循证护理在国内实施中面临的问题
【关键词】 循证护理;发展趋势;面临问题
早在20世纪70年代，英国流行病学家Cochrane认为应将医护工作实践的基础建立在合理的证据之上，而不是主观的经验之上。1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学(evidence-based medicine，EBM)这一术语[1] 。1992年，在英国流行病学家Cochrane的努力下，英国成立了第1个Cochrane中心，1993年又正式成立了Cochrane协作网，它旨在通过制作，保存和更新EBM研究中的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助护理人员制定循证证据的决策。1999年我国华西医科大学第一医院加入了国际Cochrane中心，也是亚洲唯一的循证医学中心[2] 。目前Cochrane协作网已发展了包括中国在内的13个国家，15个中心。EBM是受循证医学的启发和影响而产生的护理观念。近年来在加拿大、英国和美国EBN观念在护理领域逐步兴起[3] 。
循证护理(EBN)又称为实证护理。其定义为:慎重、准确、明智的应用当前所获得的最好的研究证据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合，制定出完整的护理方案，这三个要素必须有机的结合起来，树立以研究指导实践，以研究带动实践的观念[2] 。循证护理包括4个连续的过程:循证问题—循证支持—循证观察—循证应用[4] 。其核心思想是运用现有最新最可靠的科学证据为病人服务。可见EBN是一种提高护理实践科学性和有效性的方法[5] 。但是循证护理在实践中面临着诸多问题。
1 传统护理模式的制约
1.1 循证护理处于起步阶段
在我国，据统计分析63.4%的护理人员知道循证护理，但非常熟悉和比较熟悉的仅15.7%，只有7.7%的临床护理人员应用最可靠、最科学的证据，结合个人的临床经验和病人的要求为病人提供护理方案[6] 。可见大多数的临床护士对其了解不深，遵循证据的科学观念尚未被广大的护理人员所接受[7] 。长期存在的经验式护理模式和现代护理百家争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。循证护理可以说是对东方文化和思维方式的挑战，而将西方的某种模式照搬也是行不通的
[8] 。
1.2 过去经验主义的约束
循证护理的倡导者Nancy[9] 说:“临床护士如果关心的是临床工作，那么必须涉及循证护理。”护士发现和使用科学文献，以减少临床工作的不确定性，对临床护士必须提出更高的要求。循证护理不只强调个人经验或临床研究依据，而是两者缺一不可。过去的护理只是强调以个人经验为主，难免会犯个人经验主义的错误[10] 。对护士来说， 要更好的为病人提供优质服务，就要具备较高的职业素养和专业水平，就必须不断学习、终身学习
[11] 。
1.3 观念转变困难
由于受传统观念和经验护理模式的影响，护理人员习惯按传统工作，不愿接受循证护理新观念，认为循证护理给工作增加额外负担，在我国实施循证护理条件不成熟，花费人力、物力，凡此种种种都极大地影响了循证护理的实施[12] 。要开展循证护理，护理人员首先必须提高认识、转变观念，树立和强化循证护理的意识;其次要打破惯性思维，善于寻找问题，改变临床护士以经验和知觉为主的习惯和行为，用循证的方法，得出最佳护理方案，为患者提供标准化、经济的护理服务[13] 。循证护理是对护理学科的挑战，循证护理的产生和发展，使护理学和面临着一个崭新的时代，循证护理将护理研究和护理实践有机的结合起来，使护理真正成为一门以研究为基础的专业
[10] 。
2 护理人员自身因素的制约
2.1 护士现有知识水平不足
循证护理的核心是系统评价，这就需要护理人员具备较高的知识素养和专业水平，目前我国临床护理人员大多数为中等学历，知识面窄，对严格检索和评价文献这一新技能的掌握和正确使用有一定困难[14] 。护理人员普遍缺乏护理专业知识和相关学科知识，外语水平较低，查阅外文文献能力有限。这就需要大力发展高等护理教育，改革护理教育内容，开设医学信息学、临床统计学等课程，适当增加计算机和文献检索等课程的课时，使在校的护士能够充分掌握现代科学技术手段;加强在职护士的培训，通过各种渠道提高学历层次，开展循证护理继续教育，加强流行病学、卫生统计学、社会医学等知识的培训，提高护士的素质，使护士逐步学会用循证护理的方法开展循证护理实践[13] 。
