构筑生命最后一道防线
——ICU分诊困境及其规范化管理探析
去年6月，发生在哈医大附二院的天价医疗事件，被舆论界炒作为“最昂贵的死亡”，这起由于管理不规范带来的纠纷，使得国内的ICU同行跟着蒙羞。
今年6月，广西省北部一个大型医院的ICU医生被患者家属推上被告席，认为其非法行医。原因为该医生是麻醉医学专业出身，没有重症医学专业的行医执照。
今年8月27日，第十四届亚太危重病医学联合会暨第七届全国危重病医学会议上，ICU的分诊问题成为讨论焦点之一。专家们认为，制订统一的操作性强的ICU收治标准是一件非常困难的事。
“ICU是什么？SARS的到来，大量的报道让人们知道了ICU就是重症监护病房，这是生命的最后一道防线。”广州市呼吸病研究所副所长肖正伦这样告诉记者，“ICU将是一个发展迅速、朝气蓬勃的学科。”
, 百拇医药
对话：
专家
肖正伦教授 广州市呼吸病研究所副所长
管向东教授 中山大学第一附属医院SICU主任
杨海威教授 山东济宁医学院附属医院ICU主任
于凯江教授 哈尔滨医科大学第一附属医院ICU主任
陈主任(不愿透露名字) 北京某三甲医院ICU主任
ICU分诊的现实困境
记者：ICU病人的转入标准是什么？
肖正伦：“各医院有自己的标准，广东省卫生厅2004年出台的《广东省重症监护病房建设指南》写得很清楚，凡是有治疗价值的，都可以进入ICU。”
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记者：什么样的病人才算是有治疗价值的呢？
管向东：围手术期患者、器官移植病人、多发性损伤、慢性病患者的急性发作期、需要生命支持的慢性呼吸衰竭患者等，经过ICU的精密仪器监视和专业人员的积极治疗，能部分康复或阻止病情恶化的，都有转入ICU治疗的价值。另外，一些急性或慢性疾病的终末期，如无法遏制的大出血、恶性肿瘤的临终状态，耗竭已尽的植物人等，ICU不能给予有效的治疗，故不属于ICU收治的对象。
记者：这个原则的可操作性强吗？为什么像黄省军母亲这样的病人也能住进ICU呢？
陈主任：管床医生一般都能判断病人有无进ICU的必要，这个标准并不难把握。不按照标准住进ICU的病人有以下几种情况：某些权势人物，哪怕只是一个小小的外科手术，医院领导或其本人都希望得到最好的治疗、最好的护理；有钱人，由于目前国内还没有把ICU的治疗费用纳入医疗保险，一些有钱人为了得到最好的治疗，在心理上有个安全感，要求住进ICU，他花自己的钱，你不让住他(她)就告你不作为；一些既没钱也没势的人，有时候也要求住ICU，图的是心理上的安慰，比如处于弥留之际的晚期恶性肿瘤患者，住进ICU病房其实没有实在的价值，就是维持生命；各个专科出于经济利益考虑，往往不会主动把病人转到ICU，而在病人家属的要求下或出现生命危象的时候，才把病人送到ICU。
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记者：除了上述原因，还有没有其他因素导致患者不能合理入住ICU呢？
肖正伦：目前专科医生最薄弱的环节并不在于判断病人是否有住进ICU的必要，而是分诊时机的把握，这才是专科医生应该掌握的知识点，只有把握了正确的分诊时机，才能提高患者的治愈率，节省ICU的医疗资源，好钢用在刀刃上。由于大部分医院的专科医生对ICU的内涵并不了解，因此，在患者病情发生恶化或出现紧急情况的时候，专科医生首先想到的不是请ICU医生会诊，而是想通过自己的能力抢救，实在不行的话，才考虑把患者转到ICU。事实上，这些医生把ICU当作了临终病房，这说明专科医生对ICU的认识也有待加强。
记者：让普通专科的医生认识ICU，关键是要认识ICU的什么呢？
陈主任：认识到ICU的基本任务和功能是监测危重病人生命体征变化，维持重要器官功能，协调各器官之间的平衡。
, 百拇医药 记者：你认为合理转诊ICU病人的意义体现在哪里？
管向东：ICU特殊的组织管理决定了它在抢救病人上的权威性，其抢救病人的成功率高达80%。合理分诊ICU病人的意义在于：第一，为患者节省医疗费用；第二，提高救治的成功率；第三，合理利用医疗资源，把更多的精力放在真正需要ICU治疗的患者身上；第四，减轻普通病房专业技术人员的工作压力。
记者：为什么说合理转诊ICU患者会减轻普通病房医务人员的压力呢？
陈主任：普通病房为了便于管理患者，一般会根据患者的病情分3个等级进行护理和临床治疗，普通病房由于病床多，往往有一个病人出现危急情况，整个病房就乱套了，会给管理造成很大的困难。当有生命危险的病人转到ICU集中管理以后，医院就可以把更多的精力放在其他病人身上，提高对其他病人的医疗护理质量。
