带锁髓内钉适时动力化的应用体会
摘要：目的 初步探讨静力型带锁髓内钉适时动力化的临床应用。方法 作者总结了2000年6月至2005年6月期间采用静力型带锁髓内钉治疗下肢长管状骨骨干骨折的患者184 例，其中随访资料较全者135 例，改动力化固定47 例，平均随访时间14个月(5～24个月)。结果 135 例患者中，88 例均于16周内出现通过骨折线的环形骨痂早期愈合，47 例患者于12～20周出现早期骨折延迟愈合征象时予以静力型带锁髓内钉动力化(去除一侧锁钉)，全部患者均在动力化固定后8～16周骨折愈合。结论 作者认为带锁髓内钉是治疗下肢长管状骨骨折的一种理想方法，其中部分静力型带锁髓内钉的固定在一定阶段的动力化，对于减少骨折不愈合具有尤为重要的临床意义。
关键词：带锁髓内钉；骨折延迟愈合；动力化固定；轴向固定；应力遮挡
各种类型的带锁髓内钉治疗四肢长管状骨干骨折在我国应用已有近10年的历史，其独特的轴向固定原理，较钢板螺钉固定的应力遮挡大为减小，但不可避免的存在轴向应力遮挡问题。为了对带锁髓内钉的临床应用及静力型带锁髓内钉的动力化问题有一个总结性的认识，我科对2000年6月至2005年6月期间行带锁髓内钉内固定术184 例，下肢管状骨骨干骨折中135 例的随访资料进行了回顾总结，初步探讨了带锁髓内钉的临床疗效及其动力化固定对骨折愈合的促进作用。
, http://www.100md.com
1 材料与方法
1.1 一般资料 天津市大港医院在2000年6月至2005年6月期间，对184 例下肢骨干骨折患者施行了带锁髓内钉内固定术。经来院体检和X线检查，共随访135 例患者，平均随访时间14个月(5～24个月)。135 例患者中，男80 例，女55 例；年龄19～62 岁，平均33.4 岁。
1.2 病例类型 单侧胫腓骨干骨折66 例，单侧股骨干骨折51 例，同侧胫腓骨干股骨干骨折(浮膝)4 例，一侧胫骨干并对侧股骨干骨折4 例，同一骨干多段骨折10 例。开放骨折55 例，其中按1976年Gustilo开放骨折分类标准[1]，Ⅰ～Ⅲa型47 例，Ⅲb型4 例，Ⅲc型4 例。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，开放复位，股骨、胫骨均采用前外侧入路。限于经济原因，所有患者均采用国产带锁髓内钉，采用扩髓后置入髓内钉的方法。手术尽量解剖复位并保护骨膜。
, 百拇医药
1.3.2 术后管理 术后一般不用石膏辅助外固定，术后第2天开始患肢肌肉舒缩功能锻炼，静脉滴注抗生素约1周。术后4周下地负重者29 例，6～8周内下地负重者106 例。8～24周47 例出现延迟愈合征象患者，去除远离骨折线一侧锁钉予以动力化固定。
1.4 评价方法 分别于术后4周、8周、12周、20周、24周拍片了解骨折愈合情况，根据骨痂出现及骨皮质连续的时间评价骨折愈合情况。出现无明显骨痂生长、骨折间隙增宽、断端部分骨吸收等早期骨折延迟愈合征象时，适时地进行动力化固定。
2 结 果
随访观察的135 例患者中，除88 例均于术后8周左右出现骨痂生长早期愈合外，47 例于8～24周出现无明显骨痂生长、骨折间隙增宽、断端部分骨吸收等早期骨折延迟愈合的征象。去除一侧锁钉(远离骨折线一侧)，使静力型固定动力化，47 例患者均于动力化后8～16周(平均12周)骨折处出现连续性骨痂。
, 百拇医药
3 讨 论
带锁髓内钉是目前骨科领域治疗长管状骨骨折的主流内固定器材，其克服了普通髓内钉抗扭转力差的不足，是四肢骨干骨折治疗发展的方向[2]。60年代后期Kuntcher设计了第一个带锁髓内钉，扩大了髓内钉的应用范围。随着C型臂X光机可屈性髓腔锉的发明，带锁髓内钉获得进一步的广泛应用。它能有效防止骨折断端短缩，具有抗扭转力强、应力遮挡作用小、固定坚强、骨折愈合率高、感染率低等优点[3]。尤其适用于复杂骨折及其它内固定方法失败者，其在多发骨折的早期处理时亦具有重要的临床意义。
