踝骨折合并下胫腓分离的治疗体会
踝关节骨折临床多见，如治疗不当易发生创伤性关节炎。我院自2002年6月至2004年12月，共收治三踝骨折合并下胫腓分离病人28 例，均行手术治疗，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组病人男26 例，女2 例；年龄21～65 岁，平均年龄36.5 岁。致伤原因：煤块砸伤21 例，高处坠落伤4 例，挤压伤2 例，扭伤1 例。开放损伤6 例，闭合损伤22 例。合并高血压病3 例，合并糖尿病2 例。
2 治疗方法
开放损伤急诊手术治疗，闭合损伤择期手术治疗。闭合损伤病人术前均行跟骨牵引，肿胀消除后及早手术，一般在伤后1周以内手术。牵引期间积极行术前准备，治疗合并疾病，控制高血压及血糖。采用连续硬膜外麻醉，取侧卧位。手术顺序依次为：后踝、外踝、内踝、下胫腓关节。取踝关节后外侧切口切开，注意保护小隐静脉及腓肠神经，显露后踝骨折。骨折复位后选择1～2枚加压螺钉固定，再取踝关节外侧切口，显露外踝骨折。根据骨折类型，选用解剖板、钢丝或螺钉固定，然后改平卧位，取内踝弧形切口，显露内踝骨折，通常以1枚加压螺钉固定。如骨折粉碎严重，可以克氏针结合张力带钢丝固定。在踝关节90°功能位，平行于关节线稍偏上倾斜，由外踝向胫骨斜向上倾20°方向拧入加压螺钉1枚。C臂透视骨折复位及固定位置满意后，修补破裂关节囊及韧带，逐层关闭切口。术后均行短腿石膏托保护制动。4周后去除石膏托，不负重踝关节活动训练；术后8周扶拐部分负重；3个月后去除下胫腓固定螺钉，逐渐加大负重程度。
, 百拇医药
3 结 果
本组28 例均获随访，随访时间6～15个月。1 例开放性损伤术后感染，经敞开引流、灌洗换药20 d痊愈。1 例后踝螺钉穿过关节面，不影响关节被动活动，术后3个月予以取出。1 例术后9周发生下胫腓固定螺钉断裂，予以取出。关节功能按AOFAS踝及后足评分系统标准(美国足外科评分系统，总分100分)[1]评定，平均76分，最低62分，最高91分。
4 讨 论
4.1 治疗方法比较 踝关节为屈戊关节，距骨上面的关节面与胫骨下端的凹形关节面相接。两侧关节面与内外踝的关节嵌合，主要功能即负重及屈伸。骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙增宽，均可发生创伤性关节炎。因此，只有骨折精确的复位，才能得到良好的治疗效果。虽然对此类损伤有具体的手法复位方法，但难以达到解剖复位。我们曾对因经济困难拒绝手术的2 例病人行手法复位外固定，效果均不理想。我们认为，对此类损伤均应积极手术治疗，以恢复其解剖结构。
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4.2 治疗体会 对择期手术的病人，术前跟骨牵引十分必要，其主要作用是复位、止痛、消肿，避免关节囊挛缩。本组1 例术前未牵引，1周后实施手术，因关节囊挛缩距骨推顶后踝，致后踝骨折复位困难，手术共历时5 h。后经踝关节切开，撬拨距骨方解决问题。手术体位为侧卧位或俯卧位。外踝骨折最好选用解剖板，如无条件选用，可用螺钉结合钢丝应用。因髓内克氏针固定易改变外踝正常10°～15°的外翻角，使踝穴变窄，故不宜使用。内踝骨折往往用1枚拉力螺钉固定即可，如为粉碎骨折，可用多根克氏针加钢丝张力带固定。下胫腓分离以拉力螺钉由外踝平关节线向上倾斜20°拧入胫骨，这比水平拧入好，可减少断钉现象，值得提倡。拉力螺钉远端无需穿过胫骨远端骨皮质，拧钉前，应将踝背伸90°功能位[2]。C臂机证实下胫腓分离纠正后，如此保证正常踝穴，防止踝穴过宽或过窄。术后3个月取出下胫腓固定螺钉后，再行踝关节负重训练，可使踝关节保持生理性增宽、变窄活动，容纳距骨体前宽后窄的形态，且可防止负重后断钉。累及关节面的后踝骨折碎片应解剖复位。有文献报道[3]，后踝骨折如超过1/4关节面时应行骨折复位固定后踝，可以1～2枚加压螺钉固定。
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4.3 功能恢复 术后是否应用外固定、固定时间长短有不同观点。AO组织主张内固定后用石膏托固定4～10 d，然后去除石膏行踝关节功能训练。有报道[4]，对严重粉碎骨折术后，予石膏托固定3～4周，其他则全部不予外固定。我们认为，术后石膏托固定4周，有利于韧带、关节囊等软组织修复及原始骨痂形成，可避免内固定松动及骨折移位，且对后期踝关节伸屈功能无明显影响。4周后可去除石膏托，行踝关节主被动伸屈训练；8周可扶拐轻微负重；3个月后去除下胫腓固定螺钉，再逐步加大负重。如此，可防止下胫腓关节再次分离，而致治疗失败。
参考文献：
[1] 郭玉珠.移位性踝关节骨折延迟性手术的术式选择[J].中华骨科杂志，2000，20：160.
[2] 白晓东，杨传铎，邢更彦，等.下胫腓联合分离的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20：308.
[3] 邓昌，Maisonneuve.骨折16例临床与文献回顾[J].骨与关节损伤杂志，2001，16：204.
[4] 张圣魁，张世华，张永奎，等.手术治疗三踝骨折23例体会[J].骨与关节损伤杂志，2004，19：777.
