致外旋移位，内壁骨折可因股骨头的冲击和骶棘韧带等牵拉向中线翻转移位，中心性脱位者除方形区粉碎骨折以外，近远端骨折块分别向内外翻转移位等。遇此情况可采用旋转牵引使其复位。
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2.2 复位 一般轴向移动的骨折较易复位，而旋转移位较难复位，然而临床上多为复合性，既有轴向移位又旋转移位，复位时宜综合考虑。由于髋臼骨折多数为粉碎性，骨折块位置深在，且因骨折块均与邻近的肌肉、韧带相连，骨折表面光滑，缺乏支点，手法复位往往是不可能的，我们常用的方法是：a)Schan钉，长16～18 cm，直径6～8 mm，顶部有螺纹，先以手钻钻孔，后在近远端骨折部钻2枚钉，以后利用杠杆力量在适度纵向牵引力下旋转复位，使之对合；b)螺钉法，在骨折近远端各钻入2枚螺钉利用复位钳夹住螺帽施加复位力量，使骨折复位。如以上两法不能很好复位，亦可使用骨盆复位钳复位。熟悉髋臼的解剖结构，良好的显露和熟练使用髋臼复位专用器械是髋臼骨折解剖复位的关键[4]。
2.3 内植物应用 髋臼骨折往往粉碎，且引起分离移位的力量较大，采用上述方法强行对位后如何保证牢固固定非常困难。我们应用的内植物为：a)髋臼钢板，呈弧形，多枚螺钉固定，其牢固性好，而且可以预弯，前后柱及方形区均适用。使用时必须用模板塑形，再按模板适当预弯，使之易与骨折部帖合，在方形区必须使其弯度略小，以便对粉碎骨折使以适当压力。后柱骨折时，钢板后端必须固定于坐骨结节，并作适当反向弯曲，以适应坐骨结节上方髋臼边缘的弧度，此处邻近坐骨神经，应小心加以保护，以免损伤；b)螺钉，对于小而薄的髋臼后壁骨折，非负重区的骨折块可用螺钉固定。值得提出的是同一骨折块宜双钉固定，使有足够的牢固度。髋臼骨折内固定治疗为关节早期活动和磨造，促进关节内软骨愈合，减少并发症发生创造了先决条件，术后维持小重量持续牵引，能减轻髋关节压力，对防止股骨头坏死有益。早期CPM机和康复训练可减少髋关节周围组织粘连，髋周肌肉肌力早日恢复，关节液正常循环，关节软骨早期得到营养，预防创伤性关节炎发生，使髋关节功能恢复的更好。
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参考文献：
[1] 李忠华，王延安.髋臼骨折切开复位内固定26例分析[J].实用骨科杂志，2003，9：160.
[2] 常敏，苏开荣，李群辉，等.髋臼骨折的治疗[J].中华骨科杂志，1996，16：215217.
[3] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2001：830.
[4] 陈仲，杨洪昌，吴兆翔，等.髋臼骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2003，5：90.