记者：做到合理分诊ICU患者，除了制订一些转入标准外，作为ICU的管理者，还应该注重哪些方面？
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于凯江：做到ICU患者的合理分诊，必须保证病床具有合理的使用率，要为突发事件预留一定的床位。有合理的进入标准，也要有合理的转出标准，这样才能保证医疗资源的公平利用。
记者：ICU分诊之所以还存在这样或那样的问题，根源在哪里呢？
陈主任：原因有很多，我认为最关键的还是国内的医疗保障措施没有跟上。国内的患者看病是自己掏钱，人家要掏钱看病，医生于情于理很难拒绝，也就是说医生在此时失去了权威性。而在发达国家，患者看病是医疗保险付费，只要有两个教授级别的医生认为患者不适合住ICU，你就进不去。
记者：有学者在今年的学术大会上抛出了ICU病人分诊的难题，对此我国目前有没有好的解决办法呢？
管向东：我认为这种提法有点早。为什么呢？因为我国目前的ICU建设还没有走向普及和规范，ICU的管理经验普遍来说还不成熟，由于各个专业的病情和病种的复杂性，制订一个详细的可以量化的进出ICU标准目前并不现实。
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旁白：
在ICU里，每一张病床就像一个“生命岛”：病床的电、气、信息等通路接口全部通过最先进的悬吊式功能架在空中连接；每床配备心电监护仪、呼吸机、定量液体输注泵等先进的监护和治疗设备；每张病床上还装配了实时录像监控系统，可进行各种监控，并为家属探视提供服务。
正像肖正伦教授所感慨的那样，ICU需要规范化管理的地方实在太多，很多矛盾并不是记者的一两次观察能够体会到的，从大的方面讲，这是一个新鲜学科在成长过程中不可回避的困难和阻力，是从成长到成熟的一个生理周期性的疼痛：有资金紧张造成的悸痛，有医生丧失话语权造成的隐痛，有科室之间配合不默契带来的阵痛，有探索失败的刺痛。
众多亟待规范的管理
记者：有的医院里不仅有总的ICU，而且各个专业科室也配有ICU，多个ICU并存的现象会否导致医院的重复投资，造成资源浪费呢？
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肖正伦：事实上，ICU从建设类型上可分为综合ICU和专科ICU，一般来说，综合性ICU适合绝大多数医院，有利于医院得到充足的病员，可节省人力物力，便于管理和经验的积累。而在一些大型专科医院，也可考虑设立专科ICU。
记者：有些医院的ICU还附设了临终关怀床位，这与医院的临终关怀病房有什么不同？
杨海威：从理论上讲，ICU没有设临终关怀床位的必要，因为一旦病人没有治疗价值，就可以直接转到临终关怀病房或结束治疗回家处理后事。但是，往往患者家属在心理上不能接受这个现实。这种做法相当于将入住ICU的患者分级管理，设立临终关怀床位对于患者家属来说是一种安慰。
记者：您曾经到广东省内某医院检查其器官移植手术的准入条件，结果发现这家医院崭新的ICU里仅有先进的仪器，却没有任何专业人员，当需要启用时，院方竟打算临时找一个医生上阵。在您看来，出现这种情况的根源是什么？什么样的医院可以上马ICU呢？
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管向东：一般情况下，患者住一天ICU的花费相当于住一个星期的普通病房，所以很多医院在利益的驱使下盲目上马ICU。卫生部早在1991年的文件里规定，三级以上的医院必须拥有ICU，但是一些级别不够的医院为了留住患者，也瞄准了ICU的高收费，盲目上马ICU，因此出现了硬件设施齐全、技术力量薄弱的尴尬局面。
记者：您认为我国ICU建设最重要的问题是什么？
陈主任：ICU人才配备始终是建设中的重要问题。我国ICU起步晚，发展水平参差不齐，有时ICU仅仅作为医院评级的摆设，因而ICU及危重医学的发展无从谈起，ICU的创建者们也无法拿出一个完善的理论体系及建设模式，甚至无法确定ICU人员配备的结构和数量。
记者：有人把ICU的管理分为封闭性管理和开放性管理，应如何评价这两种管理方式？
管向东：科学的ICU管理方法只有一种，那就是封闭性管理，正确的说法应该是ICU专业性管理。之所以还存在开放性管理，是因为我国的ICU事业发展还不成熟。比如，有医院为了评级设立了ICU，但是缺乏专业人员，外科危重病人送到ICU以后由原管床医生下医嘱，内科亦是如此，原来的管床医生每天查房的时候看一下病人，平时由邻近科室的医生代为处理，这就是所谓的开放性管理，这种管理措施迟早要被摒弃。而ICU专业性管理则指ICU独立运作，有专门的医生和护士，有一整套独特的管理模式保证入住患者的生命安全，病人在ICU里发生的生命危象ICU专业人员可对付，但是，在发生专业性较强的病变时，仍需要专科医生的协助，一般会要求专业科室里学术水平最高的医生到ICU会诊。
