臀肌挛缩症的手术治疗及临床疗效
摘要：目的 总结手术治疗臀肌挛缩症的经验，探讨本病分型与手术范围及疗效的关系。方法 根据臀肌挛缩症特有的临床表现，分为轻型、中型、重型。根据分型术中分别显露髂胫束、臀大肌、臀中肌、臀小肌至髋关节囊后方。结果 160 例均手术治疗，随访148 例，随访时间6个月～10.5年，平均6.7年，优良率96.6%。结论 对臀肌挛缩症强调早诊断，早治疗，根据不同的临床分型，显露相应的手术范围，并实施相应的手术，术后早期锻炼，以获得最佳的治疗效果。
关键词：臀肌挛缩症；手术治疗
Operative Treatment and Therapeutic Effects of Gluteal Muscle Contracture
SHEN Ningjiang， FU Bo， WANG Xianan， LIN Mingxia， LI Yibo
, 百拇医药
(Department of Orthopaedics， The People′s Hospital of Hainan Province， Hainan Haikou 570311， China)
Abstract： Objective To describe the experience for operative treatment of gluteal muscle contracture (GMC) and to explore the relationship between classification and operative range， therapeutic effects. Methods Accoding to the typical symptoms and clinical signs of GMC， 160 patients were divided into 3 types， e.g. light type， middle type and serious type. On the basis of the different types， iliotibial tract， greatest gluteal muscle， middle and least gluteal muscle and the back capsule of hip joint were exposured and operated respectively. Results 148 cases were followed up from 6 months to 10.5 years with an average time of 6.7 years. The excellent and good rate was 96.5%. Conclusion GMC should be early diagnosed and treated. According to the different types， the corresponding operative range should be exposured and the appropriate operation should be done. Early exercise after operation can receive better results.
, 百拇医药
Key words： gluteal muscle constracture； operative treatment
臀肌挛缩症(gluteal muscle contracture，GMC)是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性挛缩，引起髋关节功能受限，表现为特有步态、体征的临床症候群。为了与其他疾病鉴别，将小儿臀部肌肉注射后引起的GMC称之为“注射后臀肌挛缩症”[1]。通过总结本院1994年至2005年6月治疗的160 例注射后臀肌挛缩症，发现患者轻重程度有较大差异，临床表现有较明确的特征，应根据其不同分型及病情严重程度采用相应的手术治疗，以取得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共160 例，男99 例，女61 例。年龄4～29 岁，平均11.6 岁。病程0.5～20年，平均5.7年。全部病例均因反复上呼吸道感染，扁桃体炎，支气管炎或肺炎，在儿童期间(平均6 岁)多次接受臀部肌肉注射，注射药物主要是以苯甲醇稀释的青霉素或氨苄青霉素。
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1.2 分型标准及临床表现
2] 根据临床表现本组共分三型。轻型：同时屈髋、屈膝90°时，强力内收，双膝可以并拢，但交腿试验阳性(双侧大腿无法交叉到对侧)。无尖臀畸形，无外八字步态，Ober征弱阳性。本组共42 例。