(甘肃省金昌市第一人民医院，甘肃 金昌 737000), http://www.100md.com(张德，张得华，张生玉，杨海，李杰)
关键词：髋臼骨折；内固定；治疗
髋臼骨折属关节内骨折，治疗难度较大。为恢复患肢功能，减少并发症的发生，多数学者认为，对移位的髋臼骨折应以手术治疗为首选。髋臼骨折要求解剖复位、牢固固定、早期功能锻炼。1998年3月至2002年3月，我科对19 例有移位髋臼骨折行切开复位内固定治疗，疗效满意，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组有移位的髋臼骨折为19 例，男16 例，女3 例；年龄21～56 岁。受伤原因：各种车祸伤15 例，重物砸伤2 例，高处坠落伤2 例。19 例均为新鲜骨折，其中多发骨折9 例，合并创伤失血性休克3 例，颅脑损伤2 例，多发肋骨骨折血气胸1 例，合并股骨头后脱位2 例。骨折类型：按LetournelJudet骨折分型，后壁骨折12 例，后柱加后壁骨折2 例，前柱骨折3 例，横行伴后壁骨折2 例。骨折移位程度[1]小于5 mm为轻度移位，5～20 mm为重度移位，大于20 mm为严重移位。患者入院后均拍骨盆前后位、闭孔斜位和髂骨斜位片。所有患者均做CT扫描。
1.2 治疗方法 患者入院后根据骨折移位程度对重度移位以上者均行股骨髁上骨牵引，对合并股骨头后脱位者入院后急诊麻醉下行手法复位及皮牵引。受伤距手术时间大部分在7～12 d。有严重合并伤患者待全身情况稳定后手术。本组17 例在伤后7～14 d接受手术治疗；1 例因合并严重颅脑损伤于伤后20 d手术；1 例因合并血气胸于23 d待全身情况稳定后手术。手术入路分别为：a)KocherLangenbeck入路16 例，主要适应于后壁骨折、后柱加后壁骨折和横行加后壁骨折。其中13 例用骨盆重建钢板1～2块内固定，3 例用松质骨螺钉固定；b)髂腹股沟入路3 例，主要适应于前柱及前壁骨折，均用钢板内固定，术毕切口内常规放置1～2根硅胶管负压引流，患肢行皮牵引。术后5～7 d行CPM关节训练，8～10周逐渐负重，12周后完全负重行走。根据不同手术入路，在尽量减少骨膜剥离范围的情况下显露骨折，根据解剖标志尽可能将骨折解剖复位，尤其是负重区的关节面。
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1.3 结果 本组19 例均获得随访，随访时间为1～3年，平均1.8年。无切口感染或深部感染，无内固定物折断，1 例股骨头坏死。疗效评定参照美国矫形外科研究院提出的评价标准[2]，优：无痛，步态正常，关节活动范围至少为大于正常的50%，X线片无明显或有轻度关节间隙狭窄或硬化；良：轻微疼痛，步态正常，关节活动范围大于正常的50%，X线片示关节面硬化，间隙狭窄，有骨赘形成；可：中度疼痛或轻度跛行，关节活动范围小于正常的50%，X线片可见有明显的关节间隙狭窄，关节面硬化和骨赘形成；差：显著疼痛，明显跛行，关节僵硬并且伴有明显畸形，X线片所见有明显关节炎改变，股骨头向髋臼中心明显移位。本组优16 例(84.2%)，良2 例(10.5%)，可1 例(5.3%)。
2 讨 论
髋关节是承重的球窝关节，股骨头与髋臼为同心圆关节，关节面相吻合。髋臼骨折后，关节面凹凸不平，致使股骨头与髋臼不相吻合，影响关节活动，长期磨损发生骨关节炎，引起关节疼痛和功能障碍[2]。基于上述理论，近年多数学者通过大量临床病例总结，认识到对于有移位的髋臼骨折应以手术治疗为主。手术治疗的目的使股骨头回纳到髋臼负重区，使移位的髋臼骨折恢复原位并得以固定，使关节面平整，最大限度地恢复髋臼的解剖形态，维持头臼对应关系。
