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编号:11177215
关节镜和C臂X线机监视下治疗胫骨平台骨折
http://www.100md.com 《实用骨科杂志》 2006年第4期
     摘要:目的 探讨在关节镜和C臂X线机辅助下对胫骨平台骨折进行有限切开复位内固定的手术方法和近期疗效。方法 2003年1月至2005年3月,共治疗20 例胫骨平台骨折,合并半月板撕裂13 例,前交叉韧带止点撕脱骨折1 例,后交叉韧带完全断裂1 例,部分断裂1 例,内侧副韧带损伤3 例。手术在关节镜和C臂X线机辅助下,首先对合并伤进行相应处理,然后对骨折进行解剖复位,通过松质骨螺钉或支持钢板固定。结果 所有患者均无创口或关节感染、皮肤坏死、创口不愈合或骨筋膜室综合征出现。所有患者随访4~20个月,均获得骨性愈合,未出现关节僵硬、关节不稳、创伤性关节炎等表现。根据Rasmussen胫骨平台骨折膝关节功能评分标准,优16 例,良4 例。结论 在治疗SchatzkerⅠ~Ⅲ型胫骨平台骨折时,采用在关节镜和C臂X线机辅助下有限切开复位内固定手术,具有创伤小、可同时处理关节内合并伤、并发症少等优势,可以获得骨折愈合快,膝关节功能好的近期疗效,值得有条件的基层医院推广应用。

    关键词:胫骨平台;骨折;关节镜;内固定
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    胫骨平台骨折是一种关节内骨折,传统治疗方法是切开复位钢板内固定,存在手术创伤大且难以处理关节腔内合并损伤等缺陷,治疗不当易导致创伤性关节炎、关节不稳和关节僵硬等不良后果[1]。2003年1月至2005年3月,本院骨科在关节镜和C臂X线机辅助下有限切开复位内固定治疗胫骨平台骨折20 例,取得良好的近期治疗效果,现报告如下。

     1 临床资料

    1.1 一般资料 本组20 例,男14 例,女6 例;年龄21~44 岁。其中车祸伤13 例,高处坠落伤4 例,重物砸伤2 例,运动伤1 例。根据Schatzker分型[2],Ⅰ型4 例,Ⅱ型7 例,Ⅲ型9 例,均为闭合性骨折。关节镜下检查合并半月板撕裂13 例,前交叉韧带止点撕脱骨折1 例,后交叉韧带完全断裂1 例,部分断裂1 例,内侧副韧带损伤3 例。

    1.2 治疗方法 腰或硬膜外麻妥后,在充气止血带控制下手术。先用关节镜检查和处理关节内合并伤,部分切除半月板游离缘撕裂11 例,缝合半月板滑膜缘破裂2 例,钢丝固定前交叉韧带撕脱骨折1 例,骨软骨游离体均予清除。然后探查平台骨折形态、移位方向、塌陷深度、软骨缺损面积等,根据术前判断和术中观察决定骨折固定方式。单纯胫骨平台劈裂骨折挤压复位后选用松质骨螺钉或支持钢板固定,胫骨平台塌陷骨折或劈裂合并塌陷,在塌陷下方约3~4 cm处横行凿一扁孔或沿裂隙进入,将其撬拨顶起。C型X线监视下植自体骨调整关节面至合适高度,用支持钢板固定。术后弹力绷带加压包扎,关节腔置负压引流管24~48 h拔除。有韧带损伤者术后长腿石膏托制动2~4周。术后2~3 d逐渐主动或CPM练习关节功能,视愈合情况决定下地负重时间。
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     2 结 果

    所有患者术后均无创口或关节感染、皮肤坏死、创口不愈合或骨筋膜室综合征出现。所有患者均获得随访,时间4~20个月,均获得骨性愈合,未出现关节僵硬、关节不稳、创伤性关节炎等表现。根据Rasmussen胫骨平台骨折膝关节功能评分标准[3],优16 例,良4 例。

