多节段穹顶形开窗减压治疗腰椎管狭窄症
摘要：目的 探讨多节段穹顶形开窗减压治疗腰椎管狭窄症的疗效。方法 采用多节段穹顶形开窗减压术式治疗腰椎管狭窄症患者共63 例，其中2节段45 例，3节段14 例，4节段4 例。平均随访1年5个月，用改良的日本骨科学会下腰痛评分法(MJOA)进行疗效评分，并进行影像学观察。结果 术前及随访MJOA评分，平均下降18.08分，优良率达92.1%，术后CT显示椎管直径明显增加(P<0.01)。结论 多节段穹顶形开窗减压术治疗腰椎管狭窄症疗效满意，椎管减压充分，对腰椎后柱结构破坏小。
关键词：椎管狭窄症；腰椎；穹顶形开窗
Treatment of Lumbar Spinal Stenosis by Multiple Segmental Domelike Decompression of the Spinal Canal
LI Qinliang，LIU Yi， CHEN Ming， CHANG Lingwen， WU Jiyun， ZHU Haiquan， CHEN Jinchuan
, 百拇医药
(Department of Orthopaedics， the Affiliated Lianyun Gang Hospital of Xuzhou Medical College， Jiangsu Lianyun Gang 222002， China)
Abstract： Objective To discuss the clinical effects of multiple segmental domelike decompression of the lumbar vertebral canal. Methods 63 patients were performed with multiple segmental domelike decompression of the lumbar vertebral canal， among them， 45 cases were decompressed by two segments， 14 cases three segments， 4 cases four segments. The average followed up time was 1 year and 5 monthes. The surgical outcomes were evaluated with Modify Japanese Orthopedic Association low back pain score (MJOA) and radiological findings. Results Both sagittal and transverse diameter of lumbar vertebral canal were increased notably in postoperative CT scaning(P<0.01). The average MJOA score reduced 18.08 and the excellent and good ratio was 92.1%. Conclusion The outcome of multiple segmental domelike decompression of the lumbar vertebral canal for lumbar spinal stenosis was satisfactory with thoroughly decompression and the lest destroy of lumbar wertebral stability.
, 百拇医药
Key words： spinal stenosis； lumbar vertebrae； domelike decompression
多节段腰椎管狭窄症是临床工作中的难点。传统的全椎板切除椎管减压术，存在术后远期腰椎不稳定、瘢痕粘连、医源性椎管狭窄[1]。彻底减压并避免过多切除脊椎稳定性结构已成为当今脊柱外科的共识。我院从2003年9月至2004年9月对63 例腰椎管狭窄症患者施行了多节段穹顶形开窗术，经临床及影像学评估疗效满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男29 例，女34 例，年龄45～74 岁，平均66.5 岁。病史1～20年，平均6年8个月。60 例为退变性狭窄，3 例为发育性椎管狭窄；21 例合并腰椎间盘突出。病变节段：L3～4、L4～5 34 例；L4～5、L5S1 11 例；L3～4、L4～5、L5S1 14 例；L2～3、L3～4、L4～5、L5S1 4 例。全部患者均无腰椎手术史。术前X线证实均不伴有退行性腰椎侧凸和滑脱。
