2005年临床医学进展回顾－艾滋病治疗
艾滋病已成为威胁全人类的重大传染病。据联合国艾滋病规划署统计，从 1981 年美国发现首例艾滋病至今，全世界约有 5600 万艾滋病患者和 HIV 感染者，并已造成 1390 万人死亡，每天新增感染者 16000 例。
自1987年3月第一种抗艾滋病病毒药物齐多夫定(AZT)问世以来，已通过美国食品与药物管理局(FDA)批准用于艾滋病临床治疗的药物达4大类27种，包括核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)、非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)、蛋白酶抑制剂(PI)和融合抑制剂(Fusion Inhibitors)。HIV/AIDS 患者的抗病毒治疗方案也从最初的AZT单药治疗，过渡到AZT、ddI、D4T、3TC的二联组合治疗，到现在的高效抗逆转录病毒治疗(HAART), 走过了18年的历程。
自1996年HART用于临床以来，艾滋病的发病率和死亡率明显下降，患者的免疫功能得到重建，生存质量得到了显著改善。但 HAART 只能控制HIV的活动复制，不能将感染者体内的病毒完全清除，需长期或终身服药。同时，药物毒副作用、耐药性、依从性等问题也限制了HAART的应用。为了克服HAART存在的弱点，研究者们致力于可能更安全、更有效的治疗性疫苗的研究，以期能够代替HAART，从而减少用药负担和副作用。但就目前的研究进展来看，疫苗距其真正投入临床应用至少还需数年时间。因此，HAART仍是目前和今后一段时间内艾滋病最主要和最有效的治疗手段。为了尽量减少HAART药物的毒副作用和耐药突变，优化治疗方案，提高疗效，何时开始进行抗病毒治疗、选择哪种治疗方案就显得尤为重要。本文就国内、外2005年艾滋病抗病毒治疗的新进展介绍如下。
一、开始抗病毒治疗时机的选择
何时开始抗病毒治疗一直是艾滋病研究的热点课题之一，也是非常重要的课题。确定开始抗病毒治疗的时机，首先要确定HIV感染疾病进展的主要危险因素。
为探寻影响艾滋病病程的主要因素，艾滋病多中心队列研究组(MACS)曾在1985年至1995年期间对1604例经同性传播感染艾滋病且尚未接受抗病毒治疗的无症状HIV/AIDS患者进行了10年随访，根据血浆病毒载量和CD4+T淋巴细胞计数的不同将研究对象分为不同的组，分析患者在3、6、9年内进展为艾滋病期或死于艾滋病相关疾病的比例以及病情进展的主要危险因素。研究发现，血浆病毒载量和CD4+T淋巴细胞计数是影响艾滋病进展的最主要因素，也是选择开始治疗时机的主要参考指标。
1996年，HAART开始用于临床。由于多项研究结果证实了HAART在抑制HIV复制、降低艾滋病发病率和死亡率方面的有效性，专家曾提出，为了防止病毒的耐药突变和疾病进展，推荐尽早给予患者有效的抗病毒治疗。
1998年，美国卫生与公共服务部(DHHS)联合美国疾病预防与控制中心(CDC)推出了第一部关于HAART应用的治疗指南，规定除对有症状的艾滋病患者给予治疗外，对CD4+T淋巴细胞计数<500/mm3或血浆病毒载量>10000拷贝/ml的无症状HIV感染者均考虑给予抗病毒治疗。
但在随后的临床观察中，研究者发现抗病毒治疗在抑制病毒复制和参与免疫重建的同时，也存在多种药物不良反应、潜在的药物毒性、复杂的药物相互作用和依从困难等可直接影响疗效的问题。因此，对于CD4+T淋巴细胞计数≥350/mm3的无症状HIV感染者是否开始抗病毒治疗，需在权衡其效果和各种有害因素后进行。
