小儿股骨近端骨骺损伤的治疗及并发症处理
摘要：目的 探讨儿童股骨近段骨骺损伤的治疗和相关并发症及处理。方法 回顾经X线诊断明确的11 例股骨近端骨骺损伤患者的临床资料。其中男7 例，女4 例；年龄5～9 岁，平均6.5 岁。主要症状为局部疼痛、患髋侧下肢屈膝、屈髋及外展受限，手术治疗10 例，非手术治疗1 例。结果 10 例患者痊愈，1 例出现股骨头囊性变。结论 股骨近端骨骺损伤宜及早行手术复位内固定术，可减少并发症的发生。
关键词：股骨；骨骺损伤；治疗；并发症
儿童期髋部骨折中的骨骺损伤非常罕见，一旦发生，常合并严重损伤和产生许多髋部并发症。我们对1990年以来收治的11 例患者进行了观察和随访，结果报道如下。
1 临床资料
本组患者11 例，男8 例，女3 例；年龄5～9 岁，平均年龄6.5 岁。9 例为机动车车祸伤，2 例为高处坠落。6 例合并软组织广泛损伤，2 例合并同侧及对侧股骨干骨折，1 例合并右下肢胫腓骨骨折。根据Salter氏分型[1]，Ⅰ型损伤1 例，Ⅱ型损伤6 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型2 例。11 例患儿经X线证实为股骨头骨骺损伤，股骨颈有不同方向移位。治疗情况：11 例患者均先行患肢皮牵引1周左右后，1 例闭合复位，10 例行手术复位。手术中，游离骨折部位后复位，在C型臂X线机指示下，通过大粗隆外下方交叉穿入2～3枚细克氏针达骨骺2/3深处，牢固固定。术后髋人字石膏固定6～8周，随访最长9年，最短1年，平均随访3年8个月。9 例患儿无自觉症状，活动及形态正常；1 例非手术患儿9年后股骨头出现囊性变，偶感髋部疼痛，步态跛行，患肢缩短4 cm；另1 例手术治疗患儿髋部无疼痛，但步态跛行，患肢缩短3 cm，股骨头出现缺血坏死征象，骺线尚清晰。
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2 讨 论
2.1 病例特点及骨骺区损伤机制探讨 股骨头骨骺损伤的发病率极低。国外骨骺损伤主要以桡骨下端骨骺分离为主，而国内则以肱骨内、外侧髁及尺骨鹰嘴和桡骨颈为主。国外报道[2]股骨头骨骺损伤的发生率约(2～3)/10万，以男性多见，约为女性的2.5倍[3]。股骨头骨骺损伤的原因很多，目前认为可能与机械性、内分泌性、代谢性、创伤性因素及炎症有关[2]。笔者所观察到的11 例患者中，以机械伤和创伤性因素为主，1 例病因尚不清楚，考虑可能与代谢性因素有关，与资料报道较一致。股骨头借助生长与股骨颈相连，这一区域的稳定性取决于软骨膜、软骨膜环、经骺胶原、肥大区高度、乳头状突起及生长板的倾斜角度。任何削弱这一复合结构的因素都可导致正常负重所产生的剪切应力破坏该解剖整体性，从而发生股骨头骨骺损伤。
2.2 股骨头骨骺损伤的诊断 早期诊断对于股骨头骨骺损伤的治疗及预后有着非常重要的意义。股骨头骨骺损伤最突出的临床表现是髋关节外展、内旋受限及部分屈曲功能丧失。髋关节被动屈曲引起大腿外展与外旋，且损伤越严重、生理功能受限越明显。影像学资料对诊断具有不可或缺的作用，X线片必须包括双侧髋关节的正侧位片。病变早期可发现生长板增厚不规则，而股骨头颈相对位置关系正常，前后位片可见股骨头骨骺经上颈线横切部分减小，生长板高度降低，下骺端变白即所谓“steel征”。此外，检查关节间隙亦很必要，关节间隙变窄意味着有软骨降解存在，并且预后明显不良，侧位片更能显示病变，即使是轻微的移位也易发现。股骨头骨骺损伤发生后，由于常伴发有广泛的软组织和骨骼的损伤，有明显的相关症状及体征，因此很易掩盖骨骺损伤的表现。在笔者所观察的患者中，其中1 例主要以胫腓骨的粉碎性骨折和同侧股骨干下端骨折就诊，在外院仅摄胫腓骨及股骨下段正侧位片，但检查患儿有髋关节的外展、内旋受限。我们给予双髋平片检查后，发现了同侧股骨近端骨骺的Ⅳ度损伤，从而避免了严重并发症的出现。因此，提示我们对于下肢损伤的患儿，需注意股骨近端的骨骺损伤，特别是Ⅰ度损伤，必要时需行CT检查。