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1.2 临床表现 所有患者主要表现为间歇性跛行，合并间盘突出，还表现为下肢放射痛，下肢肌力下降，3 例有大小便功能障碍。
2 方 法
2.1 手术方式 麻醉成功后，患者俯卧于脊柱手术架上，腹部悬空。棘突刺针，C臂X线机透视定位，常规消毒术野并铺巾。以L3～4、L4～5、L5S1椎管狭窄为例。取L4棘突为中心纵切口长约8 cm，依次切开皮肤、皮下及腰背筋膜，钝性分离两侧骶棘肌，干纱布填塞止血。椎板拉钩牵开肌肉。用棘突剪在L3棘突下1/3部位剪断，并将L3部分、L4～5棘突基底剪断，连同后部韧带复合结构向骶骨方向掀起。
用刃宽1.0 cm骨刀切除L3两侧椎板下1/3，并切除L4两侧椎板上缘少许(约1/5)，呈形开窗。0.7 cm骨刀切除L3下关节突内缘1/3，暴露上关节突。自L3椎板下缘断面向上潜行切除椎板的内板至黄韧带起点处(厚度约2～4 mm)，0.7 cm骨刀切除L4上关节突内1/3，黄韧带彻底切除。最后使椎管横断面呈穹顶形扩大。同法行L4～5，L5S1间隙穹顶形开窗减压[2]。
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如果合并椎间盘突出，摘除突出的髓核组织。探查神经根管，完全松解神经根。将L3～5棘突两断端分别打孔，用10号丝线捆扎缝合，连同后部韧带复合结构回植。
2.2 术后处理 术后留置负压引流，通常48 h拔除。术后24 h锻炼直腿抬高，预防神经根粘连，术后48 h锻炼腰背肌，可以腰围保护行走及功能锻炼。
3 结 果
3.1 影像学观察 术前术后均进行X线和CT扫描，术前、术后及随访过伸过屈位腰椎X线片，棘突全部愈合，平均愈合时间为3.5个月，无腰椎不稳的发生。手术前后测量椎管矢状径及横径(上关节内缘间距)，按陈鸣等[3]采用的方法测量，结果见表1。以SPSS10.0统计软件进行t检验，有显著性差异(P<0.01)。表1 椎管测量结果
3.2 疗效 术后随访12～19个月，平均17个月。临床疗效评定，参照改良的日本骨科学会下腰痛评分法(MJOA)[4]。改善率＝[(治疗前分值-治疗后分值)/治疗前分值]×100%。分级标准，优：改善率≥70%，50 例；良：改善率50%～70%，8 例；可：改善率30%～50%，5 例；差：改善率<30%，0 例。平均下降18.08分，平均改善率为74.16%，优良率达92.1%，有效率为100%。
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3.3 手术并发症 硬脊膜撕裂修补2 例，1 例术后脑脊液漏，换药、抗感染及紧密缝合后痊愈。神经根和马尾神经损伤0 例，椎间隙感染0 例。
4 讨 论
在多节段腰椎管狭窄症的手术治疗中，以往常采用全椎板切除椎管减压术。但生物力学研究表明，全椎板切除会导致腰椎术后不稳[5]。长期临床随访也表明，部分患者术后有腰椎失稳，导致医源性椎管狭窄[1]。关于多节段腰椎管狭窄症的手术方法研究较多，Yukama[6]综合分析了手术疗效的影响因素，认为手术中应尽量保留正常组织，避免过多切除脊椎稳定性结构。理想的腰椎管手术应当具备神经减压彻底、组织损伤小、保持或重建腰椎稳定性这三个基本条件。国内许多研究者做了深入的研究[2，7～9]，尤其在保持或重建腰椎后柱结构稳定性方面。我们设计了穹顶形开窗减压术[2]，并应用于多节段腰椎管狭窄症的临床手术中。
, 百拇医药 多节段穹顶形开窗手术方式有以下特点：a)退行性腰椎管狭窄症中最常见的病理改变是腰椎小关节增生和内聚，椎板上下缘及黄韧带增生肥厚，椎间盘突出等，导致中央管和侧管同时狭窄。穹顶形开窗术切除了椎板内板、黄韧带及上下关节突内侧1/3，直接去除了导致椎管狭窄的骨和韧带组织。减压彻底，椎管容积增大显著[3]。b)单侧或双侧小关节内侧部分切除≤50%，对脊椎的稳定性影响甚微[6]。椎旁深层肌群有利于稳定腰椎，有利于神经肌肉控制系统快速有效地调节腰椎的稳定[10]。尤其是多裂肌，在腰部比较发达，止于多个椎骨的棘突，对腰椎稳定性的作用尤为突出[11]。多节段穹顶形开窗保留了关节突内2/3，保留了棘上韧带的完整性，保留了椎旁深层肌群的附着点，保持了棘突及椎板与椎体的连续性，各部位的应力分布受影响较小，保持了脊柱的基本稳定性。c)多节段穹顶形开窗保留了腰椎后部结构，减少了因局部积血机化形成瘢痕组织导致的医源性椎管狭窄，尽量避免了软组织与硬膜和神经根的粘连。
5 结 论
, 百拇医药
多节段穹顶形开窗减压术治疗腰椎管狭窄症疗效满意，椎管减压充分，对腰椎后柱结构破坏小。
参考文献：
[1] Postacchini F.Surgical management of lumbar spinal stenosis[J].Spine，1999，24：10431047.