中型：行走时少许外八字步态，但上下楼或跑步时有明显的外八字步态。同时屈膝、屈髋90°，双膝无法并拢，交腿试验阳性，臀部外上方塌陷，有尖臀畸形，Ober征阳性。本组101 例。
重型：行走时呈明显的外八字步态，跑步困难，难以自己穿上袜子，下蹲时髋关节被迫强力外展、外旋，呈“蛙式腿”。Ober征强阳性。髋关节必须在强力极度外展位，才能同时屈膝、屈髋达90°。臀部肌肉萎缩明显，有明显“尖臀”畸形。有的患者出现骨盆倾斜，双下肢不等长、跛行。本组17 例。
1.3 手术治疗 160 例患者中158 例为双侧发病，2 例为单侧发病，入院后均接受手术治疗。在持续硬膜外麻醉或全麻下，两侧手术一次完成。取侧卧位，对轻、中型患者选用大转子上斜形切口，切开变薄的浅筋膜后，轻型者即能见到白色坚韧的纤维条索带，走行方向与臀大肌肌纤维方向一致。手术刀与臀肌肌纤维方向垂直，横向外上方，斜形切断髂胫束和臀大肌的瘢痕，立即可感觉到髋内收功能明显改善。中型者还需显露臀中肌和臀小肌，臀中肌的挛缩主要在后束，中间有坚韧的纤维化条索，术中尽量不损伤其前半部分，否则术后易出现髋外展无力或髋关节不稳。对重型患者选用大转子后缘弧形切口，切断髂胫束和臀大、中、小肌挛缩的瘢痕或纤维条索后，进一步显露其深层，松解挛缩的梨状肌、上肌和关节囊的后外侧。术中臀大肌纤维化挛缩区给予切除，其臀中、小肌及深部的纤维化条索切断后任其自由回缩。术中检查肢体Ober征，伸屈膝、髋关节，测试其内收功能满意后，切口内置负压引流管引流，切口加压包扎。
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2 结 果
采用黄耀添[3]评价标准：步态、并膝下蹲、交腿试验、对运动和体力劳动的影响。优：4项均正常；良：步态正常，并膝不能完全下蹲和/或交腿试验完成稍差，对运动和体力劳动基本无影响。可：轻度外八字步态，并膝下蹲受限和/或交腿试验完成差，对运动和体力劳动有一定影响；差：手术无效。本组随访148 例，随访时间6个月～10.5年，平均6.7年。其结果见表1，优良率达96.6%。曾有3 例术后出现一侧血肿，经及时处理，伤口均能一期愈合，无复发，无坐骨神经损伤等并发症。表1 148 例GMC分型与治疗效果
3 讨 论
3.1 发病机制及手术时机 本组患者平均6 岁时，均反复多次臀部注射以苯甲醇稀释的青霉素或氨苄青霉素，开始肌肉注射的年龄越小，注射次数越多，用药剂量越大，注射间隔时间越短，其发病率越高。药物注入臀肌后，沿着肌束纤维，顺着肌间隔方向扩散，反复药物刺激和针头穿刺损伤可使局部形成硬块。由于药物吸收缓慢，加上药物反应性炎性水肿，致使臀部肌间隙内压力增高，肌肉压迫性缺血或化学性肌炎导致纤维化。史占军等[4]证实青霉素本身可导致肌肉坏死，纤维化甚至挛缩，且用量大时坏死纤维化更严重。为探讨其发生因素，分青霉素+生理盐水；青霉素+0.2%苯甲醇；高渗盐水；0.2%苯甲醇4组，结果发现，以0.2%苯甲醇为溶媒剂的青霉素组病变最为严重。但单纯苯甲醇组并无明显的致肌肉坏死作用，与高渗盐水组相比，观察结果大致相同。所以，以苯甲醇作为青霉素的溶媒是最主要的致病因素，苯甲醇使青霉素的生物利用度下降8.05%，致使青霉素作用时间延长，加重了青霉素对肌肉组织的刺激，加重了局部血管痉挛和肌肉组织坏死[4]。从本组病例看，在中型和重型同类病例中，年龄小者较年龄大者不论从步态和髋关节功能上都恢复较快，且总体效果好。作者观察理想的手术年龄应为6～10 岁之间。此年龄段，身体发育开始增强，抵抗力提高，臀肌纤维化时间较短，患者肌肉及骨骼的可塑性强，治疗中也能很好的与家长和医生配合。年龄过小，患儿不易配合，全麻又增加手术风险，且患儿因惧怕伤口疼痛而不能积极配合坚持功能锻炼，影响手术最终效果。年龄过大患者皮肤、肌肉、韧带的伸展性没有低龄患者好，虽然术后康复训练很刻苦，能很好配合各种治疗，但因自身主观因素难以改变异常步态的习惯[5]。
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3.2 分型与手术范围及疗效的关系 臀肌挛缩症主要症状是步态的异常及髋关节屈曲内收内旋功能异常。因此治疗以消除上述症状为目的，一旦临床确诊，手术是最根本的治疗方法。贺西京[2]提出对轻型患者应进行非手术治疗，但其疗效差，术后优为0，良占40%。我们认为对轻型患者仍以早诊断，早手术治疗为佳。本组轻型患者术中可见髂胫束明显挛缩，臀大肌前部1/3组织呈灰白色纤维条索带，并与臀大肌纤维排列方向一致。手术仅需切断髂胫束和臀大肌的挛缩瘢痕，手术创伤小，手术时间短，术后疗效好。本组轻型者术后优达94.3%，良为5.7%，优良率为100%。中型：臀大肌前中部小于2/3的组织呈片状挛缩，髂胫束挛缩，臀中肌和臀小肌挛缩，但臀中、小肌并非完全挛缩，而是在肌肉中间有坚韧的纤维化条索。本组中型者术后优为84.5%，优良率为98%。重型：纤维化变性挛缩区域广泛，臀大肌片状纤维化挛缩大于2/3，伴有臀中、小肌挛缩，并深达梨状肌、上肌和髋关节囊后上方挛缩，手术创伤相对较大，手术时间相对较长，术后疗效达到优的比率相对较低，本组重型术后优仅44%，优良率为81%。术前可根据分型，确定手术范围，估计疗效。