带锁髓内钉是依靠骨折近远端的锁钉控制骨折复位后的位置，防止复位后的重新移位。目前认为静力型带锁髓内钉适用于各种类型的长管状骨骨折，具有控制肢体长度及旋转而允许骨折端有限活动的功能[4]，术后一般无再次移位、不影响骨折的愈合时间。动力型固定指的是骨折近远端一侧带锁钉，它允许髓内钉在髓腔内有限滑动，具有允许早期负重的特点，但只能用于断端紧密结合，无短缩倾向的稳定性骨折。动力化是将静力型固定变为动力型固定，目的是增加骨折断端间的轴向压力，以促进骨折愈合。动力化后骨折端均匀地承受轴向压力，符合骨折愈合的生物力学原理[5]。
, 百拇医药
Johnson认为在术后3个月所有静力型固定的患者应将骨折远端的锁钉拔出转为动力化固定[6]。通过观察总结，我们认为适于一期动力型固定的骨折病人较少，静力型固定多数病人可早期愈合，而动力化固定一般只在少数静力型固定后骨折端分离、骨痂少、断端骨质部分吸收等延迟愈合征象出现时进行。尤其在胫骨骨折，出现上述情况时动力化固定具有显著的治疗意义。在动力化固定时，应考虑有骨折端短缩的可能，如有潜在的短缩倾向，应适当推迟动力化固定。总之我们认为，如能适时地应用动力化固定，一般均能避免骨不连、骨折不愈合的最终发生。
参考文献：
[1] Gustilo RB，Merkow RL，Templeman D.The management of open fracture[J].J Bone Joint Surg(Am)，1990，72：299302.
, 百拇医药 [2] Robert WB，Tones A.Fracture of the femoral shaft(new concept review)[J].J Bone Joint Surg(Am)，1992，72：1560.
[3] 罗先正，王宗仁，刘长贵.GrosseKempf带锁髓内钉的临床应用[J].中华骨科杂志，1993，13：173.
[4] Winquist RA，Hansen ST Jr，Clawson DK.Closed intramedullary nailing of femoral fracture[J].J Bone Joint Surg(Am)，1984，66：529539.
[5] 孙万驹，徐根宝，尹峰，等.选择性扩髓交锁髓内钉在开放性骨干骨折中的应用[J].骨与关节损伤杂志，2001，16：107.
[6] Johnson KD，Greenberg M.Comminuted femoral shaft fractures[J].Orthop Clin North Am，1987，18：133.
(天津市大港医院骨二科，天津 300270), 百拇医药(马洪亮)
关键词：带锁髓内钉；骨折延迟愈合；动力化固定；轴向固定；应力遮挡
各种类型的带锁髓内钉治疗四肢长管状骨干骨折在我国应用已有近10年的历史，其独特的轴向固定原理，较钢板螺钉固定的应力遮挡大为减小，但不可避免的存在轴向应力遮挡问题。为了对带锁髓内钉的临床应用及静力型带锁髓内钉的动力化问题有一个总结性的认识，我科对2000年6月至2005年6月期间行带锁髓内钉内固定术184 例，下肢管状骨骨干骨折中135 例的随访资料进行了回顾总结，初步探讨了带锁髓内钉的临床疗效及其动力化固定对骨折愈合的促进作用。
, http://www.100md.com
1 材料与方法
1.1 一般资料 天津市大港医院在2000年6月至2005年6月期间，对184 例下肢骨干骨折患者施行了带锁髓内钉内固定术。经来院体检和X线检查，共随访135 例患者，平均随访时间14个月(5～24个月)。135 例患者中，男80 例，女55 例；年龄19～62 岁，平均33.4 岁。
1.2 病例类型 单侧胫腓骨干骨折66 例，单侧股骨干骨折51 例，同侧胫腓骨干股骨干骨折(浮膝)4 例，一侧胫骨干并对侧股骨干骨折4 例，同一骨干多段骨折10 例。开放骨折55 例，其中按1976年Gustilo开放骨折分类标准[1]，Ⅰ～Ⅲa型47 例，Ⅲb型4 例，Ⅲc型4 例。
1.3 治疗方法
1.3.1 手术方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，开放复位，股骨、胫骨均采用前外侧入路。限于经济原因，所有患者均采用国产带锁髓内钉，采用扩髓后置入髓内钉的方法。手术尽量解剖复位并保护骨膜。
, 百拇医药