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记者：有人提出，危重医学发展的下一步是要在普通专科与ICU之间成立一个亚ICU，既可节省ICU技术人员的精力，又能满足患者的需要，您如何看待这种提法？
管向东：这种提法没有任何意义，是在炒作概念，实质上就是把病人接到ICU后，重新分轻重缓急区别对待和处理，这种想法在实际工作中没有生命力。
记者：发达国家的ICU医疗资源耗资情况如何？
陈主任：ICU医疗资源耗资已经达到了惊人的地步。据统计，美国ICU床位总数平均为总医院病床数的8%，而医疗费用耗资为医院总体的28%。美国1999年6个州的医院调查数据显示，在552，157个死亡者中，38.3%发生在医院，22.4%发生在ICU，病逝在ICU的患者平均住院费用约为病逝在非ICU患者的3倍。由于专业ICU数量多于综合ICU，而抢救危重患者所涉及的医疗问题远远超出了某个学科的范畴，倘若全院对各专业ICU缺乏有效的协调和制度保证，那么无论是资源利用还是人员调配都很难形成快速、有效、综合、统一的意见。近年来美国在ICU管理上采取了集束型ICU管理模式，即保留专科ICU，并将若干个专业ICU组成一个危重病医学专科进行管理，各管理单元之间的专业人员均掌握危重病医学的基本技术，使物资和技术资源得到了最佳利用和互补。
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自从1991年卫生部将ICU作为医院评级的必备指标以来，各个医院的ICU如雨后春笋一般冒了出来，但是该学科的建设标准却一直未能出台。随着医学的整体发展，重症医学在面临强大发展机遇的同时也正接受着巨大的挑战。
记者观察：
一个普通人的ICU观
9月中旬的一个下午，记者来到广州某三甲医院的ICU门外。
每天下午3点到3点半，是该院ICU对患者家属开放的时间，按照医院的规定，患者家属可以在这个时候穿上隔离衣走到患者跟前，听医生介绍病情或与患者说几句话。
或许因为每天只有半小时的探望时间，这个时候的ICU门外挤了很多人，从病房出来的人和同行人员描述着患者的情况。来探望患者的家属先到把守ICU病房“家属通道”的护士那里登记，然后走到与ICU只有一条走道相隔的患者家属接待室里休息等候，接待室的面积约有20平方米，中间是一个硕大的茶几，四周排了几张沙发和一台自动饮水机，在这里，记者和6床患者的儿子黄省军(化名)聊了起来。
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由于母亲病危的缘故，黄省军看起来很憔悴，两只眼睛又红又肿。他用沙哑的声音告诉记者，两年前的夏天，其母亲因为伤寒在家卧床不起，胃口也很差，稍微有点医学常识的儿媳妇看婆婆消瘦得厉害，就想起她多年的胃病，于是把婆婆带到医院做检查，谁知道一查之下发现了左侧肺门处的病变，黄省军拿着母亲的CT片到处找专家看，专家的意见出奇一致，认为是肺癌。当时黄省军的母亲已82岁高龄，手术是不能动的，只能保守治疗或静观其变。让人称奇的是，这两年来母亲的肺癌居然没有发作，直到前几天早晨，母亲突然咳出了一堆血痰，紧接着声音也嘶哑了，黄省军把母亲送到这家医院的呼吸内科，管床医生说原来的病灶已经扩散，恐怕老人的大限已到，无论多么积极的临床治疗也敌不过死神的呼唤，医生建议把随时都有生命危险的老人转到临终关怀病房，在那里或可减轻老人的一些痛苦。
“我妈一辈子吃了很多苦，我一定要让她接受最好的治疗。”黄省军是个孝子，当他得知ICU可以延长患者的生命时，强烈要求管床医生把母亲转到ICU，让母亲多活一天是一天。“开始管床医生不答应，我苦苦哀求，科主任终于同意了。”黄省军现在每天要支付近4000元的治疗费用，每天这4000元花出去，只想买一个母亲还活着的消息，他认为这钱花得值。 “黄省军!”声音从家属通道传了过来，护士在叫他。“轮到我了!”他一个激灵站起身来，结束了与记者的对话。
