多发皮赘、腹痛、腹泻
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病历摘要
患者,男,51岁,因皮肤多发丘疹和皮赘43年,间断腹痛、腹泻3年入院。
患者7岁时无诱因出现颈部皮肤多发小丘疹,直径约2~5 mm,无红肿、疼痛及瘙痒。10岁时在感冒后出现双侧扁桃体肿大,局部放疗无效,接受扁桃体切除术,病理诊断为乳头状增生,未发现恶性病变。术后扁桃体窝处淋巴组织增生,乳头状瘤变,并出现耳廓、外耳道、唇、口腔黏膜、双侧腋下、前臂多发小丘疹、皮赘,嗓音改变。16岁接受面颈部赘生物切除术,病理诊断为乳头状瘤。喉镜检查发现鼻咽、喉咽多发息肉,多次行喉镜下息肉摘除术,但易复发。以后未继续治疗。
患者在3年前出现中下腹阵发性绞痛,不放射,与饮食无关。近1年来症状加重,平卧位明显,侧卧时可缓解;伴腹泻,黄色水样便,内有粪渣,不伴黏液、脓血及里急后重感,每次量不多,由2~3次/日渐至5~6次/日,腹泻后腹痛可缓解。近3年患者自己可扪及下腹部一质硬包块。否认发热、盗汗、恶心、呕吐、腹胀及黑便,否认便中带油花及恶臭。体重下降15 kg。
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既往史 自幼无眉毛、睫毛及腋毛。患“高血压病”15年,最高BP 180/90 mmHg,药物控制满意。42年前接受双侧扁桃体切除术,17年前接受甲状腺结节切除术。否认家族性遗传病史及类似病史。
体格检查 营养欠佳,双耳廓、外耳道、上唇、双侧颈部、腋下、前臂多发大小不等小丘疹和皮赘(图1,2),口腔黏膜、咽部多发息肉,直径约3~8 mm,左前臂见5 cm×7 cm搏动性包块,左后腰部可扪及皮下鸽蛋大质软包块,无压痛,右侧腰部片状褐色色素沉着。左颌下可触及1枚蚕豆大淋巴结,活动、质软、无压痛,余浅表淋巴结未扪及异常肿大。双手指甲无脱落,毛发稀少,谢顶,双侧眉毛、睫毛缺如。左颈部可及3 cm×5 cm肿物,随吞咽活动,质软,无压痛,未及血管杂音及震颤。心肺(-),腹稍膨隆,压痛、反跳痛(-),右下腹可及7 cm×5 cm质中偏硬包块,表面尚光整,无压痛;肝脾肋下未及。肛门指检:肛周多枚息肉,直径3~5 mm,进指可及多枚小息肉,指套退出无血迹。
辅助检查 血尿便常规、肝肾功能、血脂均正常;便隐血、苏丹Ⅲ染色(-);尿D-木糖1.5 g/5h(正常值>1.25 g/5h);抗核抗体、抗双链DNA抗体(-);血沉15 mm/60min(正常值<15 mm/60min);C反应蛋白(CRP)3.64 mg/dl(正常值﹤2.5 mg/dl)。甲状腺功能正常。癌胚抗原(CEA)及多糖抗原CA199、CA50、CA242均正常。
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心电图正常。胸部平片:双肺纹理略重,右膈角胸膜病变,心影正常。腹部平片:多发小液体平面;颈部B超:甲状腺多发实性结节,左叶部分结节伴粗大钙化;双侧颈部淋巴结增大。甲状腺核素显像:结节性甲状腺肿,多发“冷结节”,甲状腺术后。腹部B超:右肝实性占位;胆囊结石、多发息肉,胆囊壁稍厚;左肾小囊肿。腹、盆腔CT增强扫描:①腹腔内占位性病变,肝内可见多发低密度影,右膈下不规则肿物;②右肾下极可见低密度病灶;③胆囊结石、胆囊炎;④肝、肾多发小囊肿。
诊治经过