2.2 护理人员背景的差异
有调查显示，50.7%的临床护理人员习惯按护理常规办事，34.7%按专业教材办事，提示大多数护理人员缺乏批判性思维[14] 。不同背景的护理人员对某些临床参考依据的应用程度存在差异。工作年限长、学历高及职称高的护理人员更习惯按专业教材、护理常规办事，只有7.7%的护理人员应用了最可靠的科学证据。大多数临床护理人员对科学证据应用不足，可能与知识老化、凭经验和直觉护理病人、不知如何获取证据及缺乏自我教育的能力有关;中专护士对科学证据的应用较好，可能与工作年限较短、临床经验缺乏、护理病人过程中遇到困难的频率较高等因素有关，促使他们要多渠道获取护理新知识。
3 信息资源不足
3.1 缺乏可靠的实证依据
护理实践以变异性大为特征，护士在做出临床决定时往往缺乏可靠的实证依据。例如选择何种消毒方法，标本的惧在什么时间最合适，如何增强病人的依从性，如何获得病人家属最大的支持等。护理管理人员在制定护理常规时也常常感到很难找到真正的“标准”。护理理论和实践往往缺乏足够的实证。从20世纪50年代以来，我国护理教育以中等职业教育为主，护理人员所接受的教育没有为他们准备文献回顾、科研设计、科研评鉴等方面的知识，因此护理人员很少在进行护理干预之前进行实证的回顾，也很少开展试验性设计的研究[15] 。
3.2 国内外护理信息沟通不足
由于我国没有专门的循证护理研究机构，导致有价值的研究成果和文献资料有限，不能满足临床开展循证护理的需要。国外虽然建立了一些循证护理的研究机构，可提供部分护理文献数据源，但有些研究资料不一定适合我国护理工作实践[12] 。我国应重视护理信息资源建设，尽快建立循证护理技术文献信息库，加强国内外护理信息的沟通。同时要注意强化护理人员的科研意识，提高科研能力，尽快生产出为循证护理所需要的科研成果来。护理人员在临床实践中还要注意发现问题、总结经验及时通过期刊、网络进行交流，丰富人类临床数据库，达到知识共享
[16] 。
4 医疗体制的制约
4.1 护理管理的约束
英国利物浦大学的Caine和Kenrick在护理管理者促进循证护理的角色研究中，通过对临床护理管理者在预算分配、目标和政策制定方面的调查表明，临床护理管理者如果试图用职位和组织权威来促进循证护理实践就必将面临失败[17] 。他们认为，护理管理者的领导方式应变革为:具有远见、有批判性分析能力、善于认识下属、注重激励下属的创造力、敢于授权部下等。由此可见，护理管理者运用循证护理的理念进行临床护理管理，管理者除了要明确工作目标、任务和要求及所管理的人力、物力及设备条件外，同时要善于赏识下属，运用授权技巧，将权利和任务因地制宜、人尽其才的委托于能胜任的下属，发挥她们的创造能力和管理能力。美国的一项研究表明，护理管理者行之有效的管理方法必须是授权他人→挑战工作过→激发工作热情→榜样作用→激励作用等[18] 。
4.2 护理人员缺乏
护理人员缺乏的问题一直困扰着护理管理者，我国卫生部规定病床与护士之比为1∶0.4，实际平均仅为1∶0.296，而这个比率在美国是1∶1.6，法国1∶1.2，日本1∶0.9～1.2，芬兰1∶1.2[19] 。由此可见，护理人员缺乏也是制约临床护理发展的重要因素。
5 EBN的局限性
EBN基础需要大规模随机对照试验，本身就存在一定的缺陷，如观察时间不够，效益被低估，观察方法的不同而使结论有些差异，不同专家常有不同的标准等等。某些药物虽有效，但价格昂贵，同样不能实施。质量和经济是鱼和熊掌的关系，循证护理与优质、经济的医疗服务目标存在矛盾。循证护理趋于理论上的描述，在实践中很难做到统一。如有的病人根本不愿意参与临床决策，即使病人愿意参与，又如何使病人理解和接受科研的信息，怎样评定病人的愿望等。循证护理忽视了传统的医学推理和个人经验在临床决策中的价值[20] 。 综上所述，开展循证护理，应该是一个系统的过程，需要一定的学术基础、合作氛围、协作网络，还需要丰富的资料来源，并有实践验证过程。尽管面临许多困难，但循证护理和实践比任何时候更为重要。随着我国高等护理教育的不断发展，特别是对护理研究生教育重视程度的日益提高，临床护理人员也十分渴望通过循证把研究结果应用到自己的实际工作中去，成为护士为病人提供高质量、有价值护理的依据。在一定程度上EBN已得到广大护理人员认同和肯定。
【 参 考 文 献 】
[1] 李 红.循证护理的发展与展望[J].国外医学·护理学分册，2001，20(11):495-497.