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戴上淡蓝色的一次性帽子，系上口罩，换上拖鞋，穿上一次性的隔离衣，黄省军来到母亲床边，母亲紧闭着双眼，仿佛离这个世界很远的样子。管床医生看见黄省军，也走到老人床边，把一天内的病情向他介绍了一遍，什么情况下分别用了什么药，这些药物又分别有什么作用。“这样治疗下去意义确实不大，你也花了不少钱，是否转到临终病房呢？”医生试探着问黄省军。黄省军摇摇头，没有采纳医生的意见。“你也看到了，现在床位已经满了，如果有新的病人需要治疗，按照规定老人得转出去。”医生提醒黄省军，这一点黄省军是清楚的，因为在他决定把母亲转到ICU的时候，呼吸内科的医生已经事先与他通气了。
半小时的探望时间到了，护士递给黄省军一张费用清单，让他继续缴纳住院费用。
旁白：
以上是记者亲历的一幕——
没有刻意地安排采访时间，也没有刻意地物色采访对象，记者只想以最真实的方法去体会病人家属对ICU的态度，体验ICU病房的运转特点。时间、地点以及被采访的人物，在记者看来都有很大的随机性，虽然从表面上看，黄省军母亲的病情并不属于ICU典型的诊治范畴，但她却出现在ICU病房中，而且绝非惟一的一例。这也在某种程度上真实地体现了ICU目前的运转情况，记者相信这样的体验对以下的思索是有益的：ICU到底是怎样的一门学科？它的任务是什么？它的特点是什么？它与其他学科的关系是怎样的？为什么其在实际运作中还存在着这样或那样的难题，等等。
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相关链接
《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》 (节选)
(中华医学会 重症医学分会2006年4月)
【基本要求】
1、 我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门领导。ICU是重症医学学科的临床基地。
2、ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。
3、ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。
【ICU的规模】
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ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2%~8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8~12张床位为宜；床位使用率以65%~75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。
【ICU的人员配备】
1、ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8~1:1以上。ICU日常工作中有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。
2、ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5~3 : 1以上。
3、ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。
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记者手记
走近“生命岛”
疾病大规模爆发促使了ICU的萌芽，也树立了其光辉形象。然而，ICU究竟是如何治病救人的，难道仅仅是心肺复苏、心电监护以及感染控制这些技术性的问题吗？为什么会发生天价医疗事件，为什么会出现ICU 医生“非法”行医？为什么有的人明明还有救，却黯然离开医院？为什么有的人明明是癌症晚期，却躺在医院ICU病床上消耗大量的人力物力？
很多的“为什么”困扰着记者，“规范化”这三个字涵盖了太多问题，在接这个选题之前，记者已经意识到这里面有着千头万绪，虽然只是医院学科管理的话题，但是，这远远不是几个专家、一篇手记能够说清楚的。
2001年12月，全国第一家省级危重病医学会在广东正式成立。2005年3月18日，中华医学会危重病医学分会正式成立。2006年4月，由中山大学第一附属医院外科ICU主任管向东牵头编写的《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》出台，几乎与此同时，广东省又成立了ICU医疗质量控制中心。以上这些，都是ICU在走向规范化管理过程中的点滴努力。在查阅了大量资料后，记者对这一领域兴趣日趋浓厚，最后记者决定走向这个“生命岛”，去探寻其中存在的问题，去思考一个学科的规范与未来走向。