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3.3 术后康复对疗效的影响 手术松解能起到很好的临床治疗效果，但如果术后不进行康复训练，易导致挛缩复发，影响疗效。术后48 h拔除引流管，并开始进行双下肢并拢、屈髋、屈膝功能锻炼。在锻炼时，对难以达到并腿屈髋l50°者，可交替进行单侧下肢内收位屈髋功能锻炼。应以主动活动为主，循序渐进，不能进行粗暴的被动活动。术后l周开始训练患者下床站立，双手扶床并拢下肢屈髋锻炼，目的在于加大锻炼强度，加强臀肌肌力恢复。术后l0 d开始下床练习行走，出院时嘱患者每天均应双下肢并拢屈髋、屈膝锻炼，只有早期功能锻炼才能减少组织粘连和再挛缩。本组随访148 例，优良率达96.6%。随着术后时间的延长和功能锻炼的深入，患髋功能逐渐恢复，而且坚持系统、长期锻炼者恢复更好，但6个月以后基本达到稳定，改善程度不大，也不会有新的恶化。因此，为了获得最好的康复，术后早期功能锻炼是必不可少的。
参考文献：
[1] 王海杰，谭玉珍.注射后臀肌挛缩症的研究现状[J].实用医学杂志，2001，17：357358.
, 百拇医药
[2] 贺西京，李好鹏，王栋，等.臀肌挛缩症的分级与治疗[J].中华骨科杂志，2003，23：9699.
[3] 黄耀添，李建文，雷伟，等.臀肌挛缩症的病因、类型及治疗[J].中华骨科杂志，1999，19：106108.
[4] 史占军，杨守铭，李晓丽，等.臀部肌肉注射致臀肌挛缩的试验研究[J].第一军医大学学报，1994，14：263265.
[5] 石恩东，王炳臣，黄抗美，等.影响臀肌挛缩症疗效的相关性因素分析[J].中国修复重建外科杂志，2004，18：4345.
(海南省人民医院骨病外科，海南 海口 570311), http://www.100md.com(沈宁江，符波，王先安，林明侠，李一波)
关键词：臀肌挛缩症；手术治疗
Operative Treatment and Therapeutic Effects of Gluteal Muscle Contracture
SHEN Ningjiang， FU Bo， WANG Xianan， LIN Mingxia， LI Yibo
, 百拇医药
(Department of Orthopaedics， The People′s Hospital of Hainan Province， Hainan Haikou 570311， China)
Abstract： Objective To describe the experience for operative treatment of gluteal muscle contracture (GMC) and to explore the relationship between classification and operative range， therapeutic effects. Methods Accoding to the typical symptoms and clinical signs of GMC， 160 patients were divided into 3 types， e.g. light type， middle type and serious type. On the basis of the different types， iliotibial tract， greatest gluteal muscle， middle and least gluteal muscle and the back capsule of hip joint were exposured and operated respectively. Results 148 cases were followed up from 6 months to 10.5 years with an average time of 6.7 years. The excellent and good rate was 96.5%. Conclusion GMC should be early diagnosed and treated. According to the different types， the corresponding operative range should be exposured and the appropriate operation should be done. Early exercise after operation can receive better results.