[2] 冯先琼，成翼娟，李继平，等.循证护理:护理发展新动态[J].实用护理杂志，2001，17(6):1-2.
[3] 周 思.护理与临床应用[J].现代护理，2004，10(6):569-570.
[4] 郑漫艳.循证护理临床带教中的应用[J].护理研究，2004，18(11B):2059-20.
[5] 胡 雁，杨英华.关于“以实证为基础地护理”的理论与实践[J].中华护理杂志，2001，36(4):245.
[6] 喻娇花，任小英，王桂兰，等.临床循证护理现状调查[J].护理学杂志，2003，18(4):225.
[7] 占 波，张 俊，成翼娟.循证护理学[J].护士进修杂志，2003，18(3):197-199.
[8] 孙 柳.循证护理的展望[J].循证医学，2004，4(3):174-175.
[9] Bonell C.Evidence-based nursing:A stereotyped view of uanti-tative and experimental research could work against profession-al autonomy and authority[J].J Adv Nurs，1999，32(1):18-23.
[10]杨秀 王旬 ，卢锡芝.循证护理:护理学科面临的新挑战[J].国外医学·护理学分册，2003，22(3):108-109.
[11]蔡 红.循证护理对临床护理的挑战及进展[J].护理研究，2004，18(6A):954.
[12]王立英，吴秀云，王爱花，等.我国循证护理实践中的问题及对策[J].护士进修杂志，2003，18(6):517.
[13]隋永红，曾 莹，易冬梅，等.循证护理在国内的临床实践[J].解放军护理杂志，2004，21(11):49-50.
[14]张 红，杨建强.循证护理-护理教育面临的新课题[J].护士进修杂志，2002，17(12):933.
[15]苗京亚.171篇骨科稿件初审分析[J].中华护理杂志，1999，34(7):444-445.
[16]何克芝.循证护理的理论实践程序[J].护理学杂志，2002，17(12):945-947.
[17]Canine C，Kenrick M.The role of clinical directorate managers in facilitating evidence-based practice:A report of an explorato-ry study[J].J Nurs Manag，1997，5(3):157.
[18] Thompos C.Research information in nurses clinical-making:What is useful?[J].J Adv Nurs，2001，32(3):376-388.
[19]张立平.军队医院管理学[M].北京:人民军医出版社，1997.324.
[20]张立颖.影响循证护理发展的因素及对策[J].中华护理杂志，2003，38(1):57
【作者单位】 安徽省蚌埠市第一人民医院妇产科，233000
【作者简介】 钱保侠(1969-)，女，安徽蚌埠市人，护师，中专。, http://www.100md.com
早在20世纪70年代，英国流行病学家Cochrane认为应将医护工作实践的基础建立在合理的证据之上，而不是主观的经验之上。1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学(evidence-based medicine，EBM)这一术语[1] 。1992年，在英国流行病学家Cochrane的努力下，英国成立了第1个Cochrane中心，1993年又正式成立了Cochrane协作网，它旨在通过制作，保存和更新EBM研究中的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助护理人员制定循证证据的决策。1999年我国华西医科大学第一医院加入了国际Cochrane中心，也是亚洲唯一的循证医学中心[2] 。目前Cochrane协作网已发展了包括中国在内的13个国家，15个中心。EBM是受循证医学的启发和影响而产生的护理观念。近年来在加拿大、英国和美国EBN观念在护理领域逐步兴起[3] 。
循证护理(EBN)又称为实证护理。其定义为:慎重、准确、明智的应用当前所获得的最好的研究证据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑病人的价值、愿望和实际情况，三者结合，制定出完整的护理方案，这三个要素必须有机的结合起来，树立以研究指导实践，以研究带动实践的观念[2] 。循证护理包括4个连续的过程:循证问题—循证支持—循证观察—循证应用[4] 。其核心思想是运用现有最新最可靠的科学证据为病人服务。可见EBN是一种提高护理实践科学性和有效性的方法[5] 。但是循证护理在实践中面临着诸多问题。