有专家认为某些问题需要开一场学术会议来探讨本质、需要出一本书来阐明观点，而我们只能做这样一篇几乎只触及皮毛的文章。说实在的，这个学科对于大多数人来说，还是一个神秘的所在，我们的种种努力，也许只是缘于企图融化冰山一角的冲动，但我们希望这样一篇文章能唤醒医院专科人士对ICU的一点认识，那么我们的目的也达到了。(刘景峰)
医药经济报2006年 医院周刊第36期, 百拇医药
去年6月，发生在哈医大附二院的天价医疗事件，被舆论界炒作为“最昂贵的死亡”，这起由于管理不规范带来的纠纷，使得国内的ICU同行跟着蒙羞。
今年6月，广西省北部一个大型医院的ICU医生被患者家属推上被告席，认为其非法行医。原因为该医生是麻醉医学专业出身，没有重症医学专业的行医执照。
今年8月27日，第十四届亚太危重病医学联合会暨第七届全国危重病医学会议上，ICU的分诊问题成为讨论焦点之一。专家们认为，制订统一的操作性强的ICU收治标准是一件非常困难的事。
“ICU是什么？SARS的到来，大量的报道让人们知道了ICU就是重症监护病房，这是生命的最后一道防线。”广州市呼吸病研究所副所长肖正伦这样告诉记者，“ICU将是一个发展迅速、朝气蓬勃的学科。”
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对话：
专家
肖正伦教授 广州市呼吸病研究所副所长
管向东教授 中山大学第一附属医院SICU主任
杨海威教授 山东济宁医学院附属医院ICU主任
于凯江教授 哈尔滨医科大学第一附属医院ICU主任
陈主任(不愿透露名字) 北京某三甲医院ICU主任
ICU分诊的现实困境
记者：ICU病人的转入标准是什么？
肖正伦：“各医院有自己的标准，广东省卫生厅2004年出台的《广东省重症监护病房建设指南》写得很清楚，凡是有治疗价值的，都可以进入ICU。”
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记者：什么样的病人才算是有治疗价值的呢？
管向东：围手术期患者、器官移植病人、多发性损伤、慢性病患者的急性发作期、需要生命支持的慢性呼吸衰竭患者等，经过ICU的精密仪器监视和专业人员的积极治疗，能部分康复或阻止病情恶化的，都有转入ICU治疗的价值。另外，一些急性或慢性疾病的终末期，如无法遏制的大出血、恶性肿瘤的临终状态，耗竭已尽的植物人等，ICU不能给予有效的治疗，故不属于ICU收治的对象。
记者：这个原则的可操作性强吗？为什么像黄省军母亲这样的病人也能住进ICU呢？
陈主任：管床医生一般都能判断病人有无进ICU的必要，这个标准并不难把握。不按照标准住进ICU的病人有以下几种情况：某些权势人物，哪怕只是一个小小的外科手术，医院领导或其本人都希望得到最好的治疗、最好的护理；有钱人，由于目前国内还没有把ICU的治疗费用纳入医疗保险，一些有钱人为了得到最好的治疗，在心理上有个安全感，要求住进ICU，他花自己的钱，你不让住他(她)就告你不作为；一些既没钱也没势的人，有时候也要求住ICU，图的是心理上的安慰，比如处于弥留之际的晚期恶性肿瘤患者，住进ICU病房其实没有实在的价值，就是维持生命；各个专科出于经济利益考虑，往往不会主动把病人转到ICU，而在病人家属的要求下或出现生命危象的时候，才把病人送到ICU。
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记者：除了上述原因，还有没有其他因素导致患者不能合理入住ICU呢？
肖正伦：目前专科医生最薄弱的环节并不在于判断病人是否有住进ICU的必要，而是分诊时机的把握，这才是专科医生应该掌握的知识点，只有把握了正确的分诊时机，才能提高患者的治愈率，节省ICU的医疗资源，好钢用在刀刃上。由于大部分医院的专科医生对ICU的内涵并不了解，因此，在患者病情发生恶化或出现紧急情况的时候，专科医生首先想到的不是请ICU医生会诊，而是想通过自己的能力抢救，实在不行的话，才考虑把患者转到ICU。事实上，这些医生把ICU当作了临终病房，这说明专科医生对ICU的认识也有待加强。
记者：让普通专科的医生认识ICU，关键是要认识ICU的什么呢？
陈主任：认识到ICU的基本任务和功能是监测危重病人生命体征变化，维持重要器官功能，协调各器官之间的平衡。
, 百拇医药 记者：你认为合理转诊ICU病人的意义体现在哪里？