2001年MACS研究结果经过修订后，发现CD4+T淋巴细胞计数≤350/mm3组3年内进展为艾滋病期的概率明显高于CD4+T淋巴细胞计数>350/mm3组，尤其是血浆病毒载量在10001～30000拷贝/ml和>30000拷贝/ml时，分别达到36.4%和64.4%。因此，2001年DHHS推荐对CD4+T淋巴细胞计数<350/mm3或CD4+T淋巴细胞计数>350/mm3，但血浆病毒载量>30000拷贝/ml的无症状HIV感染者开始进行抗病毒治疗。
2002年的一项研究对可能影响艾滋病进展的10个因素进行综合分析发现，在不同年龄段，CD4+T淋巴细胞计数为200～349/mm3组的无症状HIV感染者，3年内进展为艾滋病期的概率均<10% ，但当血浆病毒载量≥100000拷贝/ml时进展为艾滋病期的概率均高于病毒载量<100000拷贝/ml的各年龄段组。参考以上研究结果，2005年10月DHHS在最新推出的治疗指南中规定，对于CD4+T淋巴细胞计数在200～350/mm3之间的无症状HIV感染者，经权衡患者对接受治疗的准备情况、对药物的依从性、药物的不良反应及长期毒性等多方面因素后，可考虑给予抗病毒治疗，但不强烈推荐。对于CD4+T淋巴细胞计数>350/mm3的HIV感染者，即使血浆病毒载量≥100000拷贝/ml仍建议推迟治疗。
受卫生部委托，中华医学会组织国内各领域艾滋病专家共同撰写了我国第一部《艾滋病诊疗指南》，于2005年1月对外颁布。该指南结合我国的具体情况和我国HIV/AIDS患者的临床特点，对开始进行抗病毒治疗的指征和时机的选择给予了推荐意见。由于目前我国血浆病毒载量检测能力有限，暂不将此指标作为常规考虑。在主要根据CD4+T淋巴细胞计数确定开始治疗时机方面，本指南对CD4+T淋巴细胞计数>350/mm3者，建议定期复查，暂不予治疗；CD4+T淋巴细胞计数在200～350/mm3时，需考虑患者CD4+T淋巴细胞计数和病毒载量(如有条件检测)的变化，以及患者的经济条件和依从性等综合因素后，再考虑是否开始治疗。在这方面，本指南与DHHS2005年10月发布的治疗指南基本一致。在急性感染期的治疗上，该指南认为，在综合考虑其他因素的情况下，可选择开始抗病毒治疗的时机。
二、治疗方案和治疗药物的选择
对于艾滋病抗病毒治疗药物的选择，患者和医生都希望不仅要服用简单、疗效好，还希望药物具有理想的代谢动力学，无不良反应，无药物与疾病间的相互作用，也没有饮食限制。18年来，艾滋病的抗病毒治疗已取得了明显进展，尤其是1995年PI类药物和HAART治疗出现后，药物的组合方案变得更加多样化和合理化。
(一)不同抗逆转录病毒治疗方案的比较
对开始进行抗病毒治疗的HIV/AIDS患者，近年来大量的临床试验主要倾向于3种比较优化的药物组合，即1种非核苷逆转酶抑制剂(NNRTI)+2种核苷逆转录酶抑制剂(NRTI)、1种蛋白酶抑制剂(PI)+2种NRTI和3种NNRTI。
多项试验证明，1种NNRTI+2种NRTI方案与1种PI+2种NRTI方案相比，含EFV(属NNRTI)方案对病毒的抑制作用明显优于某些含PI(IDV、NFV、APV/r、SQV/r) 的方案。例如，治疗48周后，含EFV方案组血浆病毒载量<50拷贝/ml的患者比例为64%，而IDV方案组则只有43%，具有显著差异。在对EFV与LPV/r(属于PI)的比较研究显示，随访48周后两组血浆病毒载量<400拷贝/ml的患者比例分别达到了93%和78%。
2004年的另一项研究以AZT+3TC为基础比较EFV与ATV(属于PI)对病毒的抑制作用，结果显示两组无显著差异。由此可见，含EFV的1种NRTI+2种NRTI方案在抑制病毒复制方面具有显著优势。同时，大西洋(Atlantic)研究结果也显示，NVP(属于NNRTI)对病毒的抑制作用优于NFV，随访96周后血浆病毒载量<50拷贝/ml的患者比例分别为55%和47%。