, 百拇医药
Key words： gluteal muscle constracture； operative treatment
臀肌挛缩症(gluteal muscle contracture，GMC)是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性挛缩，引起髋关节功能受限，表现为特有步态、体征的临床症候群。为了与其他疾病鉴别，将小儿臀部肌肉注射后引起的GMC称之为“注射后臀肌挛缩症”[1]。通过总结本院1994年至2005年6月治疗的160 例注射后臀肌挛缩症，发现患者轻重程度有较大差异，临床表现有较明确的特征，应根据其不同分型及病情严重程度采用相应的手术治疗，以取得满意疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共160 例，男99 例，女61 例。年龄4～29 岁，平均11.6 岁。病程0.5～20年，平均5.7年。全部病例均因反复上呼吸道感染，扁桃体炎，支气管炎或肺炎，在儿童期间(平均6 岁)多次接受臀部肌肉注射，注射药物主要是以苯甲醇稀释的青霉素或氨苄青霉素。
, http://www.100md.com
1.2 分型标准及临床表现
2] 根据临床表现本组共分三型。轻型：同时屈髋、屈膝90°时，强力内收，双膝可以并拢，但交腿试验阳性(双侧大腿无法交叉到对侧)。无尖臀畸形，无外八字步态，Ober征弱阳性。本组共42 例。
中型：行走时少许外八字步态，但上下楼或跑步时有明显的外八字步态。同时屈膝、屈髋90°，双膝无法并拢，交腿试验阳性，臀部外上方塌陷，有尖臀畸形，Ober征阳性。本组101 例。
重型：行走时呈明显的外八字步态，跑步困难，难以自己穿上袜子，下蹲时髋关节被迫强力外展、外旋，呈“蛙式腿”。Ober征强阳性。髋关节必须在强力极度外展位，才能同时屈膝、屈髋达90°。臀部肌肉萎缩明显，有明显“尖臀”畸形。有的患者出现骨盆倾斜，双下肢不等长、跛行。本组17 例。
1.3 手术治疗 160 例患者中158 例为双侧发病，2 例为单侧发病，入院后均接受手术治疗。在持续硬膜外麻醉或全麻下，两侧手术一次完成。取侧卧位，对轻、中型患者选用大转子上斜形切口，切开变薄的浅筋膜后，轻型者即能见到白色坚韧的纤维条索带，走行方向与臀大肌肌纤维方向一致。手术刀与臀肌肌纤维方向垂直，横向外上方，斜形切断髂胫束和臀大肌的瘢痕，立即可感觉到髋内收功能明显改善。中型者还需显露臀中肌和臀小肌，臀中肌的挛缩主要在后束，中间有坚韧的纤维化条索，术中尽量不损伤其前半部分，否则术后易出现髋外展无力或髋关节不稳。对重型患者选用大转子后缘弧形切口，切断髂胫束和臀大、中、小肌挛缩的瘢痕或纤维条索后，进一步显露其深层，松解挛缩的梨状肌、上肌和关节囊的后外侧。术中臀大肌纤维化挛缩区给予切除，其臀中、小肌及深部的纤维化条索切断后任其自由回缩。术中检查肢体Ober征，伸屈膝、髋关节，测试其内收功能满意后，切口内置负压引流管引流，切口加压包扎。
, http://www.100md.com
2 结 果
采用黄耀添[3]评价标准：步态、并膝下蹲、交腿试验、对运动和体力劳动的影响。优：4项均正常；良：步态正常，并膝不能完全下蹲和/或交腿试验完成稍差，对运动和体力劳动基本无影响。可：轻度外八字步态，并膝下蹲受限和/或交腿试验完成差，对运动和体力劳动有一定影响；差：手术无效。本组随访148 例，随访时间6个月～10.5年，平均6.7年。其结果见表1，优良率达96.6%。曾有3 例术后出现一侧血肿，经及时处理，伤口均能一期愈合，无复发，无坐骨神经损伤等并发症。表1 148 例GMC分型与治疗效果
3 讨 论