管向东：ICU特殊的组织管理决定了它在抢救病人上的权威性，其抢救病人的成功率高达80%。合理分诊ICU病人的意义在于：第一，为患者节省医疗费用；第二，提高救治的成功率；第三，合理利用医疗资源，把更多的精力放在真正需要ICU治疗的患者身上；第四，减轻普通病房专业技术人员的工作压力。
记者：为什么说合理转诊ICU患者会减轻普通病房医务人员的压力呢？
陈主任：普通病房为了便于管理患者，一般会根据患者的病情分3个等级进行护理和临床治疗，普通病房由于病床多，往往有一个病人出现危急情况，整个病房就乱套了，会给管理造成很大的困难。当有生命危险的病人转到ICU集中管理以后，医院就可以把更多的精力放在其他病人身上，提高对其他病人的医疗护理质量。
记者：做到合理分诊ICU患者，除了制订一些转入标准外，作为ICU的管理者，还应该注重哪些方面？
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于凯江：做到ICU患者的合理分诊，必须保证病床具有合理的使用率，要为突发事件预留一定的床位。有合理的进入标准，也要有合理的转出标准，这样才能保证医疗资源的公平利用。
记者：ICU分诊之所以还存在这样或那样的问题，根源在哪里呢？
陈主任：原因有很多，我认为最关键的还是国内的医疗保障措施没有跟上。国内的患者看病是自己掏钱，人家要掏钱看病，医生于情于理很难拒绝，也就是说医生在此时失去了权威性。而在发达国家，患者看病是医疗保险付费，只要有两个教授级别的医生认为患者不适合住ICU，你就进不去。
记者：有学者在今年的学术大会上抛出了ICU病人分诊的难题，对此我国目前有没有好的解决办法呢？
管向东：我认为这种提法有点早。为什么呢？因为我国目前的ICU建设还没有走向普及和规范，ICU的管理经验普遍来说还不成熟，由于各个专业的病情和病种的复杂性，制订一个详细的可以量化的进出ICU标准目前并不现实。
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旁白：
在ICU里，每一张病床就像一个“生命岛”：病床的电、气、信息等通路接口全部通过最先进的悬吊式功能架在空中连接；每床配备心电监护仪、呼吸机、定量液体输注泵等先进的监护和治疗设备；每张病床上还装配了实时录像监控系统，可进行各种监控，并为家属探视提供服务。
正像肖正伦教授所感慨的那样，ICU需要规范化管理的地方实在太多，很多矛盾并不是记者的一两次观察能够体会到的，从大的方面讲，这是一个新鲜学科在成长过程中不可回避的困难和阻力，是从成长到成熟的一个生理周期性的疼痛：有资金紧张造成的悸痛，有医生丧失话语权造成的隐痛，有科室之间配合不默契带来的阵痛，有探索失败的刺痛。
众多亟待规范的管理
记者：有的医院里不仅有总的ICU，而且各个专业科室也配有ICU，多个ICU并存的现象会否导致医院的重复投资，造成资源浪费呢？
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肖正伦：事实上，ICU从建设类型上可分为综合ICU和专科ICU，一般来说，综合性ICU适合绝大多数医院，有利于医院得到充足的病员，可节省人力物力，便于管理和经验的积累。而在一些大型专科医院，也可考虑设立专科ICU。
记者：有些医院的ICU还附设了临终关怀床位，这与医院的临终关怀病房有什么不同？
杨海威：从理论上讲，ICU没有设临终关怀床位的必要，因为一旦病人没有治疗价值，就可以直接转到临终关怀病房或结束治疗回家处理后事。但是，往往患者家属在心理上不能接受这个现实。这种做法相当于将入住ICU的患者分级管理，设立临终关怀床位对于患者家属来说是一种安慰。
记者：您曾经到广东省内某医院检查其器官移植手术的准入条件，结果发现这家医院崭新的ICU里仅有先进的仪器，却没有任何专业人员，当需要启用时，院方竟打算临时找一个医生上阵。在您看来，出现这种情况的根源是什么？什么样的医院可以上马ICU呢？
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管向东：一般情况下，患者住一天ICU的花费相当于住一个星期的普通病房，所以很多医院在利益的驱使下盲目上马ICU。卫生部早在1991年的文件里规定，三级以上的医院必须拥有ICU，但是一些级别不够的医院为了留住患者，也瞄准了ICU的高收费，盲目上马ICU，因此出现了硬件设施齐全、技术力量薄弱的尴尬局面。
记者：您认为我国ICU建设最重要的问题是什么？
陈主任：ICU人才配备始终是建设中的重要问题。我国ICU起步晚，发展水平参差不齐，有时ICU仅仅作为医院评级的摆设，因而ICU及危重医学的发展无从谈起，ICU的创建者们也无法拿出一个完善的理论体系及建设模式，甚至无法确定ICU人员配备的结构和数量。
