腰椎间盘突出症手术后遗留症状的原因与预防
摘要：目的 探讨椎间盘突出症手术后遗留腰腿部症状的原因，寻找有效的预防办法，提高椎间盘突出手术治疗的满意率。方法 通过对62 例椎间盘突出术后遗留腰腿部症状的患者进行进一步检查分析，发现可能引起椎间盘突出手术后遗留症状的原因。结果 椎间盘突出术后遗留腰腿部症状除有些相关疾病不易明确诊断外，还与手术前诊断不全面、手术中操作不细致、手术后康复不得当有关。结论 腰椎间盘突出症手术后容易遗留腰腿部症状，腰部的病变复杂是一个重要的原因。手术前全面正确的诊断、手术中仔细的操作、术后合理的功能锻炼，是减少椎间盘手术后腰腿部症状，提高手术摘除椎间盘后患者满意率的有效手段。
关键词：椎间盘突出；手术；遗留症状
腰椎间盘突出症是骨科临床中十分常见的疾病。近年来，椎间盘突出的治疗方法有了许多新的发展，除了传统的保守治疗外，髓核化学溶解疗法、经皮穿刺椎间盘切除、椎间盘镜手术、经腹前路椎间盘摘除等各种手术方法都取得了较大发展。但临床治疗中最常用、有效的手术方法仍是经后路手术椎间盘摘除术，且手术摘除突出的椎间盘并不意味着治疗的结束[1]。尽管大多数椎间盘摘除手术都取得了良好的疗效，但仍有一部分术后患者遗留有腰部及下肢症状。就此问题结合我院近10年来椎间盘手术后遗留腰腿症状的62 例患者进行讨论分析，以期探讨椎间盘手术后遗留腰腿部后遗症状的原因及对策，提高椎间盘摘除手术的满意率。
, 百拇医药
1 临床资料
随访1995～2005年在我院接受椎间盘摘除手术的342 例患者，术后遗留腰腿疼痛、困胀、麻木等不适症状的病例有62 例，约占手术总人数的18%。其中男48 例，女14 例；年龄最大63 岁，最小33 岁，平均48 岁。随访时间最长10年，最短2个月，平均3.6年。
2 结 果
经进一步检查发现伴有其他位置椎管内囊肿、神经鞘膜瘤的为3 例，同一间隙椎间盘再突出的3 例，伴有腰椎不稳的6 例，椎管内血肿钙化的2 例，手术间隙定位错误的1 例，临近间隙椎间盘突出的8 例，神经根管减压不彻底的2 例，影像学检查无特殊表现的37 例。
3 讨 论
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3.1 椎间盘突出术后遗留症状产生的原因
3.1.1 术前诊断不全面 a)腰椎间盘突出症发病前多有腰部急、慢性损伤史，须手术治疗者病史一般较长，常合并有韧带增生钙化、腰椎失稳、椎管狭窄等症。如果术前未能作出全面、正确的判断，将导致手术方式、减压范围选择错误，神经根减压不彻底、术后椎体稳定性差，遗留腰部及神经根症状；b)患者合并有其他节段椎体病变、椎管内肿瘤、骶管囊肿，临床表现与腰椎间盘突出混淆，椎间盘摘除后不能解决神经根受压症状，延误椎管内肿瘤的切除，加重神经功能障碍[2]；c)椎管内静脉丛增粗、淤曲现象在平卧位减轻，术前影像学检查不容易确诊[3]。术中暴露不彻底或显露椎间盘时损伤椎管内静脉丛出血，摘除椎间盘后未能同时处理椎管内静脉曲张。术后体位改变、劳累时，曲张的静脉丛压迫神经根引起相应症状。
3.1.2 术中处理不恰当 a)术中椎间隙定位错误，没有摘除病变椎间盘，受压神经根未能有效松解。此种情况多发生于术者解剖不熟悉、过于自信、术中缺少有效的影像监视设备等情况；b)术中神经根减压不彻底，未能发现突出于神经根管及后纵韧带下的椎间盘组织，对游离、钙化的椎间盘组织清理不彻底，未对神经根管减压或减压不彻底，神经根长期受压后神经外膜增生肥厚，遗留神经根卡压症状；c)椎间盘摘除后神经根周围修整不细，遗留骨棘、粗糙面刺激神经根；d)对有椎体不稳的患者未作有效的融合、固定，术后神经根受到牵拉、磨擦，诱发症状。
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3.1.3 术后原因 a)术后神经根周围瘢痕形成、局部血肿钙化、相邻椎间盘退变突出[4]、椎体不稳，均可刺激神经根引起症状[5]；b)术后患者未做有效的腰背肌功能锻炼，过早负重、腰部用力不当，使腰椎稳定性恢复差，引起腰腿部症状。