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2.3 股骨近端骨骺损伤的治疗体会 由于儿童股骨近端的解剖特点，骨折的愈合和预后与成人不完全相同，治疗方法也有明显的特殊性。早期诊断及早停止负重活动，避免损伤加重是治疗中最重要的环节[4]。患者入院后即早行皮牵引以缓解肌肉痉挛及可能并发的滑膜炎，首要措施是手术固定，目的在于阻滞生长板、消除薄弱连接。本组中10 例手术病例均为强大暴力所致，且伴有其他部位的严重损伤，轻度外旋，圆韧带完整，考虑与儿童骨膜、软骨膜坚韧有关，使损伤的骨骺移位不严重。关节面完整、关节内积血、腔内压力增高，保守治疗很难达到复位，强力手法治疗会增加关节的损伤，易造成髋部并发症，使病情复杂化。对于此类损伤，一旦确诊，如果病情允许，应争取早期切开复位，选用2～3极度细而光滑的克氏针，穿过骺板进行固定。本组9 例均未引起骨骺早闭，骨折愈合良好。但也有人报道[5]，复位后股骨头缺血坏死率会增加，故是否复位尚存在争议。对于暴力性损伤，笔者认为还是坚持早期行内固定治疗为宜。
2.4 可能的并发症及其处理 儿童股骨颈骨折，约50%发生不同程度的并发症，60%的患儿可发生一种或数种并发症[6]，此种类型的骨折往往预后不良。可能发生的并发症主要为：a)软骨溶解，系经透明软骨急性坏死发展而来，最终导致关节间隙狭窄与关节僵直[7]。女性的发生率是男性的2～5倍，对此种并发症的出现曾经认为是针穿透关节而引起，但在给予外科治疗的患者中亦发现软骨溶解。本组治疗中的1个女性患儿行手法复位后偶感髋部疼痛，步态跛行，术后5个月X线示，股骨头骺、干骺端出现不规则的骨密度增高和骨骺缺血坏死现象。因此，对于软骨溶解改变的原因值得进一步探讨，轻度感染亦应考虑。目前对此并发症的处理主要是解除负重、缩小运动锻炼损害的范围，以及用非甾体炎抗炎药，必要时行手术探查；b)股骨头缺血坏死为一潜在并发症，发生率高达80%～90%。目前认为手法复位、骨骺分离移位的大小以及不恰当的复位固定导致骨骺软骨内血供受损从而引起股骨头缺血坏死。本组患者中1 例手法复位患儿发现股骨头囊性变，另1 例骨骺分离移位超过1/2亦出现股骨头坏死，考虑可能与股骨头部的血供严重受损有关。因此要求必须有最佳的内固定位置以及尽量限制内固定数目至2个，从而最大限度减少了阻断血供的危险及坏死的发生。本组患者并发症发生率较低得益于术前仔细分析X线前后位及侧位片，准确地判断了移位程度和方向，选择了理想的固定位置(我们的固定是垂直于骨骺线并局限于股骨头中央部的前后位及侧位进针，避开了股骨头的上外部，因此处易损伤断面且固定的失败率最高)，故坏死发生率较低。
, 百拇医药
由此可见，有必要提高对股骨近端骨骺分离的治疗方法和方式的认识，重视对其长期随访，特别是年龄较小的患儿，以便即早矫正骨骺早闭引起的肢体畸形。
参考文献：
[1] Aune AK，Ekeland A，odegaard B，et al.Gamma nailvs compression screw for trochanteric fermoral fractures 15 reoperations in a prospective，randomized study of 378 pationts[J].Acta Orthop Scand，1994，65：127130.
[2] Loder RT，Wittenberg B，Desilva G.Slipped capital femoral epiphysis associated with endocrine disorders[J].J Pediatr Orthop，1995，15：349356.
, 百拇医药
[3] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，1999：19031907.
[4] Vossinakis IC，Badras LS.The external fixator compared with the sliding hip screw for pertrochanteric fratures of the femur[J].J Bone Joint Surg(Br)，2002，84：2329.
[5] Kibiloski LJ，Doane RM，Karot LA，et al.Biomechanical analysis of single versus double screw fixation in slipped capital femoral epiphysis at physiological load levels[J].J Pediatr Orthop，1994，14：627630.
, 百拇医药
[6] 王继孟，王延宙.刘桂海，等.外伤性股骨近端骨骺分离的治疗[J].中华小儿外科杂志，1995，16：108.