与PI类药物相比，NNRTI服用简便，耐受性好，更容易被患者接受，但对其潜在的毒性的研究证据不足，这也是1种NNRTI+2种NRTI方案被推荐为首选方案的原因之一。但是，NNRTI存在严重的交叉耐药，如果对1种NNRTI产生耐药，对其他同类药物也会产生耐药。PI也存在部分交叉耐药问题，但其复杂的服用方法、脂糖代谢障碍、心血管疾病高风险性使其不适于依从性差、糖尿病、心血管疾病患者。由于NNRTI还存在较严重的中枢神经系统毒性和致畸作用，因此不推荐用于患有神经、精神类疾病和妊娠、哺乳期患者。
2004年艾滋病临床试验研究组(ACTG)通过对1147例开始接受抗病毒治疗的患者进行为期32周的前瞻性队列研究，对1种NNRTI+2 种/3种NRTI方案(EFV+AZT+3TC和EFV+AZT+3TC+ABC)与3种NRTI方案(AZT+3TC+ABC)进行比较。结果显示，含EFV组对病毒的抑制作用明显优于3种NRTI组，随访48周时两者血浆病毒载量<50拷贝/ml的患者比例分别为83%和61%。此外，含EFV组治疗失败率达20%的时间为56周，而3种NRTI组为24周，后者出现治疗失败的时间明显早于前者。因此，目前已不推荐使用3种NRTI治疗方案。
此外，对于开始抗病毒治疗患者的治疗方案选择，除了要考察其有效性之外，效果的持久性、药物的不良反应、患者的依从性、耐药位点突变及交叉耐药、药物相互作用等都是影响治疗效果的重要因素。
(二)同类药物之间的比较与选择
在美国FDA批准的抗逆转录病毒药物逐渐增加的同时，治疗方案内各类药物的选择空间也在不断扩大。因此，同类药物间的疗效和安全性比较已成为临床试验研究的主要目的之一。
1.NRTI 在2种NRTI组合与EFV联合应用时，不同NRTI类药物及组合方案对病毒的抑制作用如何？综合多项研究结果得出以下结论：①ABC、AZT、D4T的效果相近，而3种药物的不良反应各不相同，ABC主要表现为严重的超敏反应，再次应用可有致命的危险；AZT主要为骨髓抑制作用，不适用于白细胞、血红蛋白计数较低的患者；D4T可造成较严重的外周神经炎和脂肪代谢异常，尤其与DDI联用时表现更明显，D4T+DDI已不被推荐使用。②TDF+FTC(3TC的氟化衍生物 ) 的抑制病毒作用明显优于AZT+3TC，且TDF+FTC产生的耐药位点突变、贫血、血脂增高、脂肪代谢异常等不良反应都明显低于后者。但值得注意的是，TDF+FTC治疗48周后发现，肾小球滤过率下降，因此用于肾功能不全患者时需引起注意。 ③TDF、FTC、3TC在能够抑制HIV复制的同时也具有抑制HBV的作用，而且对3TC产生耐药的HBV，TDF、FTC仍对其有良好的作用，适用于合并感染 HBV 的艾滋病患者。相关研究已证明，TDF与3TC联用对HIV、HBV合并感染患者HBV的抑制作用明显较单用3TC强，且未出项3TC耐药突变。
2.NNRTI 作为比较EFV和NVP疗效和安全性的经典随机对照试验，2NN研究将1216例未接受治疗的无症状HIV/AIDS患者分成4组，并进行48周的前瞻性、队列研究，比较FEV组和NVP组的疗效。结果显示，两组治疗成功的比例分别为62.3%和56.3%，EFV组略优于NVP组；两组出现3～4级不良反应的比例也相近，均存在较严重的中枢神经系统毒性，而其中NVP组出项的肝毒性(2.6%对0.5%)和皮疹(3.1%对0.3%)的比例明显高于EFV组。因此，选用NNRTI类药物进行治疗时，存在肝功能异常和敏感体质的患者应慎用NVP。
3.PI 通过临床研究对LPV和FPV分别与NFV进行比较发现，LPV、FPV的病毒抑制作用均优于NFV，且产生不良反应的比例明显低于NFV。