1 传统护理模式的制约
1.1 循证护理处于起步阶段
在我国，据统计分析63.4%的护理人员知道循证护理，但非常熟悉和比较熟悉的仅15.7%，只有7.7%的临床护理人员应用最可靠、最科学的证据，结合个人的临床经验和病人的要求为病人提供护理方案[6] 。可见大多数的临床护士对其了解不深，遵循证据的科学观念尚未被广大的护理人员所接受[7] 。长期存在的经验式护理模式和现代护理百家争鸣的局面阻碍了以科学为基础进行护理决策的行为方式。循证护理可以说是对东方文化和思维方式的挑战，而将西方的某种模式照搬也是行不通的
[8] 。
1.2 过去经验主义的约束
循证护理的倡导者Nancy[9] 说:“临床护士如果关心的是临床工作，那么必须涉及循证护理。”护士发现和使用科学文献，以减少临床工作的不确定性，对临床护士必须提出更高的要求。循证护理不只强调个人经验或临床研究依据，而是两者缺一不可。过去的护理只是强调以个人经验为主，难免会犯个人经验主义的错误[10] 。对护士来说， 要更好的为病人提供优质服务，就要具备较高的职业素养和专业水平，就必须不断学习、终身学习
[11] 。
1.3 观念转变困难
由于受传统观念和经验护理模式的影响，护理人员习惯按传统工作，不愿接受循证护理新观念，认为循证护理给工作增加额外负担，在我国实施循证护理条件不成熟，花费人力、物力，凡此种种种都极大地影响了循证护理的实施[12] 。要开展循证护理，护理人员首先必须提高认识、转变观念，树立和强化循证护理的意识;其次要打破惯性思维，善于寻找问题，改变临床护士以经验和知觉为主的习惯和行为，用循证的方法，得出最佳护理方案，为患者提供标准化、经济的护理服务[13] 。循证护理是对护理学科的挑战，循证护理的产生和发展，使护理学和面临着一个崭新的时代，循证护理将护理研究和护理实践有机的结合起来，使护理真正成为一门以研究为基础的专业
[10] 。
2 护理人员自身因素的制约
2.1 护士现有知识水平不足
循证护理的核心是系统评价，这就需要护理人员具备较高的知识素养和专业水平，目前我国临床护理人员大多数为中等学历，知识面窄，对严格检索和评价文献这一新技能的掌握和正确使用有一定困难[14] 。护理人员普遍缺乏护理专业知识和相关学科知识，外语水平较低，查阅外文文献能力有限。这就需要大力发展高等护理教育，改革护理教育内容，开设医学信息学、临床统计学等课程，适当增加计算机和文献检索等课程的课时，使在校的护士能够充分掌握现代科学技术手段;加强在职护士的培训，通过各种渠道提高学历层次，开展循证护理继续教育，加强流行病学、卫生统计学、社会医学等知识的培训，提高护士的素质，使护士逐步学会用循证护理的方法开展循证护理实践[13] 。
2.2 护理人员背景的差异
有调查显示，50.7%的临床护理人员习惯按护理常规办事，34.7%按专业教材办事，提示大多数护理人员缺乏批判性思维[14] 。不同背景的护理人员对某些临床参考依据的应用程度存在差异。工作年限长、学历高及职称高的护理人员更习惯按专业教材、护理常规办事，只有7.7%的护理人员应用了最可靠的科学证据。大多数临床护理人员对科学证据应用不足，可能与知识老化、凭经验和直觉护理病人、不知如何获取证据及缺乏自我教育的能力有关;中专护士对科学证据的应用较好，可能与工作年限较短、临床经验缺乏、护理病人过程中遇到困难的频率较高等因素有关，促使他们要多渠道获取护理新知识。
3 信息资源不足
3.1 缺乏可靠的实证依据
护理实践以变异性大为特征，护士在做出临床决定时往往缺乏可靠的实证依据。例如选择何种消毒方法，标本的惧在什么时间最合适，如何增强病人的依从性，如何获得病人家属最大的支持等。护理管理人员在制定护理常规时也常常感到很难找到真正的“标准”。护理理论和实践往往缺乏足够的实证。从20世纪50年代以来，我国护理教育以中等职业教育为主，护理人员所接受的教育没有为他们准备文献回顾、科研设计、科研评鉴等方面的知识，因此护理人员很少在进行护理干预之前进行实证的回顾，也很少开展试验性设计的研究[15] 。
3.2 国内外护理信息沟通不足
由于我国没有专门的循证护理研究机构，导致有价值的研究成果和文献资料有限，不能满足临床开展循证护理的需要。国外虽然建立了一些循证护理的研究机构，可提供部分护理文献数据源，但有些研究资料不一定适合我国护理工作实践[12] 。我国应重视护理信息资源建设，尽快建立循证护理技术文献信息库，加强国内外护理信息的沟通。同时要注意强化护理人员的科研意识，提高科研能力，尽快生产出为循证护理所需要的科研成果来。护理人员在临床实践中还要注意发现问题、总结经验及时通过期刊、网络进行交流，丰富人类临床数据库，达到知识共享
[16] 。
4 医疗体制的制约
4.1 护理管理的约束