[7] Viettos BC，Hoffman EB.Chondrolysis in slipped capital femoral epiphysis，Longterm study of the aetiology and nature history[J].J Bone Joint Surg(Br)，1993，6：956996.
(1.昆明医学院第二附属医院骨科，云南 昆明 650101；2.云南省丽江市古城区人民医院外科，云南 丽江 674100), 百拇医药(郭立民，赵刚，王积光)
关键词：股骨；骨骺损伤；治疗；并发症
儿童期髋部骨折中的骨骺损伤非常罕见，一旦发生，常合并严重损伤和产生许多髋部并发症。我们对1990年以来收治的11 例患者进行了观察和随访，结果报道如下。
1 临床资料
本组患者11 例，男8 例，女3 例；年龄5～9 岁，平均年龄6.5 岁。9 例为机动车车祸伤，2 例为高处坠落。6 例合并软组织广泛损伤，2 例合并同侧及对侧股骨干骨折，1 例合并右下肢胫腓骨骨折。根据Salter氏分型[1]，Ⅰ型损伤1 例，Ⅱ型损伤6 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型2 例。11 例患儿经X线证实为股骨头骨骺损伤，股骨颈有不同方向移位。治疗情况：11 例患者均先行患肢皮牵引1周左右后，1 例闭合复位，10 例行手术复位。手术中，游离骨折部位后复位，在C型臂X线机指示下，通过大粗隆外下方交叉穿入2～3枚细克氏针达骨骺2/3深处，牢固固定。术后髋人字石膏固定6～8周，随访最长9年，最短1年，平均随访3年8个月。9 例患儿无自觉症状，活动及形态正常；1 例非手术患儿9年后股骨头出现囊性变，偶感髋部疼痛，步态跛行，患肢缩短4 cm；另1 例手术治疗患儿髋部无疼痛，但步态跛行，患肢缩短3 cm，股骨头出现缺血坏死征象，骺线尚清晰。
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2 讨 论
2.1 病例特点及骨骺区损伤机制探讨 股骨头骨骺损伤的发病率极低。国外骨骺损伤主要以桡骨下端骨骺分离为主，而国内则以肱骨内、外侧髁及尺骨鹰嘴和桡骨颈为主。国外报道[2]股骨头骨骺损伤的发生率约(2～3)/10万，以男性多见，约为女性的2.5倍[3]。股骨头骨骺损伤的原因很多，目前认为可能与机械性、内分泌性、代谢性、创伤性因素及炎症有关[2]。笔者所观察到的11 例患者中，以机械伤和创伤性因素为主，1 例病因尚不清楚，考虑可能与代谢性因素有关，与资料报道较一致。股骨头借助生长与股骨颈相连，这一区域的稳定性取决于软骨膜、软骨膜环、经骺胶原、肥大区高度、乳头状突起及生长板的倾斜角度。任何削弱这一复合结构的因素都可导致正常负重所产生的剪切应力破坏该解剖整体性，从而发生股骨头骨骺损伤。
2.2 股骨头骨骺损伤的诊断 早期诊断对于股骨头骨骺损伤的治疗及预后有着非常重要的意义。股骨头骨骺损伤最突出的临床表现是髋关节外展、内旋受限及部分屈曲功能丧失。髋关节被动屈曲引起大腿外展与外旋，且损伤越严重、生理功能受限越明显。影像学资料对诊断具有不可或缺的作用，X线片必须包括双侧髋关节的正侧位片。病变早期可发现生长板增厚不规则，而股骨头颈相对位置关系正常，前后位片可见股骨头骨骺经上颈线横切部分减小，生长板高度降低，下骺端变白即所谓“steel征”。此外，检查关节间隙亦很必要，关节间隙变窄意味着有软骨降解存在，并且预后明显不良，侧位片更能显示病变，即使是轻微的移位也易发现。股骨头骨骺损伤发生后，由于常伴发有广泛的软组织和骨骼的损伤，有明显的相关症状及体征，因此很易掩盖骨骺损伤的表现。在笔者所观察的患者中，其中1 例主要以胫腓骨的粉碎性骨折和同侧股骨干下端骨折就诊，在外院仅摄胫腓骨及股骨下段正侧位片，但检查患儿有髋关节的外展、内旋受限。我们给予双髋平片检查后，发现了同侧股骨近端骨骺的Ⅳ度损伤，从而避免了严重并发症的出现。因此，提示我们对于下肢损伤的患儿，需注意股骨近端的骨骺损伤，特别是Ⅰ度损伤，必要时需行CT检查。
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2.3 股骨近端骨骺损伤的治疗体会 由于儿童股骨近端的解剖特点，骨折的愈合和预后与成人不完全相同，治疗方法也有明显的特殊性。早期诊断及早停止负重活动，避免损伤加重是治疗中最重要的环节[4]。患者入院后即早行皮牵引以缓解肌肉痉挛及可能并发的滑膜炎，首要措施是手术固定，目的在于阻滞生长板、消除薄弱连接。本组中10 例手术病例均为强大暴力所致，且伴有其他部位的严重损伤，轻度外旋，圆韧带完整，考虑与儿童骨膜、软骨膜坚韧有关，使损伤的骨骺移位不严重。关节面完整、关节内积血、腔内压力增高，保守治疗很难达到复位，强力手法治疗会增加关节的损伤，易造成髋部并发症，使病情复杂化。对于此类损伤，一旦确诊，如果病情允许，应争取早期切开复位，选用2～3极度细而光滑的克氏针，穿过骺板进行固定。本组9 例均未引起骨骺早闭，骨折愈合良好。但也有人报道[5]，复位后股骨头缺血坏死率会增加，故是否复位尚存在争议。对于暴力性损伤，笔者认为还是坚持早期行内固定治疗为宜。