     3 讨 论

    随着现代骨科的发展,胫骨平台骨折的治疗概念不断更新,从坚强的内固定转变到生物学固定,除了注重骨折的治疗,也注意关节韧带、半月板等组织的保护和治疗。有限切开、直接或间接复位、生物学固定是目前胫骨平台治疗的方向[4]。微创处理,通过关节镜和C臂X线机监视下达到胫骨平台骨折复位和内固定,是一种关节内骨折处理的理想方法,其优势体现在以下方面[5]:a)直接提供良好的关节内视野,了解关节内各结构的损伤,有助于确立进一步的治疗方案;b)能基本保证骨折的复位,利用关节镜对平台骨折处直接观察,也可以应用探针等器械协助骨片的复位,如清除嵌入的小骨片和破碎的半月板,有利于复位;c)直接观察固定的螺钉有无进入关节腔,指导螺钉的进针方向以及拧入的松紧程度;d)可以清除脱落的软骨片、骨片和半月板碎片;e)同时处理关节腔内发现的其他损伤病变;f)可以反复冲洗,去除凝血块、纤维素渗出和骨软骨碎屑;g)整个手术创伤小,关节腔基本不暴露,感染机会小,有利于术后功能恢复;h)能早期功能锻炼,功能恢复良好;i)并发症少,住院时间减少。
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    关节镜下治疗胫骨平台骨折的以上优势,主要体现在对SchatzkerⅠ~Ⅲ型骨折的治疗上,对于Ⅳ~Ⅵ型骨折仍有争议。赵金忠等[6]认为对于高能量损伤所致的SchatzkerⅣ~Ⅵ型胫骨平台骨折,该技术应用价值不大,因为此类骨折复位内固定操作常需广泛切开,对骨折部位观察已经很直接,再用关节镜就体现不出优势。作者对此有同感,由于关节镜只能观察胫骨平台一个平面,对复杂骨折难以了解骨折全貌,骨折复位固定时,仍需切开关节囊,这样就失去了使用关节镜的价值。故本组作者均选择SchatzkerⅠ~Ⅲ型胫骨平台骨折,对于SchatzkerⅣ~Ⅵ型胫骨平台骨折,仍选择传统的切开复位内固定。

    胫骨平台骨折常合并关节内半月板、交叉韧带、侧副韧带等结构损伤。Lysholm[7]报告胫骨平台骨折中,3.8%~10%合并内侧副韧带损伤,5.4%伴有交叉韧带损伤,33%伴半月板损伤。国内侯筱魁等[5]报告41 例胫骨平台骨折中,伴半月板损伤21 例,占51%;前交叉韧带损伤7 例,占17%;内侧副韧带损伤7 例,占17%。本组半月板损伤占65%,交叉韧带损伤占15%,内侧副韧带损伤占15%。这些伴有的损伤,按传统保守治疗方法很难发现,如果要发现这些损伤,需做大切口手术,彻底暴露关节腔,将带来很多术后并发症,严重影响关节功能。这些合并的关节内结构损伤对膝关节的稳定性和协调性有重要影响,如果得不到早期的有效治疗,可能引起关节不稳和创伤性骨关节炎。关节镜下能明确诊断这些损伤,并能一期作相应处理,减少后期并发症的出现。但对于交叉韧带断裂,有的学者给予一期重建,作者认为一期重建难度较大,且术后长时间制动不利于关节功能恢复,还是以二期重建为好。
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    C臂X线机的作用曾经一直未受到重视。作者认为由于关节镜视野的局限性,难以了解骨折的整体关系,必须借助C臂X线机透视了解骨折整体对位对线情况,胫股关系匹配情况及螺钉位置是否理想。关节镜和C臂X线机能在平面和立体上优势互补,在它们的联合监视下能使胫骨平台骨折精确复位和内固定,创伤小,能处理关节内合并伤,有利于关节功能恢复,减少并发症,值得有条件的基层医院推广应用。

     参考文献:

    [1] Weigel DP,Marsh JL.Highenergy fractures of the tibial plateau.Knee function after longer followup[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84:15411551.

    [2] Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fractures.The Toronto experience 19681975[J].Clin Orthop Relat Res,1979,(138):94104.
, 百拇医药
    [3] 顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志,2004,6:323327.

    [4] 侯筱魁,孙骏.胫骨平台骨折的现代治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6:244245.

    [5] 侯筱魁,王友,史定伟,等.关节镜监护下治疗胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志,1997,17:2628.

    [6] 赵金忠,盛家根,蒋篧.关节镜技术在胫骨外侧平台骨折治疗中的作用[J].实用骨科杂志,2000,6:154156.

    [7] Lysholm J,Gillquist J,Liljedahl SO.Arthroscopy in the early diagnosis of injuries to the knee joint[J].Acta Orthop Scand,1981,52:111118.

    (余姚市人民医院外三科,浙江 余姚 315400), http://www.100md.com(包光辉,袁耀,马明明)