记者：有人把ICU的管理分为封闭性管理和开放性管理，应如何评价这两种管理方式？
管向东：科学的ICU管理方法只有一种，那就是封闭性管理，正确的说法应该是ICU专业性管理。之所以还存在开放性管理，是因为我国的ICU事业发展还不成熟。比如，有医院为了评级设立了ICU，但是缺乏专业人员，外科危重病人送到ICU以后由原管床医生下医嘱，内科亦是如此，原来的管床医生每天查房的时候看一下病人，平时由邻近科室的医生代为处理，这就是所谓的开放性管理，这种管理措施迟早要被摒弃。而ICU专业性管理则指ICU独立运作，有专门的医生和护士，有一整套独特的管理模式保证入住患者的生命安全，病人在ICU里发生的生命危象ICU专业人员可对付，但是，在发生专业性较强的病变时，仍需要专科医生的协助，一般会要求专业科室里学术水平最高的医生到ICU会诊。
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记者：有人提出，危重医学发展的下一步是要在普通专科与ICU之间成立一个亚ICU，既可节省ICU技术人员的精力，又能满足患者的需要，您如何看待这种提法？
管向东：这种提法没有任何意义，是在炒作概念，实质上就是把病人接到ICU后，重新分轻重缓急区别对待和处理，这种想法在实际工作中没有生命力。
记者：发达国家的ICU医疗资源耗资情况如何？
陈主任：ICU医疗资源耗资已经达到了惊人的地步。据统计，美国ICU床位总数平均为总医院病床数的8%，而医疗费用耗资为医院总体的28%。美国1999年6个州的医院调查数据显示，在552，157个死亡者中，38.3%发生在医院，22.4%发生在ICU，病逝在ICU的患者平均住院费用约为病逝在非ICU患者的3倍。由于专业ICU数量多于综合ICU，而抢救危重患者所涉及的医疗问题远远超出了某个学科的范畴，倘若全院对各专业ICU缺乏有效的协调和制度保证，那么无论是资源利用还是人员调配都很难形成快速、有效、综合、统一的意见。近年来美国在ICU管理上采取了集束型ICU管理模式，即保留专科ICU，并将若干个专业ICU组成一个危重病医学专科进行管理，各管理单元之间的专业人员均掌握危重病医学的基本技术，使物资和技术资源得到了最佳利用和互补。
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自从1991年卫生部将ICU作为医院评级的必备指标以来，各个医院的ICU如雨后春笋一般冒了出来，但是该学科的建设标准却一直未能出台。随着医学的整体发展，重症医学在面临强大发展机遇的同时也正接受着巨大的挑战。
记者观察：
一个普通人的ICU观
9月中旬的一个下午，记者来到广州某三甲医院的ICU门外。
每天下午3点到3点半，是该院ICU对患者家属开放的时间，按照医院的规定，患者家属可以在这个时候穿上隔离衣走到患者跟前，听医生介绍病情或与患者说几句话。
或许因为每天只有半小时的探望时间，这个时候的ICU门外挤了很多人，从病房出来的人和同行人员描述着患者的情况。来探望患者的家属先到把守ICU病房“家属通道”的护士那里登记，然后走到与ICU只有一条走道相隔的患者家属接待室里休息等候，接待室的面积约有20平方米，中间是一个硕大的茶几，四周排了几张沙发和一台自动饮水机，在这里，记者和6床患者的儿子黄省军(化名)聊了起来。
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由于母亲病危的缘故，黄省军看起来很憔悴，两只眼睛又红又肿。他用沙哑的声音告诉记者，两年前的夏天，其母亲因为伤寒在家卧床不起，胃口也很差，稍微有点医学常识的儿媳妇看婆婆消瘦得厉害，就想起她多年的胃病，于是把婆婆带到医院做检查，谁知道一查之下发现了左侧肺门处的病变，黄省军拿着母亲的CT片到处找专家看，专家的意见出奇一致，认为是肺癌。当时黄省军的母亲已82岁高龄，手术是不能动的，只能保守治疗或静观其变。让人称奇的是，这两年来母亲的肺癌居然没有发作，直到前几天早晨，母亲突然咳出了一堆血痰，紧接着声音也嘶哑了，黄省军把母亲送到这家医院的呼吸内科，管床医生说原来的病灶已经扩散，恐怕老人的大限已到，无论多么积极的临床治疗也敌不过死神的呼唤，医生建议把随时都有生命危险的老人转到临终关怀病房，在那里或可减轻老人的一些痛苦。