3.2 椎间盘突出术后遗留症状的预防 a)术前诊断应全面仔细，除认真的询问病史与详细的临床体格检查外，还要做相应的腰椎正侧斜伸屈位X光、CT、MRI检查，使术前能有一个准确、全面的诊断，能制定正确的手术治疗方案；b)术中手术操作要正规、细致，摘除椎间盘时要仔细将游离的和突入椎管内的纤维环、髓核组织用髓核钳清理干净，尤其注意突于后纵韧带和神经根管的椎间盘组织，但不要过分搔刮椎体上下终板，以防术后椎管内钙化。摘除椎间盘后要仔细检查椎管内有无可能引起脊髓神经根受压的其它原因，如神经根周围的粘连、椎间盘突出周围的钙化、静脉丛的曲张、神经根外膜的增生肥厚、囊肿的形成等情况，如有上述合并症应一并处理。手术要尽量保留椎体间小关节突，合并有椎体间不稳定的要酌情行椎体间融合固定。关闭伤口前要仔细检查神经根周围有无粗糙的骨面，神经根管是否通畅，硬脊膜有无损伤(如有应及时修补，以免形成医源性囊肿)椎管内有无残留的组织碎屑。达到彻底消除致压原因、恢复保留椎体稳定性、预防感染的目的；c)术后适当的卧床，积极的腰背肌功能锻炼有助于腰背肌功能的恢复，增加椎体的稳定性[6]，减少术后症状的出现。
, 百拇医药
总之，手术前全面正确的诊断、手术中仔细的操作、术后合理的功能锻炼，是减少椎间盘手术后腰腿疼痛不适等遗留症状，提高手术摘除椎间盘后患者满意率的有效手段。
参考文献：
[1] 梁道臣，杨惠林.椎间盘突出术后应用七叶皂甙钠的作用[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14：617618.
[2] 王振宇，谢京诚，马长城，等.脊髓髓内肿瘤的显微手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14：460.
[3] 刘钦毅，杨有赓.脊髓血管畸形的诊断与治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14：563565.
[4] 崔伟，张正善，李明.脊柱融合术后临近节段退变的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14：699.
[5] 丁文元，申勇，董玉昌，等.退变性腰椎滑脱伴椎管狭窄的手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14：555.
[6] 张伯勋.椎板切除术治疗腰椎疾患应注意的几个问题[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14：582.
(山西省晋中市第二人民医院骨科，山西 晋中 030800), http://www.100md.com(田慎，王宏，王瑞斌，贺玉星，曹梅英)
关键词：椎间盘突出；手术；遗留症状
腰椎间盘突出症是骨科临床中十分常见的疾病。近年来，椎间盘突出的治疗方法有了许多新的发展，除了传统的保守治疗外，髓核化学溶解疗法、经皮穿刺椎间盘切除、椎间盘镜手术、经腹前路椎间盘摘除等各种手术方法都取得了较大发展。但临床治疗中最常用、有效的手术方法仍是经后路手术椎间盘摘除术，且手术摘除突出的椎间盘并不意味着治疗的结束[1]。尽管大多数椎间盘摘除手术都取得了良好的疗效，但仍有一部分术后患者遗留有腰部及下肢症状。就此问题结合我院近10年来椎间盘手术后遗留腰腿症状的62 例患者进行讨论分析，以期探讨椎间盘手术后遗留腰腿部后遗症状的原因及对策，提高椎间盘摘除手术的满意率。
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1 临床资料
随访1995～2005年在我院接受椎间盘摘除手术的342 例患者，术后遗留腰腿疼痛、困胀、麻木等不适症状的病例有62 例，约占手术总人数的18%。其中男48 例，女14 例；年龄最大63 岁，最小33 岁，平均48 岁。随访时间最长10年，最短2个月，平均3.6年。
2 结 果
经进一步检查发现伴有其他位置椎管内囊肿、神经鞘膜瘤的为3 例，同一间隙椎间盘再突出的3 例，伴有腰椎不稳的6 例，椎管内血肿钙化的2 例，手术间隙定位错误的1 例，临近间隙椎间盘突出的8 例，神经根管减压不彻底的2 例，影像学检查无特殊表现的37 例。
3 讨 论
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3.1 椎间盘突出术后遗留症状产生的原因
