形状记忆合金髌爪固定髌骨骨折178 例报告
摘要：目的 介绍形状记忆合金髌爪固定髌骨骨折的方法与效果。方法 对2002年1月至2004年12月应用形状记忆合金髌爪固定髌骨骨折178 例进行总结分析。结果 178 例应用形状记忆合金髌爪固定髌骨骨折，随访时间最长35个月，最短2个月，平均15.8个月，优良率为93.3%。结论 形状记忆合金髌爪固定髌骨骨折操作简便，并发症少，疗效满意。
关键词：形状记忆；髌爪；固定；髌骨骨折
髌骨骨折是一种常见的关节内骨折，其治疗涉及满意的整复、妥善的固定、良好的功能康复等问题。笔者自2002年1月至2004年12月应用西脉形状记忆合金髌爪固定髌骨骨折178 例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组178 例，男102 例，女76 例；年龄21～78 岁，平均50.29 岁。骨折类型：中段横行骨折103 例，下极骨折14 例，粉碎性骨折61 例。应用西脉形状记忆合金髌爪规格：直径为35、38、40 mm。
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1.2 手术方法 麻醉类型不限，一般采用腰麻或持续硬膜外麻醉。膝关节前方(髌前)作纵向“S形”切口，长6～8 cm。向两侧作皮下潜行游离，显露髌骨，清除关节内积血及血凝块和细小的游离骨片，反复冲洗洁净，整复骨折。7号丝线缝合修复撕裂的髌骨侧方支持带和髌前筋膜，根据髌骨大小选取适宜大小的髌爪，并靠近髌骨边缘，在拟定置爪的部位分别在股四头肌腱和髌韧带上切好爪子插入孔。将形状记忆合金髌爪放入消毒冰水中稍等即可将爪子折成所需形状插入髌周缘。用50℃消毒热盐水纱布敷于髌爪，使其恢复原形，即对髌骨产生抓紧固定作用。缝合切口后消毒敷料包扎，10 d拆线，对骨块不够完整的病例膝关节伸直位固定3～4周。
1.3 结果 本组178 例髌骨骨折术后X线摄片复查骨折对位良好，无分离和关节面阶梯状征象。随访时间最长35个月，最短2个月，平均15.8个月。参照陆裕朴等[1]膝关节功能评定标准，优：膝关节功能正常，无疼痛，无肌萎缩，行走自如，屈伸和下蹲无困难；良：膝关节功能接近正常，无疼痛，轻度肌萎缩，行走自如，屈伸和下蹲稍差；可：有时疼痛，有肌萎缩，屈伸受限，但大于90°，平地行走无跛行，上、下楼梯及下蹲不便；差：疼痛，有肌萎缩，屈伸受限不足90°，跛行，上、下楼梯及下蹲困难。本组178 例中，优136 例，良30 例，可12 例，优良率为93.3%。
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2 讨 论
髌骨骨折是常见的骨折，近年来致伤原因从不慎摔跌转为工伤交通伤居多，骨折类型也从相对完整的骨折转为复杂的粉碎性骨折。髌骨骨折的治疗方法很多，文献对其疗效和并发症评说较多。王氏认为，髌骨切除术后，使股四头肌作用力臂缩短，股四头肌必需付出超过正常30%的力量才能达到膝关节稳定，而老年患者或原有关节内病变者则股四头肌难以达到这种要求[2]；另外髌骨切除后由于髌韧带直接与股骨滑车相摩擦而发生退行性改变，可导致或加快创伤性关节炎出现[3]。显然髌骨切除术是髌骨破坏严重不宜保留时的无奈选择。钢丝环型缝扎内固定加伸直位石膏托外加固治疗髌骨骨折是一种运用较久并常常选用的手术方法，尤其在粉碎性髌骨骨折的治疗中占有重要地位。笔者曾对一组环形或矩形缝扎固定髌骨骨折的病例随访，发现近期X线片显示髌骨关节面呈不同程度阶梯状改变的发生率达78%。远期关节疼痛和关节活动受限的程度与关节面不平的严重程度多成正比。钢丝环形缝合较困难，而且不易取得准确复位[4]。这可能是因为钢丝很难真正在髌骨某一适中的同一额状面周缘环绕缝扎，以致收紧结扎时不易获得良好的对位，造成关节面阶梯状变和前方张开，可能为导致术后关节疼痛和创伤性关节炎发生的重要因素之一。又因本法术后还需要加用石膏托外固定，不能早期功能锻炼，术后膝关节功能恢复迟缓；其次发现钢丝断裂和结扎端刺伤皮肤者并非少见。克氏针张力带钢丝固定是保持整复最有效的方法[5]，它将骨折端承受的张力转移到张力带上，又因2根克氏针纵行穿透上下骨块，避免了前后、内外以及旋转移位，固定牢固。其次，取消石膏托外固定，患肢可早期功能锻炼，术后功能恢复良好，但随着开展病例的增多和随访时间的延长，发现有较多的并发症，特别是克氏针突出皮下引起疼痛，有报道为60%[6]。笔者曾应用2枚半螺牙松质骨螺钉内固定治疗髌骨骨折，治疗效果满意，但仅适用于骨块相对完整的髌骨骨折[7]。