患者为中年男性,病程较长,临床特点有:①皮肤表现突出,幼年发病,多发丘疹、皮赘,形态多样,多部位发生,多次活检无恶性病变;②全消化道多发息肉,小肠吸收功能好,无低蛋白血症;③上呼吸道息肉;④自幼无眉毛、睫毛及腋毛,但无指甲发育不良史,伴腹部包块、肝多发占位性病变、结节性甲状腺肿、脂肪瘤和血管瘤。近3年病情有变化,出现腹痛、腹泻、腹部包块。诊断首先考虑遗传病,病程偏良性。从皮肤改变及消化道息肉病入手检查。
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皮肤病变表现为多形性肿瘤。耳部周围、颈部增生性的顶端角化、周边光滑的圆形小丘疹,是典型多发性外毛根鞘瘤(图1);上下唇均可见圆形小丘疹,灰白色,呈鹅卵石样改变,一般是纤维增生造成的黏膜表现;口唇内侧息肉状改变为纤维瘤样改变;掌跖部位、足底可见多发灰黄色角化性丘疹,中间有脐窝,手部也是非常明显的角化性丘疹。活检病理:角化过度,表皮乳头样增生,颗粒层、棘层增厚;结合临床,符合疣状肢端角化症。腋下皮赘为软纤维瘤。
以上表现符合Cowden综合征三联征:面部多发性结节(多发性外毛根鞘瘤)、口腔黏膜纤维瘤、肢体远端点状角化症。临床诊断:Cowden综合征。
胃镜:食管、胃、十二指肠多发息肉(图3),病理诊断:胃及小肠黏膜呈慢性炎症改变。结肠镜:结肠息肉病(图4),病理诊断:增生性息肉,为错构瘤性病变(图5)。小肠造影:胃、回肠多发息肉,空肠、盲肠及升结肠可疑息肉;十二指肠降部小憩室。以上检查发现全消化道多发增生性、错构瘤性或炎性息肉。
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胃肠道息肉性病变有多种,该患者病理表现主要是错构瘤性病变,可排除腺瘤性息肉病。错构瘤性病变中有Peutz-Jeghers综合征,一般有口腔黏膜和肢端掌面色素沉着,息肉病理具有特征性,除了正常的黏膜腺体,黏膜平滑肌中穿插着呈树枝状的腺体,可排除。息肉病理支持3种病变:幼年性息肉病、Cowden综合征和Cornkhite-Canada综合征(CCS),上述病变不能仅靠结肠病变来鉴别,还需结合临床症状、累及器官、病损部位或分子生物学染色体检查等方法。
幼年性息肉病:好发于10岁以下儿童,为常染色体显性遗传病,息肉数平均25~40颗,息肉可见于全消化道或局限在结肠;Cornkhite-Canada综合征[即胃肠道息肉病-皮肤色素沉着-秃发-指(趾)甲萎缩综合征]:病因不明,多认为是后天获得性、非遗传性疾病,高发于31~86岁,80%患者年龄> 50岁,临床特征包括①弥漫性胃肠道息肉;②有外胚层病变;③无家族史;④成年发病;其主要临床表现为腹泻(约占92%)、腹痛(约占80%)和体重下降(100%)。本病外胚层病变最具特征的体征是指(趾)甲萎缩脱落、须发脱落和皮肤色素沉着,其发生率分别约为91%、90%和87%。该患者的临床表现与CCS不符。
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根据皮肤黏膜特征性改变,消化道错构瘤,及合并其他多脏器肿瘤,如甲状腺多发实性结节、胆囊多发息肉、肝多发转移灶、肠系膜占位、左臂血管瘤以及其他未知肿瘤的表现,考虑诊断Cowden综合征(多发错构瘤综合征)可能性大。