[2] 刘艺，李钦亮，陈鸣，等.穹顶形开窗减压治疗腰椎管狭窄症[J].颈腰痛杂志，2005，26：263265.
[3] 陈鸣，刘艺，李钦亮，等.穹顶形椎管扩大成形术后腰椎管CT扫描的测量分析[J].临床骨科杂志，2005，8：201204.
[4] 范振华，胡永善.骨科康复医学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：219.
, 百拇医药
[5] 阮狄克，沈根标，罗卓荆，等.胸腰段各种减压术对脊柱稳定性影响的生物力学实验研究[J].生物医学工程学杂志，1992，9：3540.
[6] Yukama.A Comprehensive study of patients with surgically treated lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002， 84：19541959.
[7] 姜志强，周良安.多节段颈椎板间隙椎管扩大术治疗腰椎管狭窄症[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13：140142.
[8]董彦，刘英杰，黄永杰，等.椎管重建术治疗多节段腰椎间盘突出并椎管狭窄症[J].中国矫形外科杂志，2004，12：3335.
, 百拇医药
[9] 贺学军，范友兵，孙卫东，等.双侧多节段开窗法治疗退变性腰椎管狭窄症[J].颈腰痛杂志，2005，26：3941.
[10]刘邦忠，李泽兵.躯干肌在腰椎稳定性中的作用[J].中华物理医学与康复杂志，2003，25：4748.
[11] Brumagne S，Lysens R，Swinnen S，et al.Effect of paraspinal muscle vibration on position sense of the lumbodacral spine[J].Spine，1999，24：13281331.
(徐州医学院附属连云港医院，江苏 连云港 222002), 百拇医药(李钦亮，刘艺，陈鸣，常伶文，吴继云，朱海泉，陈金传)
关键词：椎管狭窄症；腰椎；穹顶形开窗
Treatment of Lumbar Spinal Stenosis by Multiple Segmental Domelike Decompression of the Spinal Canal
LI Qinliang，LIU Yi， CHEN Ming， CHANG Lingwen， WU Jiyun， ZHU Haiquan， CHEN Jinchuan
, 百拇医药
(Department of Orthopaedics， the Affiliated Lianyun Gang Hospital of Xuzhou Medical College， Jiangsu Lianyun Gang 222002， China)
Abstract： Objective To discuss the clinical effects of multiple segmental domelike decompression of the lumbar vertebral canal. Methods 63 patients were performed with multiple segmental domelike decompression of the lumbar vertebral canal， among them， 45 cases were decompressed by two segments， 14 cases three segments， 4 cases four segments. The average followed up time was 1 year and 5 monthes. The surgical outcomes were evaluated with Modify Japanese Orthopedic Association low back pain score (MJOA) and radiological findings. Results Both sagittal and transverse diameter of lumbar vertebral canal were increased notably in postoperative CT scaning(P<0.01). The average MJOA score reduced 18.08 and the excellent and good ratio was 92.1%. Conclusion The outcome of multiple segmental domelike decompression of the lumbar vertebral canal for lumbar spinal stenosis was satisfactory with thoroughly decompression and the lest destroy of lumbar wertebral stability.