3.1 发病机制及手术时机 本组患者平均6 岁时，均反复多次臀部注射以苯甲醇稀释的青霉素或氨苄青霉素，开始肌肉注射的年龄越小，注射次数越多，用药剂量越大，注射间隔时间越短，其发病率越高。药物注入臀肌后，沿着肌束纤维，顺着肌间隔方向扩散，反复药物刺激和针头穿刺损伤可使局部形成硬块。由于药物吸收缓慢，加上药物反应性炎性水肿，致使臀部肌间隙内压力增高，肌肉压迫性缺血或化学性肌炎导致纤维化。史占军等[4]证实青霉素本身可导致肌肉坏死，纤维化甚至挛缩，且用量大时坏死纤维化更严重。为探讨其发生因素，分青霉素+生理盐水；青霉素+0.2%苯甲醇；高渗盐水；0.2%苯甲醇4组，结果发现，以0.2%苯甲醇为溶媒剂的青霉素组病变最为严重。但单纯苯甲醇组并无明显的致肌肉坏死作用，与高渗盐水组相比，观察结果大致相同。所以，以苯甲醇作为青霉素的溶媒是最主要的致病因素，苯甲醇使青霉素的生物利用度下降8.05%，致使青霉素作用时间延长，加重了青霉素对肌肉组织的刺激，加重了局部血管痉挛和肌肉组织坏死[4]。从本组病例看，在中型和重型同类病例中，年龄小者较年龄大者不论从步态和髋关节功能上都恢复较快，且总体效果好。作者观察理想的手术年龄应为6～10 岁之间。此年龄段，身体发育开始增强，抵抗力提高，臀肌纤维化时间较短，患者肌肉及骨骼的可塑性强，治疗中也能很好的与家长和医生配合。年龄过小，患儿不易配合，全麻又增加手术风险，且患儿因惧怕伤口疼痛而不能积极配合坚持功能锻炼，影响手术最终效果。年龄过大患者皮肤、肌肉、韧带的伸展性没有低龄患者好，虽然术后康复训练很刻苦，能很好配合各种治疗，但因自身主观因素难以改变异常步态的习惯[5]。
, http://www.100md.com
3.2 分型与手术范围及疗效的关系 臀肌挛缩症主要症状是步态的异常及髋关节屈曲内收内旋功能异常。因此治疗以消除上述症状为目的，一旦临床确诊，手术是最根本的治疗方法。贺西京[2]提出对轻型患者应进行非手术治疗，但其疗效差，术后优为0，良占40%。我们认为对轻型患者仍以早诊断，早手术治疗为佳。本组轻型患者术中可见髂胫束明显挛缩，臀大肌前部1/3组织呈灰白色纤维条索带，并与臀大肌纤维排列方向一致。手术仅需切断髂胫束和臀大肌的挛缩瘢痕，手术创伤小，手术时间短，术后疗效好。本组轻型者术后优达94.3%，良为5.7%，优良率为100%。中型：臀大肌前中部小于2/3的组织呈片状挛缩，髂胫束挛缩，臀中肌和臀小肌挛缩，但臀中、小肌并非完全挛缩，而是在肌肉中间有坚韧的纤维化条索。本组中型者术后优为84.5%，优良率为98%。重型：纤维化变性挛缩区域广泛，臀大肌片状纤维化挛缩大于2/3，伴有臀中、小肌挛缩，并深达梨状肌、上肌和髋关节囊后上方挛缩，手术创伤相对较大，手术时间相对较长，术后疗效达到优的比率相对较低，本组重型术后优仅44%，优良率为81%。术前可根据分型，确定手术范围，估计疗效。
, 百拇医药
3.3 术后康复对疗效的影响 手术松解能起到很好的临床治疗效果，但如果术后不进行康复训练，易导致挛缩复发，影响疗效。术后48 h拔除引流管，并开始进行双下肢并拢、屈髋、屈膝功能锻炼。在锻炼时，对难以达到并腿屈髋l50°者，可交替进行单侧下肢内收位屈髋功能锻炼。应以主动活动为主，循序渐进，不能进行粗暴的被动活动。术后l周开始训练患者下床站立，双手扶床并拢下肢屈髋锻炼，目的在于加大锻炼强度，加强臀肌肌力恢复。术后l0 d开始下床练习行走，出院时嘱患者每天均应双下肢并拢屈髋、屈膝锻炼，只有早期功能锻炼才能减少组织粘连和再挛缩。本组随访148 例，优良率达96.6%。随着术后时间的延长和功能锻炼的深入，患髋功能逐渐恢复，而且坚持系统、长期锻炼者恢复更好，但6个月以后基本达到稳定，改善程度不大，也不会有新的恶化。因此，为了获得最好的康复，术后早期功能锻炼是必不可少的。
参考文献：
[1] 王海杰，谭玉珍.注射后臀肌挛缩症的研究现状[J].实用医学杂志，2001，17：357358.
, 百拇医药
[2] 贺西京，李好鹏，王栋，等.臀肌挛缩症的分级与治疗[J].中华骨科杂志，2003，23：9699.
[3] 黄耀添，李建文，雷伟，等.臀肌挛缩症的病因、类型及治疗[J].中华骨科杂志，1999，19：106108.
[4] 史占军，杨守铭，李晓丽，等.臀部肌肉注射致臀肌挛缩的试验研究[J].第一军医大学学报，1994，14：263265.
[5] 石恩东，王炳臣，黄抗美，等.影响臀肌挛缩症疗效的相关性因素分析[J].中国修复重建外科杂志，2004，18：4345.
(海南省人民医院骨病外科，海南 海口 570311), http://www.100md.com(沈宁江，符波，王先安，林明侠，李一波)