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2.1 良好的手术暴露是复位的先决条件 髋臼的骨折移位复杂，类型很多，因此选择好切口是复位成功的先决条件。王亦璁指出，髋臼骨折手术入路的选择应建立在对骨折类型理解的基础上[3]。髋臼骨折切开复位的经典入路有3个，即髂腹股沟切口、扩大的髂股切口和KocherLangenbeck切口。本组采用KocherLangenbeck切口对16 例后壁骨折、后柱加后壁骨折、横行加后壁骨折行内固定。我们认为这个进路只要操作熟练，注意保护坐骨神经，显露、复位和固定都是得心应手的。暴露以后，首先要明确骨折移位的情况，结合X线片，CT三维重建术，术者应对复位的方法，复位程序及可能性做进一步估计。主要目标是力求恢复髋臼负重区的解剖对位，而对非负重区则相对次要，欲求完全解剖复位在某些病例常是不可能的。a)纵向牵引，轴向冲击暴力是引起髋臼骨折的主要致伤机制，因此纵向牵引是基本的复位措施。本组病例入院后对移位较重者均作股骨髁上骨牵引，重量在8～12 kg，并附以Thomas附件，使膝关节可以屈曲，松弛坐骨神经张力，可使坐骨神经损伤率有明显下降。纵向牵引可使髋臼骨折部分或大部分复位，少数亦可完全复位。我们采用助手牵引，便于术中改变姿势牵引，省去用骨科牵引床的麻烦；b)旋转牵引，损伤机制中纵向冲击是主要的，但多半合并有旋转暴力，也可能是继发的旋转暴力。如骨折近端可因臀肌牵拉导致外旋移位，内壁骨折可因股骨头的冲击和骶棘韧带等牵拉向中线翻转移位，中心性脱位者除方形区粉碎骨折以外，近远端骨折块分别向内外翻转移位等。遇此情况可采用旋转牵引使其复位。
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2.2 复位 一般轴向移动的骨折较易复位，而旋转移位较难复位，然而临床上多为复合性，既有轴向移位又旋转移位，复位时宜综合考虑。由于髋臼骨折多数为粉碎性，骨折块位置深在，且因骨折块均与邻近的肌肉、韧带相连，骨折表面光滑，缺乏支点，手法复位往往是不可能的，我们常用的方法是：a)Schan钉，长16～18 cm，直径6～8 mm，顶部有螺纹，先以手钻钻孔，后在近远端骨折部钻2枚钉，以后利用杠杆力量在适度纵向牵引力下旋转复位，使之对合；b)螺钉法，在骨折近远端各钻入2枚螺钉利用复位钳夹住螺帽施加复位力量，使骨折复位。如以上两法不能很好复位，亦可使用骨盆复位钳复位。熟悉髋臼的解剖结构，良好的显露和熟练使用髋臼复位专用器械是髋臼骨折解剖复位的关键[4]。
2.3 内植物应用 髋臼骨折往往粉碎，且引起分离移位的力量较大，采用上述方法强行对位后如何保证牢固固定非常困难。我们应用的内植物为：a)髋臼钢板，呈弧形，多枚螺钉固定，其牢固性好，而且可以预弯，前后柱及方形区均适用。使用时必须用模板塑形，再按模板适当预弯，使之易与骨折部帖合，在方形区必须使其弯度略小，以便对粉碎骨折使以适当压力。后柱骨折时，钢板后端必须固定于坐骨结节，并作适当反向弯曲，以适应坐骨结节上方髋臼边缘的弧度，此处邻近坐骨神经，应小心加以保护，以免损伤；b)螺钉，对于小而薄的髋臼后壁骨折，非负重区的骨折块可用螺钉固定。值得提出的是同一骨折块宜双钉固定，使有足够的牢固度。髋臼骨折内固定治疗为关节早期活动和磨造，促进关节内软骨愈合，减少并发症发生创造了先决条件，术后维持小重量持续牵引，能减轻髋关节压力，对防止股骨头坏死有益。早期CPM机和康复训练可减少髋关节周围组织粘连，髋周肌肉肌力早日恢复，关节液正常循环，关节软骨早期得到营养，预防创伤性关节炎发生，使髋关节功能恢复的更好。
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参考文献：
[1] 李忠华，王延安.髋臼骨折切开复位内固定26例分析[J].实用骨科杂志，2003，9：160.
[2] 常敏，苏开荣，李群辉，等.髋臼骨折的治疗[J].中华骨科杂志，1996，16：215217.
[3] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2001：830.
[4] 陈仲，杨洪昌，吴兆翔，等.髋臼骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2003，5：90.
(甘肃省金昌市第一人民医院，甘肃 金昌 737000), http://www.100md.com(张德，张得华，张生玉，杨海，李杰)