此外，早期由于PI类药代动力学的局限性(血浆半衰期短、口服生物利用度低、蛋白结合水平高)，需增加给药负荷，包括增加服药量和次数，并通过限制饮食来提高两次给药间的谷浓度(Cmin) 和总暴露量(AUC24h)以提高药物的毒性抑制作用。研究发现，应用小剂量RTV可延长其他PI类药物的半衰期，提高药物的峰浓度(Cmax) , 从而实现每天单次给药谷浓度仍可高于95%有效药物浓度(EC95)的目的。目前LPV与小剂量RTV组合的药物LPV/r已通过FDA批准，并以其良好的病毒抑制作用、耐受性和药代动力学反应，而被推荐为一线药物用于抗病毒治疗。此外，2003年FDA批准的ATV，克服了早期PI类的药代动力学局限性，实现了每天单次用药，且明显降低了脂肪代谢异常、血脂增高、胰岛素抵抗和胃肠道等药物不良反应，新近也被推荐为抗HIV的二线药物。
三、小结
2005年，艾滋病抗病毒治疗的新进展为“选择何时开始进行抗病毒治疗”，具体内容总结如下：①对诊断为艾滋病期和出项严重临床症状的患者，推荐开始抗病毒治疗；②CD4+T淋巴细胞计数>500/mm3时不推荐进行抗病毒治疗； ③ 对于CD4+T淋巴细胞计数为 200～350/mm3的无症状HIV感染者，建议在考虑患者的依从性、耐受性等多方面因素前提下，可开始抗病毒治疗；④对于CD4+T淋巴细胞计数为351～500/mm3且血浆病毒载量≥100000拷贝/ml的无症状HIV感染者，建议定期检测CD4+T淋巴细胞计数和血浆病毒载量，暂不予抗病毒治疗。HAART方案的选择：在证明3种NRTI组合方案抑制病毒复制的效果低于其他两种组合方案的同时，EFV+3TC/FTC+AZT/TDF以其耐受性好、服用简单等优势，以及LPV/r+3TC/FTC+AZT因克服了PI类的药代动力学局限性，而均被推荐为一线用药。
注释：IDV: 茚地那韦；NFV: 奈非那韦，APV：安普那韦；LPV：洛匹那韦；SQV：沙奎那韦；EFV：依非韦仑；3TC：拉米夫定；TDF: 替诺福韦酯(tenotovirdisoproxil fumarate)；FTC:emtricitabine,Emtriva；ABC: 阿巴卡韦；ATV：Atazanavir( 施贵宝 )；NVP:奈韦拉平；D4T:司他夫定；DDI:去羟肌苷。, 百拇医药
自1987年3月第一种抗艾滋病病毒药物齐多夫定(AZT)问世以来，已通过美国食品与药物管理局(FDA)批准用于艾滋病临床治疗的药物达4大类27种，包括核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)、非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)、蛋白酶抑制剂(PI)和融合抑制剂(Fusion Inhibitors)。HIV/AIDS 患者的抗病毒治疗方案也从最初的AZT单药治疗，过渡到AZT、ddI、D4T、3TC的二联组合治疗，到现在的高效抗逆转录病毒治疗(HAART), 走过了18年的历程。
自1996年HART用于临床以来，艾滋病的发病率和死亡率明显下降，患者的免疫功能得到重建，生存质量得到了显著改善。但 HAART 只能控制HIV的活动复制，不能将感染者体内的病毒完全清除，需长期或终身服药。同时，药物毒副作用、耐药性、依从性等问题也限制了HAART的应用。为了克服HAART存在的弱点，研究者们致力于可能更安全、更有效的治疗性疫苗的研究，以期能够代替HAART，从而减少用药负担和副作用。但就目前的研究进展来看，疫苗距其真正投入临床应用至少还需数年时间。因此，HAART仍是目前和今后一段时间内艾滋病最主要和最有效的治疗手段。为了尽量减少HAART药物的毒副作用和耐药突变，优化治疗方案，提高疗效，何时开始进行抗病毒治疗、选择哪种治疗方案就显得尤为重要。本文就国内、外2005年艾滋病抗病毒治疗的新进展介绍如下。
一、开始抗病毒治疗时机的选择
何时开始抗病毒治疗一直是艾滋病研究的热点课题之一，也是非常重要的课题。确定开始抗病毒治疗的时机，首先要确定HIV感染疾病进展的主要危险因素。
