带锁髓内钉和钢板治疗胫腓骨骨折
摘要：目的 回顾性分析比较带锁髓内钉和钢板治疗闭合性胫腓骨骨折的临床疗效。方法 2000年2月至2004年10月胫腓骨闭合性骨折174 例，其中带锁髓内钉固定102 例，钢板固定72 例(排除其它复合伤病例)，比较两组的治疗结果。结果 带锁髓内钉组，无切口感染，术后第一趾下垂5 例，其中1 例行伸趾肌腱探查缩短手术，其余保守治疗好转。骨折平均愈合时间4.5个月，恢复劳动平均时间为0.5年；钢板固定组，3 例切口感染，2 例给予换药和皮瓣转移后切口及骨折均愈合，1 例78 岁的糖尿病患者因伤口不能闭合给予截肢。骨折平均愈合时间为2.5个月，恢复劳动平均时间为4个月。所有病例膝、踝关节活动功能恢复良好。结论 钢板内固定治疗胫腓骨闭合性骨折比带锁髓内钉内固定感染率高，但骨折平均愈合时间及恢复劳动时间短，这可能与骨折的复位及内骨膜的损伤有关。
关键词：胫腓骨骨折；带锁髓内钉；钢板
胫腓骨骨折是骨科常见骨折之一，多由车祸和不慎跌伤所致，成人骨折多有移位，手术治疗是其首选，带锁髓内钉和钢板是闭合性胫腓骨骨折主要内固定材料。本院自2000年来对单纯闭合性胫腓骨骨折或胫骨骨折(排除复合伤及胫骨多段骨折的病例)的174 例病例进行回顾性统计分析。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组174 例，其中交通事故伤113 例，高处坠落伤32 例，斜坡不慎滑倒18 例，滑旱冰或上体育课伤11 例。其中近端骨折32 例，中段骨折45 例，中远端骨折97 例。按AO/ASIF分类，排除开放性骨折。带锁髓内钉组男67 例，女35 例，其中A1骨折11 例、A2骨折14 例、A3骨折24 例、B1骨折21 例、B2骨折23 例、B3骨折9 例；钢板固定组男46 例，女26 例，其中A1骨折23 例、A2骨折6 例、A3骨折12 例、B1及B2骨折21 例、B3骨折10 例。
1.2 手术方法 所有病例伤后手术时间为2 h～10 d，170 例行腰麻或持续硬膜外麻醉，4 例由脊椎畸形或凝血功能较差者行全身麻醉。所有病人均在止血带下手术，术中出血少量，无术中及术后输血。带锁髓内钉固定组病例中，均使用扩髓髓内钉，33 例行闭合复位C臂机下置入髓内钉，69 例行骨折端小切口复位置入髓内钉，其中附加钢丝固定27 例。钢板固定组行前外侧切口钢板内固定58 例，行前内侧切口钢板内固定4 例，其中16 例远段及近段骨折用解剖钢板固定。
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1.3 术后处理 所有骨折病人术后均抬高患肢，术后应用抗生素3～5 d，肿胀显著者可给予甘露醇或七叶皂甙钠进行脱水、消肿。带锁髓钉内固定者术后即可行踝关节及膝关节功能锻炼，钢板外固者术后常规石膏外固定1.5个月。两组病人拆线后可扶拐患肢不负重下地行走，骨折线模糊后渐负重弃拐行走。
2 结 果
本组174 例均获得随访，带锁髓内钉组，无切口感染，术后第1趾下垂5 例，其中1 例行伸趾肌腱探查，发现第1趾伸肌腱松弛，预以行缩短手术，其余保守治疗好转。骨折平均愈合时间4.5个月，恢复劳动平均时间为0.5年；钢板固定组，3 例切口感染，2 例给予换药和皮瓣转移后切口及骨折均愈合，1 例78 岁的糖尿病患者因伤口不能闭合给予截肢。骨折平均愈合时间为2.5个月，恢复劳动平均时间为4个月。其中23 例带锁髓内钉固定患者由于骨痂生长较慢，于术后4～6个月间先取出远端或近端2个锁定螺钉，变静力型为动力型固定。除1 例截肢患者外，其余均获骨性愈合。部分患者已于术后1～1.5年间回院取出内固定，患者取内固定术后3个月内避免重体力劳动及跌倒等外界暴力。所有患者均未出现再次骨折现象，膝关节及踝关节功能恢复良好。
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3 讨 论