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形状记忆合金髌爪固定髌骨骨折已经生物力学证实[8]，具有张力带作用原理[9]，其形态呈5个蟹脚状爪子。当其在常温下恢复正常形态时对髌骨周缘产生强有力的抓聚力，从而起到维持髌骨骨折的良好对位稳固固定作用，有利于膝关节功能的康复。大小适宜的髌爪与髌骨外形匹配，对髌周皮下不会产生尖锐的刺激，因而不会引起皮下刺痛和触痛。
髌骨骨折手术选择髌前纵向“S形”切口较好，可避免纵向直行切口可能造成的瘢痕挛缩，也可减少横向弧形切口可能发生下方皮瓣缺血坏死而影响愈合。形状记忆合金髌爪固定髌骨骨折除特别严重粉碎的髌骨骨折外均可使用，但须对骨块进行良好的整复，并且在放置髌爪前先缝合修复髌前筋膜和髌骨侧方支持带(股四头肌腱扩张部)。置爪部位贴近髌骨缘的股四头肌腱及髌韧带上，应顺爪的放置方向切一小口，以确保爪子紧贴髌骨骨皮质，置爪后缝合修复韧带上的小切口。此举既能确保固定牢靠，又能避免脱爪。另应注意髌爪选择过大过小均易造成脱爪。对不能确保骨块被抓聚固定的粉碎性骨折，患肢伸膝位固定3～4周，防止骨块分离。形状记忆合金髌爪固定髌骨骨折创伤小，操作简便，疗效满意。
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参考文献：
[1] 陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断骨折及一端粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，1985，5：280.
[2] 荣国威.膝关节生物力学[J].创伤骨科学报，1983，33：162.
[3] 王振海.髌骨骨折的远期随访观察(附48例分析)[J].中华骨科杂志，1985，5：277.
[4] 曾宪九.克氏外科学(下册)[M].北京：人民卫生出版社，1983：234235.
[5] 过邦辅.骨与关节损伤[M].上海：上海科学技术出版社，1984：538.
[6] 周维江，徐印坎.张力带固定治疗髌骨骨折的并发症[J].中华骨科杂志，1991，11：75.
[7] 秦步平，黄圣达，黄培新，等.髌骨骨折半螺牙松质骨螺钉固定术[M]//朱建防，曹建中.中国骨科论文集.第1版.北京：中国医药科技出版社，1993：204205.
[8] 张春才，王家林，肖剑.镍钛—聚髌器治疗髌骨骨折及其生物力学特征[J].骨与关节损伤杂志，1996，11：28.
[9] 赵钟岳.伸膝装置的生物力学[J].中华骨科杂志，1996，16：65.
(江苏省海门市人民医院骨科，江苏 海门 226100), 百拇医药(秦步平，黄永刚，马向阳)
关键词：形状记忆；髌爪；固定；髌骨骨折
髌骨骨折是一种常见的关节内骨折，其治疗涉及满意的整复、妥善的固定、良好的功能康复等问题。笔者自2002年1月至2004年12月应用西脉形状记忆合金髌爪固定髌骨骨折178 例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组178 例，男102 例，女76 例；年龄21～78 岁，平均50.29 岁。骨折类型：中段横行骨折103 例，下极骨折14 例，粉碎性骨折61 例。应用西脉形状记忆合金髌爪规格：直径为35、38、40 mm。
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1.2 手术方法 麻醉类型不限，一般采用腰麻或持续硬膜外麻醉。膝关节前方(髌前)作纵向“S形”切口，长6～8 cm。向两侧作皮下潜行游离，显露髌骨，清除关节内积血及血凝块和细小的游离骨片，反复冲洗洁净，整复骨折。7号丝线缝合修复撕裂的髌骨侧方支持带和髌前筋膜，根据髌骨大小选取适宜大小的髌爪，并靠近髌骨边缘，在拟定置爪的部位分别在股四头肌腱和髌韧带上切好爪子插入孔。将形状记忆合金髌爪放入消毒冰水中稍等即可将爪子折成所需形状插入髌周缘。用50℃消毒热盐水纱布敷于髌爪，使其恢复原形，即对髌骨产生抓紧固定作用。缝合切口后消毒敷料包扎，10 d拆线，对骨块不够完整的病例膝关节伸直位固定3～4周。
1.3 结果 本组178 例髌骨骨折术后X线摄片复查骨折对位良好，无分离和关节面阶梯状征象。随访时间最长35个月，最短2个月，平均15.8个月。参照陆裕朴等[1]膝关节功能评定标准，优：膝关节功能正常，无疼痛，无肌萎缩，行走自如，屈伸和下蹲无困难；良：膝关节功能接近正常，无疼痛，轻度肌萎缩，行走自如，屈伸和下蹲稍差；可：有时疼痛，有肌萎缩，屈伸受限，但大于90°，平地行走无跛行，上、下楼梯及下蹲不便；差：疼痛，有肌萎缩，屈伸受限不足90°，跛行，上、下楼梯及下蹲困难。本组178 例中，优136 例，良30 例，可12 例，优良率为93.3%。