为探寻影响艾滋病病程的主要因素，艾滋病多中心队列研究组(MACS)曾在1985年至1995年期间对1604例经同性传播感染艾滋病且尚未接受抗病毒治疗的无症状HIV/AIDS患者进行了10年随访，根据血浆病毒载量和CD4+T淋巴细胞计数的不同将研究对象分为不同的组，分析患者在3、6、9年内进展为艾滋病期或死于艾滋病相关疾病的比例以及病情进展的主要危险因素。研究发现，血浆病毒载量和CD4+T淋巴细胞计数是影响艾滋病进展的最主要因素，也是选择开始治疗时机的主要参考指标。
1996年，HAART开始用于临床。由于多项研究结果证实了HAART在抑制HIV复制、降低艾滋病发病率和死亡率方面的有效性，专家曾提出，为了防止病毒的耐药突变和疾病进展，推荐尽早给予患者有效的抗病毒治疗。
1998年，美国卫生与公共服务部(DHHS)联合美国疾病预防与控制中心(CDC)推出了第一部关于HAART应用的治疗指南，规定除对有症状的艾滋病患者给予治疗外，对CD4+T淋巴细胞计数<500/mm3或血浆病毒载量>10000拷贝/ml的无症状HIV感染者均考虑给予抗病毒治疗。
但在随后的临床观察中，研究者发现抗病毒治疗在抑制病毒复制和参与免疫重建的同时，也存在多种药物不良反应、潜在的药物毒性、复杂的药物相互作用和依从困难等可直接影响疗效的问题。因此，对于CD4+T淋巴细胞计数≥350/mm3的无症状HIV感染者是否开始抗病毒治疗，需在权衡其效果和各种有害因素后进行。
2001年MACS研究结果经过修订后，发现CD4+T淋巴细胞计数≤350/mm3组3年内进展为艾滋病期的概率明显高于CD4+T淋巴细胞计数>350/mm3组，尤其是血浆病毒载量在10001～30000拷贝/ml和>30000拷贝/ml时，分别达到36.4%和64.4%。因此，2001年DHHS推荐对CD4+T淋巴细胞计数<350/mm3或CD4+T淋巴细胞计数>350/mm3，但血浆病毒载量>30000拷贝/ml的无症状HIV感染者开始进行抗病毒治疗。
2002年的一项研究对可能影响艾滋病进展的10个因素进行综合分析发现，在不同年龄段，CD4+T淋巴细胞计数为200～349/mm3组的无症状HIV感染者，3年内进展为艾滋病期的概率均<10% ，但当血浆病毒载量≥100000拷贝/ml时进展为艾滋病期的概率均高于病毒载量<100000拷贝/ml的各年龄段组。参考以上研究结果，2005年10月DHHS在最新推出的治疗指南中规定，对于CD4+T淋巴细胞计数在200～350/mm3之间的无症状HIV感染者，经权衡患者对接受治疗的准备情况、对药物的依从性、药物的不良反应及长期毒性等多方面因素后，可考虑给予抗病毒治疗，但不强烈推荐。对于CD4+T淋巴细胞计数>350/mm3的HIV感染者，即使血浆病毒载量≥100000拷贝/ml仍建议推迟治疗。
受卫生部委托，中华医学会组织国内各领域艾滋病专家共同撰写了我国第一部《艾滋病诊疗指南》，于2005年1月对外颁布。该指南结合我国的具体情况和我国HIV/AIDS患者的临床特点，对开始进行抗病毒治疗的指征和时机的选择给予了推荐意见。由于目前我国血浆病毒载量检测能力有限，暂不将此指标作为常规考虑。在主要根据CD4+T淋巴细胞计数确定开始治疗时机方面，本指南对CD4+T淋巴细胞计数>350/mm3者，建议定期复查，暂不予治疗；CD4+T淋巴细胞计数在200～350/mm3时，需考虑患者CD4+T淋巴细胞计数和病毒载量(如有条件检测)的变化，以及患者的经济条件和依从性等综合因素后，再考虑是否开始治疗。在这方面，本指南与DHHS2005年10月发布的治疗指南基本一致。在急性感染期的治疗上，该指南认为，在综合考虑其他因素的情况下，可选择开始抗病毒治疗的时机。
二、治疗方案和治疗药物的选择