3.1 胫骨的愈合及血流 管状骨的愈合由原发性骨痂反应与内、外骨痂的形成和连接两种形式来完成[1]。原发性骨痂反应，无论周围或外界环境如何变化及局部有无制动都会发生。外骨膜成骨细胞增殖，在软组织丰富区较明显，特别在肌肉附着处。骨内膜和骨髓成骨在骨愈合中也很重要，产生内骨痂，是骨折端愈合的主要来源之一。胫骨远端缺少肌肉的覆盖，骨内膜和骨髓的成骨在骨愈合中尤显重要。在影响骨折愈合的部分因素主要有局部血液供应、局部损伤程度、骨折端的接触、固定不当感染等几个，其中局部血液供应是最根本的因素。胫骨的血供有3个来源，即滋养动脉系统、骨膜血管系统和干骺端血管系统。滋养动脉从滋养动脉孔进入髓腔至髓内骨内膜，供应骨干内2/3骨皮质，而骨膜血管在骨皮质血供中起次要作用，当滋养动脉破坏时，骨外膜血流代偿了骨内膜滋养动脉，骨皮质血流量并未减少。胫骨骨折和手术时对骨外膜的血供本身已造成破坏，使用髓内钉时对骨内膜损害，骨皮质的血流得不到完全代偿，进而影响胫骨骨折的愈合。
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3.2 交锁髓内钉固定问题 在所有长骨骨折的治疗中采用带锁髓内钉固定和钢板固定是骨科最常用的二种治疗方案。带锁髓内钉内固定，它采用胫骨轴向固定，两侧受力均匀，可使患肢行早期活动和功能恢复，防止所谓骨折病的发生[2]。由于髓内钉安装可采用闭合穿针技术或行小切口手术，对骨外膜的血供影响小。但在髓内钉的安装过程中不同程度的损伤内骨膜，安装好的圆形髓内主钉对骨内膜有持续加压的作用，造成对内骨膜持续的损害，进而影响骨折的愈合。而且由于胫骨髓腔狭窄、规则部分的长度占全长的比例较小，很多部位的骨折在使用髓内钉固定时，骨折的复位稳定性较差。虽然交锁钉固定增加其稳定性，骨折也可获得较好的对线，但却不容易获得完全的解剖复位。骨折间隙相对较大，特别是偏近端或偏远端的骨折。早期的患肢主动活动时，骨折断端可产生微小的活动，对于断端骨折线相对较大的骨折，可能就会导致骨折愈合延迟。带锁髓内钉固定的病例中，在3～4个月时如果发现骨折愈合不理想，往往须将一端锁定钉取出而使之动力化，成为动力锁定，有利于骨折愈合。带锁髓内钉固定胫骨骨折术后发现5 例第1趾下垂，这可能与锁钉对其伸肌腱的损伤，而术后又无石膏外固定有关。
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3.3 钢板固定问题 20世纪60年代以来钢板治疗管状长骨骨折已被广泛应用，长期的应用过程中积累了丰富的经验也出现了许多的问题。加压钢板固定后骨折处于偏心受力，骨折端受力不均，骨折一期愈合，钢板拆除后存在骨质疏松和再骨折等问题。但随着固定材料及更合理的钢板螺钉的研制应用和有限显露骨折而间接复位技术的应用，术后结合适当的外固定，有些问题逐步得以完善改进。特别是钢板固定胫骨A、B型骨折多可获得解剖复位，手术对骨膜有限剥离，手术创伤也较小，骨折愈合时间比较短，能较早的恢复工作。
3.4 胫骨骨折的固定方式比较 胫骨骨折的固定方式很多，但无论是采取何种方式，骨折的固定绝对没有再生骨作用。任何固定的作用是尽可能地维持骨折复位，缩小骨折端的间隙以增加稳定性，传导通过骨折部位的应力直到骨自身愈合的实现。带锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折最大的魅力在于它能采用闭合技术，保护了软组织的合页，操作简单，感染率低，能使病人早期恢复关节活动，特别是对C型骨折更能体现出它的优点。但由于偏近端及偏远端的粉碎性和长螺旋型骨折多不能解剖复位，骨折间隙相对较大，而且带锁髓内钉不同程度的损伤内骨膜，因此骨折愈合时间相对较长。钢板固定治疗胫骨骨折，特别是A、B型胫骨骨折多能获得解剖复位，比带锁髓内钉固定骨性愈合时间及恢复劳动时间短，但感染发生率较高，特别是体质较弱的患者应慎用。本组病例中就有1 例糖尿病患者因伤口无法闭合而行截肢术。因此对C型胫腓骨骨折A、B型的远端及近端的粉碎性、长螺旋型骨折钢板固定是一种不错的选择，而对胫骨中段及多段粉碎性骨折带锁髓内钉固定仍是首选。
参考文献：
[1] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991：5155.