英国利物浦大学的Caine和Kenrick在护理管理者促进循证护理的角色研究中，通过对临床护理管理者在预算分配、目标和政策制定方面的调查表明，临床护理管理者如果试图用职位和组织权威来促进循证护理实践就必将面临失败[17] 。他们认为，护理管理者的领导方式应变革为:具有远见、有批判性分析能力、善于认识下属、注重激励下属的创造力、敢于授权部下等。由此可见，护理管理者运用循证护理的理念进行临床护理管理，管理者除了要明确工作目标、任务和要求及所管理的人力、物力及设备条件外，同时要善于赏识下属，运用授权技巧，将权利和任务因地制宜、人尽其才的委托于能胜任的下属，发挥她们的创造能力和管理能力。美国的一项研究表明，护理管理者行之有效的管理方法必须是授权他人→挑战工作过→激发工作热情→榜样作用→激励作用等[18] 。
4.2 护理人员缺乏
护理人员缺乏的问题一直困扰着护理管理者，我国卫生部规定病床与护士之比为1∶0.4，实际平均仅为1∶0.296，而这个比率在美国是1∶1.6，法国1∶1.2，日本1∶0.9～1.2，芬兰1∶1.2[19] 。由此可见，护理人员缺乏也是制约临床护理发展的重要因素。
5 EBN的局限性
EBN基础需要大规模随机对照试验，本身就存在一定的缺陷，如观察时间不够，效益被低估，观察方法的不同而使结论有些差异，不同专家常有不同的标准等等。某些药物虽有效，但价格昂贵，同样不能实施。质量和经济是鱼和熊掌的关系，循证护理与优质、经济的医疗服务目标存在矛盾。循证护理趋于理论上的描述，在实践中很难做到统一。如有的病人根本不愿意参与临床决策，即使病人愿意参与，又如何使病人理解和接受科研的信息，怎样评定病人的愿望等。循证护理忽视了传统的医学推理和个人经验在临床决策中的价值[20] 。 综上所述，开展循证护理，应该是一个系统的过程，需要一定的学术基础、合作氛围、协作网络，还需要丰富的资料来源，并有实践验证过程。尽管面临许多困难，但循证护理和实践比任何时候更为重要。随着我国高等护理教育的不断发展，特别是对护理研究生教育重视程度的日益提高，临床护理人员也十分渴望通过循证把研究结果应用到自己的实际工作中去，成为护士为病人提供高质量、有价值护理的依据。在一定程度上EBN已得到广大护理人员认同和肯定。
【 参 考 文 献 】
[1] 李 红.循证护理的发展与展望[J].国外医学·护理学分册，2001，20(11):495-497.
[2] 冯先琼，成翼娟，李继平，等.循证护理:护理发展新动态[J].实用护理杂志，2001，17(6):1-2.
[3] 周 思.护理与临床应用[J].现代护理，2004，10(6):569-570.
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[5] 胡 雁，杨英华.关于“以实证为基础地护理”的理论与实践[J].中华护理杂志，2001，36(4):245.
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[10]杨秀 王旬 ，卢锡芝.循证护理:护理学科面临的新挑战[J].国外医学·护理学分册，2003，22(3):108-109.
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[12]王立英，吴秀云，王爱花，等.我国循证护理实践中的问题及对策[J].护士进修杂志，2003，18(6):517.
[13]隋永红，曾 莹，易冬梅，等.循证护理在国内的临床实践[J].解放军护理杂志，2004，21(11):49-50.
[14]张 红，杨建强.循证护理-护理教育面临的新课题[J].护士进修杂志，2002，17(12):933.
[15]苗京亚.171篇骨科稿件初审分析[J].中华护理杂志，1999，34(7):444-445.
[16]何克芝.循证护理的理论实践程序[J].护理学杂志，2002，17(12):945-947.
[17]Canine C，Kenrick M.The role of clinical directorate managers in facilitating evidence-based practice:A report of an explorato-ry study[J].J Nurs Manag，1997，5(3):157.
[18] Thompos C.Research information in nurses clinical-making:What is useful?[J].J Adv Nurs，2001，32(3):376-388.
[19]张立平.军队医院管理学[M].北京:人民军医出版社，1997.324.
[20]张立颖.影响循证护理发展的因素及对策[J].中华护理杂志，2003，38(1):57
【作者单位】 安徽省蚌埠市第一人民医院妇产科，233000
【作者简介】 钱保侠(1969-)，女，安徽蚌埠市人，护师，中专。, http://www.100md.com