1.3.2 术后管理 术后一般不用石膏辅助外固定，术后第2天开始患肢肌肉舒缩功能锻炼，静脉滴注抗生素约1周。术后4周下地负重者29 例，6～8周内下地负重者106 例。8～24周47 例出现延迟愈合征象患者，去除远离骨折线一侧锁钉予以动力化固定。
1.4 评价方法 分别于术后4周、8周、12周、20周、24周拍片了解骨折愈合情况，根据骨痂出现及骨皮质连续的时间评价骨折愈合情况。出现无明显骨痂生长、骨折间隙增宽、断端部分骨吸收等早期骨折延迟愈合征象时，适时地进行动力化固定。
2 结 果
随访观察的135 例患者中，除88 例均于术后8周左右出现骨痂生长早期愈合外，47 例于8～24周出现无明显骨痂生长、骨折间隙增宽、断端部分骨吸收等早期骨折延迟愈合的征象。去除一侧锁钉(远离骨折线一侧)，使静力型固定动力化，47 例患者均于动力化后8～16周(平均12周)骨折处出现连续性骨痂。
, 百拇医药
3 讨 论
带锁髓内钉是目前骨科领域治疗长管状骨骨折的主流内固定器材，其克服了普通髓内钉抗扭转力差的不足，是四肢骨干骨折治疗发展的方向[2]。60年代后期Kuntcher设计了第一个带锁髓内钉，扩大了髓内钉的应用范围。随着C型臂X光机可屈性髓腔锉的发明，带锁髓内钉获得进一步的广泛应用。它能有效防止骨折断端短缩，具有抗扭转力强、应力遮挡作用小、固定坚强、骨折愈合率高、感染率低等优点[3]。尤其适用于复杂骨折及其它内固定方法失败者，其在多发骨折的早期处理时亦具有重要的临床意义。
带锁髓内钉是依靠骨折近远端的锁钉控制骨折复位后的位置，防止复位后的重新移位。目前认为静力型带锁髓内钉适用于各种类型的长管状骨骨折，具有控制肢体长度及旋转而允许骨折端有限活动的功能[4]，术后一般无再次移位、不影响骨折的愈合时间。动力型固定指的是骨折近远端一侧带锁钉，它允许髓内钉在髓腔内有限滑动，具有允许早期负重的特点，但只能用于断端紧密结合，无短缩倾向的稳定性骨折。动力化是将静力型固定变为动力型固定，目的是增加骨折断端间的轴向压力，以促进骨折愈合。动力化后骨折端均匀地承受轴向压力，符合骨折愈合的生物力学原理[5]。
, 百拇医药
Johnson认为在术后3个月所有静力型固定的患者应将骨折远端的锁钉拔出转为动力化固定[6]。通过观察总结，我们认为适于一期动力型固定的骨折病人较少，静力型固定多数病人可早期愈合，而动力化固定一般只在少数静力型固定后骨折端分离、骨痂少、断端骨质部分吸收等延迟愈合征象出现时进行。尤其在胫骨骨折，出现上述情况时动力化固定具有显著的治疗意义。在动力化固定时，应考虑有骨折端短缩的可能，如有潜在的短缩倾向，应适当推迟动力化固定。总之我们认为，如能适时地应用动力化固定，一般均能避免骨不连、骨折不愈合的最终发生。
参考文献：
[1] Gustilo RB，Merkow RL，Templeman D.The management of open fracture[J].J Bone Joint Surg(Am)，1990，72：299302.
, 百拇医药 [2] Robert WB，Tones A.Fracture of the femoral shaft(new concept review)[J].J Bone Joint Surg(Am)，1992，72：1560.
[3] 罗先正，王宗仁，刘长贵.GrosseKempf带锁髓内钉的临床应用[J].中华骨科杂志，1993，13：173.
[4] Winquist RA，Hansen ST Jr，Clawson DK.Closed intramedullary nailing of femoral fracture[J].J Bone Joint Surg(Am)，1984，66：529539.
[5] 孙万驹，徐根宝，尹峰，等.选择性扩髓交锁髓内钉在开放性骨干骨折中的应用[J].骨与关节损伤杂志，2001，16：107.
[6] Johnson KD，Greenberg M.Comminuted femoral shaft fractures[J].Orthop Clin North Am，1987，18：133.
(天津市大港医院骨二科，天津 300270), 百拇医药(马洪亮)