(西山煤电集团公司古交矿区总医院，山西 古交 030200), 百拇医药(徐立渊，段晓东)
1 临床资料
本组病人男26 例，女2 例；年龄21～65 岁，平均年龄36.5 岁。致伤原因：煤块砸伤21 例，高处坠落伤4 例，挤压伤2 例，扭伤1 例。开放损伤6 例，闭合损伤22 例。合并高血压病3 例，合并糖尿病2 例。
2 治疗方法
开放损伤急诊手术治疗，闭合损伤择期手术治疗。闭合损伤病人术前均行跟骨牵引，肿胀消除后及早手术，一般在伤后1周以内手术。牵引期间积极行术前准备，治疗合并疾病，控制高血压及血糖。采用连续硬膜外麻醉，取侧卧位。手术顺序依次为：后踝、外踝、内踝、下胫腓关节。取踝关节后外侧切口切开，注意保护小隐静脉及腓肠神经，显露后踝骨折。骨折复位后选择1～2枚加压螺钉固定，再取踝关节外侧切口，显露外踝骨折。根据骨折类型，选用解剖板、钢丝或螺钉固定，然后改平卧位，取内踝弧形切口，显露内踝骨折，通常以1枚加压螺钉固定。如骨折粉碎严重，可以克氏针结合张力带钢丝固定。在踝关节90°功能位，平行于关节线稍偏上倾斜，由外踝向胫骨斜向上倾20°方向拧入加压螺钉1枚。C臂透视骨折复位及固定位置满意后，修补破裂关节囊及韧带，逐层关闭切口。术后均行短腿石膏托保护制动。4周后去除石膏托，不负重踝关节活动训练；术后8周扶拐部分负重；3个月后去除下胫腓固定螺钉，逐渐加大负重程度。
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3 结 果
本组28 例均获随访，随访时间6～15个月。1 例开放性损伤术后感染，经敞开引流、灌洗换药20 d痊愈。1 例后踝螺钉穿过关节面，不影响关节被动活动，术后3个月予以取出。1 例术后9周发生下胫腓固定螺钉断裂，予以取出。关节功能按AOFAS踝及后足评分系统标准(美国足外科评分系统，总分100分)[1]评定，平均76分，最低62分，最高91分。
4 讨 论
4.1 治疗方法比较 踝关节为屈戊关节，距骨上面的关节面与胫骨下端的凹形关节面相接。两侧关节面与内外踝的关节嵌合，主要功能即负重及屈伸。骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙增宽，均可发生创伤性关节炎。因此，只有骨折精确的复位，才能得到良好的治疗效果。虽然对此类损伤有具体的手法复位方法，但难以达到解剖复位。我们曾对因经济困难拒绝手术的2 例病人行手法复位外固定，效果均不理想。我们认为，对此类损伤均应积极手术治疗，以恢复其解剖结构。
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4.2 治疗体会 对择期手术的病人，术前跟骨牵引十分必要，其主要作用是复位、止痛、消肿，避免关节囊挛缩。本组1 例术前未牵引，1周后实施手术，因关节囊挛缩距骨推顶后踝，致后踝骨折复位困难，手术共历时5 h。后经踝关节切开，撬拨距骨方解决问题。手术体位为侧卧位或俯卧位。外踝骨折最好选用解剖板，如无条件选用，可用螺钉结合钢丝应用。因髓内克氏针固定易改变外踝正常10°～15°的外翻角，使踝穴变窄，故不宜使用。内踝骨折往往用1枚拉力螺钉固定即可，如为粉碎骨折，可用多根克氏针加钢丝张力带固定。下胫腓分离以拉力螺钉由外踝平关节线向上倾斜20°拧入胫骨，这比水平拧入好，可减少断钉现象，值得提倡。拉力螺钉远端无需穿过胫骨远端骨皮质，拧钉前，应将踝背伸90°功能位[2]。C臂机证实下胫腓分离纠正后，如此保证正常踝穴，防止踝穴过宽或过窄。术后3个月取出下胫腓固定螺钉后，再行踝关节负重训练，可使踝关节保持生理性增宽、变窄活动，容纳距骨体前宽后窄的形态，且可防止负重后断钉。累及关节面的后踝骨折碎片应解剖复位。有文献报道[3]，后踝骨折如超过1/4关节面时应行骨折复位固定后踝，可以1～2枚加压螺钉固定。
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4.3 功能恢复 术后是否应用外固定、固定时间长短有不同观点。AO组织主张内固定后用石膏托固定4～10 d，然后去除石膏行踝关节功能训练。有报道[4]，对严重粉碎骨折术后，予石膏托固定3～4周，其他则全部不予外固定。我们认为，术后石膏托固定4周，有利于韧带、关节囊等软组织修复及原始骨痂形成，可避免内固定松动及骨折移位，且对后期踝关节伸屈功能无明显影响。4周后可去除石膏托，行踝关节主被动伸屈训练；8周可扶拐轻微负重；3个月后去除下胫腓固定螺钉，再逐步加大负重。如此，可防止下胫腓关节再次分离，而致治疗失败。
参考文献：
[1] 郭玉珠.移位性踝关节骨折延迟性手术的术式选择[J].中华骨科杂志，2000，20：160.
[2] 白晓东，杨传铎，邢更彦，等.下胫腓联合分离的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20：308.
[3] 邓昌，Maisonneuve.骨折16例临床与文献回顾[J].骨与关节损伤杂志，2001，16：204.
[4] 张圣魁，张世华，张永奎，等.手术治疗三踝骨折23例体会[J].骨与关节损伤杂志，2004，19：777.
(西山煤电集团公司古交矿区总医院，山西 古交 030200), 百拇医药(徐立渊，段晓东)