2.4 可能的并发症及其处理 儿童股骨颈骨折，约50%发生不同程度的并发症，60%的患儿可发生一种或数种并发症[6]，此种类型的骨折往往预后不良。可能发生的并发症主要为：a)软骨溶解，系经透明软骨急性坏死发展而来，最终导致关节间隙狭窄与关节僵直[7]。女性的发生率是男性的2～5倍，对此种并发症的出现曾经认为是针穿透关节而引起，但在给予外科治疗的患者中亦发现软骨溶解。本组治疗中的1个女性患儿行手法复位后偶感髋部疼痛，步态跛行，术后5个月X线示，股骨头骺、干骺端出现不规则的骨密度增高和骨骺缺血坏死现象。因此，对于软骨溶解改变的原因值得进一步探讨，轻度感染亦应考虑。目前对此并发症的处理主要是解除负重、缩小运动锻炼损害的范围，以及用非甾体炎抗炎药，必要时行手术探查；b)股骨头缺血坏死为一潜在并发症，发生率高达80%～90%。目前认为手法复位、骨骺分离移位的大小以及不恰当的复位固定导致骨骺软骨内血供受损从而引起股骨头缺血坏死。本组患者中1 例手法复位患儿发现股骨头囊性变，另1 例骨骺分离移位超过1/2亦出现股骨头坏死，考虑可能与股骨头部的血供严重受损有关。因此要求必须有最佳的内固定位置以及尽量限制内固定数目至2个，从而最大限度减少了阻断血供的危险及坏死的发生。本组患者并发症发生率较低得益于术前仔细分析X线前后位及侧位片，准确地判断了移位程度和方向，选择了理想的固定位置(我们的固定是垂直于骨骺线并局限于股骨头中央部的前后位及侧位进针，避开了股骨头的上外部，因此处易损伤断面且固定的失败率最高)，故坏死发生率较低。
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由此可见，有必要提高对股骨近端骨骺分离的治疗方法和方式的认识，重视对其长期随访，特别是年龄较小的患儿，以便即早矫正骨骺早闭引起的肢体畸形。
参考文献：
[1] Aune AK，Ekeland A，odegaard B，et al.Gamma nailvs compression screw for trochanteric fermoral fractures 15 reoperations in a prospective，randomized study of 378 pationts[J].Acta Orthop Scand，1994，65：127130.
[2] Loder RT，Wittenberg B，Desilva G.Slipped capital femoral epiphysis associated with endocrine disorders[J].J Pediatr Orthop，1995，15：349356.
, 百拇医药
[3] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，1999：19031907.
[4] Vossinakis IC，Badras LS.The external fixator compared with the sliding hip screw for pertrochanteric fratures of the femur[J].J Bone Joint Surg(Br)，2002，84：2329.
[5] Kibiloski LJ，Doane RM，Karot LA，et al.Biomechanical analysis of single versus double screw fixation in slipped capital femoral epiphysis at physiological load levels[J].J Pediatr Orthop，1994，14：627630.
, 百拇医药
[6] 王继孟，王延宙.刘桂海，等.外伤性股骨近端骨骺分离的治疗[J].中华小儿外科杂志，1995，16：108.
[7] Viettos BC，Hoffman EB.Chondrolysis in slipped capital femoral epiphysis，Longterm study of the aetiology and nature history[J].J Bone Joint Surg(Br)，1993，6：956996.
(1.昆明医学院第二附属医院骨科，云南 昆明 650101；2.云南省丽江市古城区人民医院外科，云南 丽江 674100), 百拇医药(郭立民，赵刚，王积光)