3.1.1 术前诊断不全面 a)腰椎间盘突出症发病前多有腰部急、慢性损伤史，须手术治疗者病史一般较长，常合并有韧带增生钙化、腰椎失稳、椎管狭窄等症。如果术前未能作出全面、正确的判断，将导致手术方式、减压范围选择错误，神经根减压不彻底、术后椎体稳定性差，遗留腰部及神经根症状；b)患者合并有其他节段椎体病变、椎管内肿瘤、骶管囊肿，临床表现与腰椎间盘突出混淆，椎间盘摘除后不能解决神经根受压症状，延误椎管内肿瘤的切除，加重神经功能障碍[2]；c)椎管内静脉丛增粗、淤曲现象在平卧位减轻，术前影像学检查不容易确诊[3]。术中暴露不彻底或显露椎间盘时损伤椎管内静脉丛出血，摘除椎间盘后未能同时处理椎管内静脉曲张。术后体位改变、劳累时，曲张的静脉丛压迫神经根引起相应症状。
3.1.2 术中处理不恰当 a)术中椎间隙定位错误，没有摘除病变椎间盘，受压神经根未能有效松解。此种情况多发生于术者解剖不熟悉、过于自信、术中缺少有效的影像监视设备等情况；b)术中神经根减压不彻底，未能发现突出于神经根管及后纵韧带下的椎间盘组织，对游离、钙化的椎间盘组织清理不彻底，未对神经根管减压或减压不彻底，神经根长期受压后神经外膜增生肥厚，遗留神经根卡压症状；c)椎间盘摘除后神经根周围修整不细，遗留骨棘、粗糙面刺激神经根；d)对有椎体不稳的患者未作有效的融合、固定，术后神经根受到牵拉、磨擦，诱发症状。
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3.1.3 术后原因 a)术后神经根周围瘢痕形成、局部血肿钙化、相邻椎间盘退变突出[4]、椎体不稳，均可刺激神经根引起症状[5]；b)术后患者未做有效的腰背肌功能锻炼，过早负重、腰部用力不当，使腰椎稳定性恢复差，引起腰腿部症状。
3.2 椎间盘突出术后遗留症状的预防 a)术前诊断应全面仔细，除认真的询问病史与详细的临床体格检查外，还要做相应的腰椎正侧斜伸屈位X光、CT、MRI检查，使术前能有一个准确、全面的诊断，能制定正确的手术治疗方案；b)术中手术操作要正规、细致，摘除椎间盘时要仔细将游离的和突入椎管内的纤维环、髓核组织用髓核钳清理干净，尤其注意突于后纵韧带和神经根管的椎间盘组织，但不要过分搔刮椎体上下终板，以防术后椎管内钙化。摘除椎间盘后要仔细检查椎管内有无可能引起脊髓神经根受压的其它原因，如神经根周围的粘连、椎间盘突出周围的钙化、静脉丛的曲张、神经根外膜的增生肥厚、囊肿的形成等情况，如有上述合并症应一并处理。手术要尽量保留椎体间小关节突，合并有椎体间不稳定的要酌情行椎体间融合固定。关闭伤口前要仔细检查神经根周围有无粗糙的骨面，神经根管是否通畅，硬脊膜有无损伤(如有应及时修补，以免形成医源性囊肿)椎管内有无残留的组织碎屑。达到彻底消除致压原因、恢复保留椎体稳定性、预防感染的目的；c)术后适当的卧床，积极的腰背肌功能锻炼有助于腰背肌功能的恢复，增加椎体的稳定性[6]，减少术后症状的出现。
, 百拇医药
总之，手术前全面正确的诊断、手术中仔细的操作、术后合理的功能锻炼，是减少椎间盘手术后腰腿疼痛不适等遗留症状，提高手术摘除椎间盘后患者满意率的有效手段。
参考文献：
[1] 梁道臣，杨惠林.椎间盘突出术后应用七叶皂甙钠的作用[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14：617618.
[2] 王振宇，谢京诚，马长城，等.脊髓髓内肿瘤的显微手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14：460.
[3] 刘钦毅，杨有赓.脊髓血管畸形的诊断与治疗进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14：563565.
[4] 崔伟，张正善，李明.脊柱融合术后临近节段退变的研究进展[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14：699.
[5] 丁文元，申勇，董玉昌，等.退变性腰椎滑脱伴椎管狭窄的手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14：555.
[6] 张伯勋.椎板切除术治疗腰椎疾患应注意的几个问题[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14：582.
(山西省晋中市第二人民医院骨科，山西 晋中 030800), http://www.100md.com(田慎，王宏，王瑞斌，贺玉星，曹梅英)