[2] 荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004：11401157.
(浙江省东阳市横店医院骨科，浙江 东阳 322118), http://www.100md.com(黄桃园，何向东，张仲华)
关键词：胫腓骨骨折；带锁髓内钉；钢板
胫腓骨骨折是骨科常见骨折之一，多由车祸和不慎跌伤所致，成人骨折多有移位，手术治疗是其首选，带锁髓内钉和钢板是闭合性胫腓骨骨折主要内固定材料。本院自2000年来对单纯闭合性胫腓骨骨折或胫骨骨折(排除复合伤及胫骨多段骨折的病例)的174 例病例进行回顾性统计分析。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组174 例，其中交通事故伤113 例，高处坠落伤32 例，斜坡不慎滑倒18 例，滑旱冰或上体育课伤11 例。其中近端骨折32 例，中段骨折45 例，中远端骨折97 例。按AO/ASIF分类，排除开放性骨折。带锁髓内钉组男67 例，女35 例，其中A1骨折11 例、A2骨折14 例、A3骨折24 例、B1骨折21 例、B2骨折23 例、B3骨折9 例；钢板固定组男46 例，女26 例，其中A1骨折23 例、A2骨折6 例、A3骨折12 例、B1及B2骨折21 例、B3骨折10 例。
1.2 手术方法 所有病例伤后手术时间为2 h～10 d，170 例行腰麻或持续硬膜外麻醉，4 例由脊椎畸形或凝血功能较差者行全身麻醉。所有病人均在止血带下手术，术中出血少量，无术中及术后输血。带锁髓内钉固定组病例中，均使用扩髓髓内钉，33 例行闭合复位C臂机下置入髓内钉，69 例行骨折端小切口复位置入髓内钉，其中附加钢丝固定27 例。钢板固定组行前外侧切口钢板内固定58 例，行前内侧切口钢板内固定4 例，其中16 例远段及近段骨折用解剖钢板固定。
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1.3 术后处理 所有骨折病人术后均抬高患肢，术后应用抗生素3～5 d，肿胀显著者可给予甘露醇或七叶皂甙钠进行脱水、消肿。带锁髓钉内固定者术后即可行踝关节及膝关节功能锻炼，钢板外固者术后常规石膏外固定1.5个月。两组病人拆线后可扶拐患肢不负重下地行走，骨折线模糊后渐负重弃拐行走。
2 结 果
本组174 例均获得随访，带锁髓内钉组，无切口感染，术后第1趾下垂5 例，其中1 例行伸趾肌腱探查，发现第1趾伸肌腱松弛，预以行缩短手术，其余保守治疗好转。骨折平均愈合时间4.5个月，恢复劳动平均时间为0.5年；钢板固定组，3 例切口感染，2 例给予换药和皮瓣转移后切口及骨折均愈合，1 例78 岁的糖尿病患者因伤口不能闭合给予截肢。骨折平均愈合时间为2.5个月，恢复劳动平均时间为4个月。其中23 例带锁髓内钉固定患者由于骨痂生长较慢，于术后4～6个月间先取出远端或近端2个锁定螺钉，变静力型为动力型固定。除1 例截肢患者外，其余均获骨性愈合。部分患者已于术后1～1.5年间回院取出内固定，患者取内固定术后3个月内避免重体力劳动及跌倒等外界暴力。所有患者均未出现再次骨折现象，膝关节及踝关节功能恢复良好。
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3 讨 论
3.1 胫骨的愈合及血流 管状骨的愈合由原发性骨痂反应与内、外骨痂的形成和连接两种形式来完成[1]。原发性骨痂反应，无论周围或外界环境如何变化及局部有无制动都会发生。外骨膜成骨细胞增殖，在软组织丰富区较明显，特别在肌肉附着处。骨内膜和骨髓成骨在骨愈合中也很重要，产生内骨痂，是骨折端愈合的主要来源之一。胫骨远端缺少肌肉的覆盖，骨内膜和骨髓的成骨在骨愈合中尤显重要。在影响骨折愈合的部分因素主要有局部血液供应、局部损伤程度、骨折端的接触、固定不当感染等几个，其中局部血液供应是最根本的因素。胫骨的血供有3个来源，即滋养动脉系统、骨膜血管系统和干骺端血管系统。滋养动脉从滋养动脉孔进入髓腔至髓内骨内膜，供应骨干内2/3骨皮质，而骨膜血管在骨皮质血供中起次要作用，当滋养动脉破坏时，骨外膜血流代偿了骨内膜滋养动脉，骨皮质血流量并未减少。胫骨骨折和手术时对骨外膜的血供本身已造成破坏，使用髓内钉时对骨内膜损害，骨皮质的血流得不到完全代偿，进而影响胫骨骨折的愈合。