, 百拇医药
Key words： spinal stenosis； lumbar vertebrae； domelike decompression
多节段腰椎管狭窄症是临床工作中的难点。传统的全椎板切除椎管减压术，存在术后远期腰椎不稳定、瘢痕粘连、医源性椎管狭窄[1]。彻底减压并避免过多切除脊椎稳定性结构已成为当今脊柱外科的共识。我院从2003年9月至2004年9月对63 例腰椎管狭窄症患者施行了多节段穹顶形开窗术，经临床及影像学评估疗效满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男29 例，女34 例，年龄45～74 岁，平均66.5 岁。病史1～20年，平均6年8个月。60 例为退变性狭窄，3 例为发育性椎管狭窄；21 例合并腰椎间盘突出。病变节段：L3～4、L4～5 34 例；L4～5、L5S1 11 例；L3～4、L4～5、L5S1 14 例；L2～3、L3～4、L4～5、L5S1 4 例。全部患者均无腰椎手术史。术前X线证实均不伴有退行性腰椎侧凸和滑脱。
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1.2 临床表现 所有患者主要表现为间歇性跛行，合并间盘突出，还表现为下肢放射痛，下肢肌力下降，3 例有大小便功能障碍。
2 方 法
2.1 手术方式 麻醉成功后，患者俯卧于脊柱手术架上，腹部悬空。棘突刺针，C臂X线机透视定位，常规消毒术野并铺巾。以L3～4、L4～5、L5S1椎管狭窄为例。取L4棘突为中心纵切口长约8 cm，依次切开皮肤、皮下及腰背筋膜，钝性分离两侧骶棘肌，干纱布填塞止血。椎板拉钩牵开肌肉。用棘突剪在L3棘突下1/3部位剪断，并将L3部分、L4～5棘突基底剪断，连同后部韧带复合结构向骶骨方向掀起。
用刃宽1.0 cm骨刀切除L3两侧椎板下1/3，并切除L4两侧椎板上缘少许(约1/5)，呈形开窗。0.7 cm骨刀切除L3下关节突内缘1/3，暴露上关节突。自L3椎板下缘断面向上潜行切除椎板的内板至黄韧带起点处(厚度约2～4 mm)，0.7 cm骨刀切除L4上关节突内1/3，黄韧带彻底切除。最后使椎管横断面呈穹顶形扩大。同法行L4～5，L5S1间隙穹顶形开窗减压[2]。
, http://www.100md.com
如果合并椎间盘突出，摘除突出的髓核组织。探查神经根管，完全松解神经根。将L3～5棘突两断端分别打孔，用10号丝线捆扎缝合，连同后部韧带复合结构回植。
2.2 术后处理 术后留置负压引流，通常48 h拔除。术后24 h锻炼直腿抬高，预防神经根粘连，术后48 h锻炼腰背肌，可以腰围保护行走及功能锻炼。
3 结 果
3.1 影像学观察 术前术后均进行X线和CT扫描，术前、术后及随访过伸过屈位腰椎X线片，棘突全部愈合，平均愈合时间为3.5个月，无腰椎不稳的发生。手术前后测量椎管矢状径及横径(上关节内缘间距)，按陈鸣等[3]采用的方法测量，结果见表1。以SPSS10.0统计软件进行t检验，有显著性差异(P<0.01)。表1 椎管测量结果
3.2 疗效 术后随访12～19个月，平均17个月。临床疗效评定，参照改良的日本骨科学会下腰痛评分法(MJOA)[4]。改善率＝[(治疗前分值-治疗后分值)/治疗前分值]×100%。分级标准，优：改善率≥70%，50 例；良：改善率50%～70%，8 例；可：改善率30%～50%，5 例；差：改善率<30%，0 例。平均下降18.08分，平均改善率为74.16%，优良率达92.1%，有效率为100%。
, http://www.100md.com
3.3 手术并发症 硬脊膜撕裂修补2 例，1 例术后脑脊液漏，换药、抗感染及紧密缝合后痊愈。神经根和马尾神经损伤0 例，椎间隙感染0 例。
4 讨 论