Cowden综合征皮肤黏膜病变的发病率达90%~100%,往往在20岁之前已经很典型,亦可有脂肪瘤及血管瘤。33%~45%的患者有胃肠道息肉,也可有乳腺、甲状腺及女性生殖器官的良、恶性肿瘤。为常染色体显性遗传,致病基因不清楚,与PTEN基因(10q23)突变似有一定相关性,多见于外显子5、7、8。
Cowden综合征皮肤黏膜病变及胃肠多发息肉目前尚无特殊疗法,治疗目的多是为了纠正患者的全身状况,可予以肠内、肠外营养,纠正患者的营养不良、电解质失衡和微量元素缺乏等。抗生素及类固醇对部分患者缓解症状有效。由于本病息肉累及范围广而不规律,单纯手术不能切尽息肉,故手术治疗仅限于有并发症者,如:①长期腹泻和便血经治疗后症状不缓解者;②发生消化道穿孔、肠套叠和肠梗阻者;③怀疑息肉癌变者。Cowden综合征多伴侵袭性乳腺癌及内分泌肿瘤,胃肠道息肉存在潜在恶变可能,因此需密切随访患者及家属有否乳腺、胃肠道、甲状腺和甲状旁腺等内分泌器官的病变。
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纤维喉镜下见患者鼻咽部有较大新生物,下咽部舌根组织增生,看不见喉入口、会厌及声带等,舌根增生的组织已阻塞喉入口。患者30年来多次行声带肿物切除,声带表面凹凸不平,虽目前尚无呼吸困难,但非常危险,喉入口基本已被堵塞,夜间休息时痰堵即可造成窒息,需接受预防性气管切开+舌咽及鼻咽部肿物切除术治疗。
对患者腹部包块行超声引导下穿刺活检,病理示玻璃样变的纤维平滑肌组织中可见数团上皮样细胞,结合免疫组化不除外神经内分泌肿瘤或肝细胞癌。免疫组化:AE1/AE3(+),甲胎蛋白(AFP)(+),CgA(+),Syn(++), EMA(+),SMA(-),癌胚抗原(-),Ki67(-)。骨显像:颅骨、四肢长骨摄取增高。
腹部肿物的细胞有一定异型性,但异型性很小,几乎没有分裂象,Ki67染色(表示细胞增殖指数的免疫组化检查)基本为阴性,即这几团细胞增殖活性非常低,如果是肿瘤,为良性或恶性度较低的高分化肿瘤。AE1/AE3和EMA为上皮性肿瘤标志物;CgA和Syn为神经内分泌肿瘤标志物,从病理上考虑为神经内分泌肿瘤;结合患者肝脏病变表现及瘤细胞胞质为颗粒状,细胞成片排列,AFP(+),尽管血AFP不高,临床仍需排除肝癌可能。患者腹部包块恶性可能性大,有不全性肠梗阻表现,患者穿刺活检标本小,不能明确诊断,有剖腹探查指征,既能解除症状又明确诊断。
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患者转入外科,接受气管切开、剖腹探查术。术中见盆腹腔内肿瘤广泛播散,肝多发实性转移结节,大网膜、腹膜、肠系膜、肠浆膜多个肿瘤结节,呈灰白色,系膜内结节最大直径7~8 cm,质硬固定,浸润生长;阑尾增粗呈球形,直径约3 cm,实性质硬,与周围组织重度粘连。行肠系膜肿块、回盲部及部分小肠切除,纵形打开肠管,小肠距回盲瓣40 cm处黏膜糜烂、质硬,皱襞消失。
术后病理诊断:阑尾及回肠高分化神经内分泌癌,侵及回肠和阑尾全层达浆膜;肠系膜及大网膜广泛转移结节;免疫组化:CgA、NSE、Syn和AE1/AE3(+)。
出院诊断:Cowden综合征
小肠内分泌癌,高分化型,腹腔转移
点 评
该病例非常罕见,在消化内科、皮肤科、儿科、病理科、外科、麻醉科、耳鼻喉科等多科协作下才基本明确诊断。对Cowden综合征主要采用对症支持治疗,同时需警惕恶性肿瘤,做到及时发现和治疗。(刘晓红), http://www.100md.com