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3.2 交锁髓内钉固定问题 在所有长骨骨折的治疗中采用带锁髓内钉固定和钢板固定是骨科最常用的二种治疗方案。带锁髓内钉内固定，它采用胫骨轴向固定，两侧受力均匀，可使患肢行早期活动和功能恢复，防止所谓骨折病的发生[2]。由于髓内钉安装可采用闭合穿针技术或行小切口手术，对骨外膜的血供影响小。但在髓内钉的安装过程中不同程度的损伤内骨膜，安装好的圆形髓内主钉对骨内膜有持续加压的作用，造成对内骨膜持续的损害，进而影响骨折的愈合。而且由于胫骨髓腔狭窄、规则部分的长度占全长的比例较小，很多部位的骨折在使用髓内钉固定时，骨折的复位稳定性较差。虽然交锁钉固定增加其稳定性，骨折也可获得较好的对线，但却不容易获得完全的解剖复位。骨折间隙相对较大，特别是偏近端或偏远端的骨折。早期的患肢主动活动时，骨折断端可产生微小的活动，对于断端骨折线相对较大的骨折，可能就会导致骨折愈合延迟。带锁髓内钉固定的病例中，在3～4个月时如果发现骨折愈合不理想，往往须将一端锁定钉取出而使之动力化，成为动力锁定，有利于骨折愈合。带锁髓内钉固定胫骨骨折术后发现5 例第1趾下垂，这可能与锁钉对其伸肌腱的损伤，而术后又无石膏外固定有关。
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3.3 钢板固定问题 20世纪60年代以来钢板治疗管状长骨骨折已被广泛应用，长期的应用过程中积累了丰富的经验也出现了许多的问题。加压钢板固定后骨折处于偏心受力，骨折端受力不均，骨折一期愈合，钢板拆除后存在骨质疏松和再骨折等问题。但随着固定材料及更合理的钢板螺钉的研制应用和有限显露骨折而间接复位技术的应用，术后结合适当的外固定，有些问题逐步得以完善改进。特别是钢板固定胫骨A、B型骨折多可获得解剖复位，手术对骨膜有限剥离，手术创伤也较小，骨折愈合时间比较短，能较早的恢复工作。
3.4 胫骨骨折的固定方式比较 胫骨骨折的固定方式很多，但无论是采取何种方式，骨折的固定绝对没有再生骨作用。任何固定的作用是尽可能地维持骨折复位，缩小骨折端的间隙以增加稳定性，传导通过骨折部位的应力直到骨自身愈合的实现。带锁髓内钉内固定治疗胫腓骨骨折最大的魅力在于它能采用闭合技术，保护了软组织的合页，操作简单，感染率低，能使病人早期恢复关节活动，特别是对C型骨折更能体现出它的优点。但由于偏近端及偏远端的粉碎性和长螺旋型骨折多不能解剖复位，骨折间隙相对较大，而且带锁髓内钉不同程度的损伤内骨膜，因此骨折愈合时间相对较长。钢板固定治疗胫骨骨折，特别是A、B型胫骨骨折多能获得解剖复位，比带锁髓内钉固定骨性愈合时间及恢复劳动时间短，但感染发生率较高，特别是体质较弱的患者应慎用。本组病例中就有1 例糖尿病患者因伤口无法闭合而行截肢术。因此对C型胫腓骨骨折A、B型的远端及近端的粉碎性、长螺旋型骨折钢板固定是一种不错的选择，而对胫骨中段及多段粉碎性骨折带锁髓内钉固定仍是首选。
参考文献：
[1] 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991：5155.
[2] 荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004：11401157.
(浙江省东阳市横店医院骨科，浙江 东阳 322118), http://www.100md.com(黄桃园，何向东，张仲华)