对于艾滋病抗病毒治疗药物的选择，患者和医生都希望不仅要服用简单、疗效好，还希望药物具有理想的代谢动力学，无不良反应，无药物与疾病间的相互作用，也没有饮食限制。18年来，艾滋病的抗病毒治疗已取得了明显进展，尤其是1995年PI类药物和HAART治疗出现后，药物的组合方案变得更加多样化和合理化。
(一)不同抗逆转录病毒治疗方案的比较
对开始进行抗病毒治疗的HIV/AIDS患者，近年来大量的临床试验主要倾向于3种比较优化的药物组合，即1种非核苷逆转酶抑制剂(NNRTI)+2种核苷逆转录酶抑制剂(NRTI)、1种蛋白酶抑制剂(PI)+2种NRTI和3种NNRTI。
多项试验证明，1种NNRTI+2种NRTI方案与1种PI+2种NRTI方案相比，含EFV(属NNRTI)方案对病毒的抑制作用明显优于某些含PI(IDV、NFV、APV/r、SQV/r) 的方案。例如，治疗48周后，含EFV方案组血浆病毒载量<50拷贝/ml的患者比例为64%，而IDV方案组则只有43%，具有显著差异。在对EFV与LPV/r(属于PI)的比较研究显示，随访48周后两组血浆病毒载量<400拷贝/ml的患者比例分别达到了93%和78%。
2004年的另一项研究以AZT+3TC为基础比较EFV与ATV(属于PI)对病毒的抑制作用，结果显示两组无显著差异。由此可见，含EFV的1种NRTI+2种NRTI方案在抑制病毒复制方面具有显著优势。同时，大西洋(Atlantic)研究结果也显示，NVP(属于NNRTI)对病毒的抑制作用优于NFV，随访96周后血浆病毒载量<50拷贝/ml的患者比例分别为55%和47%。
与PI类药物相比，NNRTI服用简便，耐受性好，更容易被患者接受，但对其潜在的毒性的研究证据不足，这也是1种NNRTI+2种NRTI方案被推荐为首选方案的原因之一。但是，NNRTI存在严重的交叉耐药，如果对1种NNRTI产生耐药，对其他同类药物也会产生耐药。PI也存在部分交叉耐药问题，但其复杂的服用方法、脂糖代谢障碍、心血管疾病高风险性使其不适于依从性差、糖尿病、心血管疾病患者。由于NNRTI还存在较严重的中枢神经系统毒性和致畸作用，因此不推荐用于患有神经、精神类疾病和妊娠、哺乳期患者。
2004年艾滋病临床试验研究组(ACTG)通过对1147例开始接受抗病毒治疗的患者进行为期32周的前瞻性队列研究，对1种NNRTI+2 种/3种NRTI方案(EFV+AZT+3TC和EFV+AZT+3TC+ABC)与3种NRTI方案(AZT+3TC+ABC)进行比较。结果显示，含EFV组对病毒的抑制作用明显优于3种NRTI组，随访48周时两者血浆病毒载量<50拷贝/ml的患者比例分别为83%和61%。此外，含EFV组治疗失败率达20%的时间为56周，而3种NRTI组为24周，后者出现治疗失败的时间明显早于前者。因此，目前已不推荐使用3种NRTI治疗方案。
此外，对于开始抗病毒治疗患者的治疗方案选择，除了要考察其有效性之外，效果的持久性、药物的不良反应、患者的依从性、耐药位点突变及交叉耐药、药物相互作用等都是影响治疗效果的重要因素。
(二)同类药物之间的比较与选择
在美国FDA批准的抗逆转录病毒药物逐渐增加的同时，治疗方案内各类药物的选择空间也在不断扩大。因此，同类药物间的疗效和安全性比较已成为临床试验研究的主要目的之一。