在多节段腰椎管狭窄症的手术治疗中，以往常采用全椎板切除椎管减压术。但生物力学研究表明，全椎板切除会导致腰椎术后不稳[5]。长期临床随访也表明，部分患者术后有腰椎失稳，导致医源性椎管狭窄[1]。关于多节段腰椎管狭窄症的手术方法研究较多，Yukama[6]综合分析了手术疗效的影响因素，认为手术中应尽量保留正常组织，避免过多切除脊椎稳定性结构。理想的腰椎管手术应当具备神经减压彻底、组织损伤小、保持或重建腰椎稳定性这三个基本条件。国内许多研究者做了深入的研究[2，7～9]，尤其在保持或重建腰椎后柱结构稳定性方面。我们设计了穹顶形开窗减压术[2]，并应用于多节段腰椎管狭窄症的临床手术中。
, 百拇医药 多节段穹顶形开窗手术方式有以下特点：a)退行性腰椎管狭窄症中最常见的病理改变是腰椎小关节增生和内聚，椎板上下缘及黄韧带增生肥厚，椎间盘突出等，导致中央管和侧管同时狭窄。穹顶形开窗术切除了椎板内板、黄韧带及上下关节突内侧1/3，直接去除了导致椎管狭窄的骨和韧带组织。减压彻底，椎管容积增大显著[3]。b)单侧或双侧小关节内侧部分切除≤50%，对脊椎的稳定性影响甚微[6]。椎旁深层肌群有利于稳定腰椎，有利于神经肌肉控制系统快速有效地调节腰椎的稳定[10]。尤其是多裂肌，在腰部比较发达，止于多个椎骨的棘突，对腰椎稳定性的作用尤为突出[11]。多节段穹顶形开窗保留了关节突内2/3，保留了棘上韧带的完整性，保留了椎旁深层肌群的附着点，保持了棘突及椎板与椎体的连续性，各部位的应力分布受影响较小，保持了脊柱的基本稳定性。c)多节段穹顶形开窗保留了腰椎后部结构，减少了因局部积血机化形成瘢痕组织导致的医源性椎管狭窄，尽量避免了软组织与硬膜和神经根的粘连。
5 结 论
, 百拇医药
多节段穹顶形开窗减压术治疗腰椎管狭窄症疗效满意，椎管减压充分，对腰椎后柱结构破坏小。
参考文献：
[1] Postacchini F.Surgical management of lumbar spinal stenosis[J].Spine，1999，24：10431047.
[2] 刘艺，李钦亮，陈鸣，等.穹顶形开窗减压治疗腰椎管狭窄症[J].颈腰痛杂志，2005，26：263265.
[3] 陈鸣，刘艺，李钦亮，等.穹顶形椎管扩大成形术后腰椎管CT扫描的测量分析[J].临床骨科杂志，2005，8：201204.
[4] 范振华，胡永善.骨科康复医学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：219.
, 百拇医药
[5] 阮狄克，沈根标，罗卓荆，等.胸腰段各种减压术对脊柱稳定性影响的生物力学实验研究[J].生物医学工程学杂志，1992，9：3540.
[6] Yukama.A Comprehensive study of patients with surgically treated lumbar spinal stenosis with neurogenic claudication[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002， 84：19541959.
[7] 姜志强，周良安.多节段颈椎板间隙椎管扩大术治疗腰椎管狭窄症[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13：140142.
[8]董彦，刘英杰，黄永杰，等.椎管重建术治疗多节段腰椎间盘突出并椎管狭窄症[J].中国矫形外科杂志，2004，12：3335.
, 百拇医药
[9] 贺学军，范友兵，孙卫东，等.双侧多节段开窗法治疗退变性腰椎管狭窄症[J].颈腰痛杂志，2005，26：3941.
[10]刘邦忠，李泽兵.躯干肌在腰椎稳定性中的作用[J].中华物理医学与康复杂志，2003，25：4748.
[11] Brumagne S，Lysens R，Swinnen S，et al.Effect of paraspinal muscle vibration on position sense of the lumbodacral spine[J].Spine，1999，24：13281331.
(徐州医学院附属连云港医院，江苏 连云港 222002), 百拇医药(李钦亮，刘艺，陈鸣，常伶文，吴继云，朱海泉，陈金传)