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2 讨 论
髌骨骨折是常见的骨折，近年来致伤原因从不慎摔跌转为工伤交通伤居多，骨折类型也从相对完整的骨折转为复杂的粉碎性骨折。髌骨骨折的治疗方法很多，文献对其疗效和并发症评说较多。王氏认为，髌骨切除术后，使股四头肌作用力臂缩短，股四头肌必需付出超过正常30%的力量才能达到膝关节稳定，而老年患者或原有关节内病变者则股四头肌难以达到这种要求[2]；另外髌骨切除后由于髌韧带直接与股骨滑车相摩擦而发生退行性改变，可导致或加快创伤性关节炎出现[3]。显然髌骨切除术是髌骨破坏严重不宜保留时的无奈选择。钢丝环型缝扎内固定加伸直位石膏托外加固治疗髌骨骨折是一种运用较久并常常选用的手术方法，尤其在粉碎性髌骨骨折的治疗中占有重要地位。笔者曾对一组环形或矩形缝扎固定髌骨骨折的病例随访，发现近期X线片显示髌骨关节面呈不同程度阶梯状改变的发生率达78%。远期关节疼痛和关节活动受限的程度与关节面不平的严重程度多成正比。钢丝环形缝合较困难，而且不易取得准确复位[4]。这可能是因为钢丝很难真正在髌骨某一适中的同一额状面周缘环绕缝扎，以致收紧结扎时不易获得良好的对位，造成关节面阶梯状变和前方张开，可能为导致术后关节疼痛和创伤性关节炎发生的重要因素之一。又因本法术后还需要加用石膏托外固定，不能早期功能锻炼，术后膝关节功能恢复迟缓；其次发现钢丝断裂和结扎端刺伤皮肤者并非少见。克氏针张力带钢丝固定是保持整复最有效的方法[5]，它将骨折端承受的张力转移到张力带上，又因2根克氏针纵行穿透上下骨块，避免了前后、内外以及旋转移位，固定牢固。其次，取消石膏托外固定，患肢可早期功能锻炼，术后功能恢复良好，但随着开展病例的增多和随访时间的延长，发现有较多的并发症，特别是克氏针突出皮下引起疼痛，有报道为60%[6]。笔者曾应用2枚半螺牙松质骨螺钉内固定治疗髌骨骨折，治疗效果满意，但仅适用于骨块相对完整的髌骨骨折[7]。
, http://www.100md.com
形状记忆合金髌爪固定髌骨骨折已经生物力学证实[8]，具有张力带作用原理[9]，其形态呈5个蟹脚状爪子。当其在常温下恢复正常形态时对髌骨周缘产生强有力的抓聚力，从而起到维持髌骨骨折的良好对位稳固固定作用，有利于膝关节功能的康复。大小适宜的髌爪与髌骨外形匹配，对髌周皮下不会产生尖锐的刺激，因而不会引起皮下刺痛和触痛。
髌骨骨折手术选择髌前纵向“S形”切口较好，可避免纵向直行切口可能造成的瘢痕挛缩，也可减少横向弧形切口可能发生下方皮瓣缺血坏死而影响愈合。形状记忆合金髌爪固定髌骨骨折除特别严重粉碎的髌骨骨折外均可使用，但须对骨块进行良好的整复，并且在放置髌爪前先缝合修复髌前筋膜和髌骨侧方支持带(股四头肌腱扩张部)。置爪部位贴近髌骨缘的股四头肌腱及髌韧带上，应顺爪的放置方向切一小口，以确保爪子紧贴髌骨骨皮质，置爪后缝合修复韧带上的小切口。此举既能确保固定牢靠，又能避免脱爪。另应注意髌爪选择过大过小均易造成脱爪。对不能确保骨块被抓聚固定的粉碎性骨折，患肢伸膝位固定3～4周，防止骨块分离。形状记忆合金髌爪固定髌骨骨折创伤小，操作简便，疗效满意。
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参考文献：
[1] 陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断骨折及一端粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，1985，5：280.
[2] 荣国威.膝关节生物力学[J].创伤骨科学报，1983，33：162.
[3] 王振海.髌骨骨折的远期随访观察(附48例分析)[J].中华骨科杂志，1985，5：277.
[4] 曾宪九.克氏外科学(下册)[M].北京：人民卫生出版社，1983：234235.
[5] 过邦辅.骨与关节损伤[M].上海：上海科学技术出版社，1984：538.
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[7] 秦步平，黄圣达，黄培新，等.髌骨骨折半螺牙松质骨螺钉固定术[M]//朱建防，曹建中.中国骨科论文集.第1版.北京：中国医药科技出版社，1993：204205.
[8] 张春才，王家林，肖剑.镍钛—聚髌器治疗髌骨骨折及其生物力学特征[J].骨与关节损伤杂志，1996，11：28.
[9] 赵钟岳.伸膝装置的生物力学[J].中华骨科杂志，1996，16：65.
(江苏省海门市人民医院骨科，江苏 海门 226100), 百拇医药(秦步平，黄永刚，马向阳)