1.NRTI 在2种NRTI组合与EFV联合应用时，不同NRTI类药物及组合方案对病毒的抑制作用如何？综合多项研究结果得出以下结论：①ABC、AZT、D4T的效果相近，而3种药物的不良反应各不相同，ABC主要表现为严重的超敏反应，再次应用可有致命的危险；AZT主要为骨髓抑制作用，不适用于白细胞、血红蛋白计数较低的患者；D4T可造成较严重的外周神经炎和脂肪代谢异常，尤其与DDI联用时表现更明显，D4T+DDI已不被推荐使用。②TDF+FTC(3TC的氟化衍生物 ) 的抑制病毒作用明显优于AZT+3TC，且TDF+FTC产生的耐药位点突变、贫血、血脂增高、脂肪代谢异常等不良反应都明显低于后者。但值得注意的是，TDF+FTC治疗48周后发现，肾小球滤过率下降，因此用于肾功能不全患者时需引起注意。 ③TDF、FTC、3TC在能够抑制HIV复制的同时也具有抑制HBV的作用，而且对3TC产生耐药的HBV，TDF、FTC仍对其有良好的作用，适用于合并感染 HBV 的艾滋病患者。相关研究已证明，TDF与3TC联用对HIV、HBV合并感染患者HBV的抑制作用明显较单用3TC强，且未出项3TC耐药突变。
2.NNRTI 作为比较EFV和NVP疗效和安全性的经典随机对照试验，2NN研究将1216例未接受治疗的无症状HIV/AIDS患者分成4组，并进行48周的前瞻性、队列研究，比较FEV组和NVP组的疗效。结果显示，两组治疗成功的比例分别为62.3%和56.3%，EFV组略优于NVP组；两组出现3～4级不良反应的比例也相近，均存在较严重的中枢神经系统毒性，而其中NVP组出项的肝毒性(2.6%对0.5%)和皮疹(3.1%对0.3%)的比例明显高于EFV组。因此，选用NNRTI类药物进行治疗时，存在肝功能异常和敏感体质的患者应慎用NVP。
3.PI 通过临床研究对LPV和FPV分别与NFV进行比较发现，LPV、FPV的病毒抑制作用均优于NFV，且产生不良反应的比例明显低于NFV。
此外，早期由于PI类药代动力学的局限性(血浆半衰期短、口服生物利用度低、蛋白结合水平高)，需增加给药负荷，包括增加服药量和次数，并通过限制饮食来提高两次给药间的谷浓度(Cmin) 和总暴露量(AUC24h)以提高药物的毒性抑制作用。研究发现，应用小剂量RTV可延长其他PI类药物的半衰期，提高药物的峰浓度(Cmax) , 从而实现每天单次给药谷浓度仍可高于95%有效药物浓度(EC95)的目的。目前LPV与小剂量RTV组合的药物LPV/r已通过FDA批准，并以其良好的病毒抑制作用、耐受性和药代动力学反应，而被推荐为一线药物用于抗病毒治疗。此外，2003年FDA批准的ATV，克服了早期PI类的药代动力学局限性，实现了每天单次用药，且明显降低了脂肪代谢异常、血脂增高、胰岛素抵抗和胃肠道等药物不良反应，新近也被推荐为抗HIV的二线药物。
三、小结
2005年，艾滋病抗病毒治疗的新进展为“选择何时开始进行抗病毒治疗”，具体内容总结如下：①对诊断为艾滋病期和出项严重临床症状的患者，推荐开始抗病毒治疗；②CD4+T淋巴细胞计数>500/mm3时不推荐进行抗病毒治疗； ③ 对于CD4+T淋巴细胞计数为 200～350/mm3的无症状HIV感染者，建议在考虑患者的依从性、耐受性等多方面因素前提下，可开始抗病毒治疗；④对于CD4+T淋巴细胞计数为351～500/mm3且血浆病毒载量≥100000拷贝/ml的无症状HIV感染者，建议定期检测CD4+T淋巴细胞计数和血浆病毒载量，暂不予抗病毒治疗。HAART方案的选择：在证明3种NRTI组合方案抑制病毒复制的效果低于其他两种组合方案的同时，EFV+3TC/FTC+AZT/TDF以其耐受性好、服用简单等优势，以及LPV/r+3TC/FTC+AZT因克服了PI类的药代动力学局限性，而均被推荐为一线用药。
注释：IDV: 茚地那韦；NFV: 奈非那韦，APV：安普那韦；LPV：洛匹那韦；SQV：沙奎那韦；EFV：依非韦仑；3TC：拉米夫定；TDF: 替诺福韦酯(tenotovirdisoproxil fumarate)；FTC:emtricitabine,Emtriva；ABC: 阿巴卡韦；ATV：Atazanavir( 施贵宝 )；NVP:奈韦拉平；D4T:司他夫定；DDI:去羟肌苷。, 百拇医药