“我妈一辈子吃了很多苦，我一定要让她接受最好的治疗。”黄省军是个孝子，当他得知ICU可以延长患者的生命时，强烈要求管床医生把母亲转到ICU，让母亲多活一天是一天。“开始管床医生不答应，我苦苦哀求，科主任终于同意了。”黄省军现在每天要支付近4000元的治疗费用，每天这4000元花出去，只想买一个母亲还活着的消息，他认为这钱花得值。 “黄省军!”声音从家属通道传了过来，护士在叫他。“轮到我了!”他一个激灵站起身来，结束了与记者的对话。
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戴上淡蓝色的一次性帽子，系上口罩，换上拖鞋，穿上一次性的隔离衣，黄省军来到母亲床边，母亲紧闭着双眼，仿佛离这个世界很远的样子。管床医生看见黄省军，也走到老人床边，把一天内的病情向他介绍了一遍，什么情况下分别用了什么药，这些药物又分别有什么作用。“这样治疗下去意义确实不大，你也花了不少钱，是否转到临终病房呢？”医生试探着问黄省军。黄省军摇摇头，没有采纳医生的意见。“你也看到了，现在床位已经满了，如果有新的病人需要治疗，按照规定老人得转出去。”医生提醒黄省军，这一点黄省军是清楚的，因为在他决定把母亲转到ICU的时候，呼吸内科的医生已经事先与他通气了。
半小时的探望时间到了，护士递给黄省军一张费用清单，让他继续缴纳住院费用。
旁白：
以上是记者亲历的一幕——
没有刻意地安排采访时间，也没有刻意地物色采访对象，记者只想以最真实的方法去体会病人家属对ICU的态度，体验ICU病房的运转特点。时间、地点以及被采访的人物，在记者看来都有很大的随机性，虽然从表面上看，黄省军母亲的病情并不属于ICU典型的诊治范畴，但她却出现在ICU病房中，而且绝非惟一的一例。这也在某种程度上真实地体现了ICU目前的运转情况，记者相信这样的体验对以下的思索是有益的：ICU到底是怎样的一门学科？它的任务是什么？它的特点是什么？它与其他学科的关系是怎样的？为什么其在实际运作中还存在着这样或那样的难题，等等。
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相关链接
《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》 (节选)
(中华医学会 重症医学分会2006年4月)
【基本要求】
1、 我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科，直属医院职能部门领导。ICU是重症医学学科的临床基地。
2、ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。
3、ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。
【ICU的规模】
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ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2%~8%为宜，可根据实际需要适当增加。从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以8~12张床位为宜；床位使用率以65%~75%为宜，超过80%则表明ICU的床位数不能满足医院的临床需要，应该扩大规模。
【ICU的人员配备】
1、ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.8~1:1以上。ICU日常工作中有部分轮科、进修医师。ICU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作。
2、ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5~3 : 1以上。
3、ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。
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记者手记
走近“生命岛”
疾病大规模爆发促使了ICU的萌芽，也树立了其光辉形象。然而，ICU究竟是如何治病救人的，难道仅仅是心肺复苏、心电监护以及感染控制这些技术性的问题吗？为什么会发生天价医疗事件，为什么会出现ICU 医生“非法”行医？为什么有的人明明还有救，却黯然离开医院？为什么有的人明明是癌症晚期，却躺在医院ICU病床上消耗大量的人力物力？
很多的“为什么”困扰着记者，“规范化”这三个字涵盖了太多问题，在接这个选题之前，记者已经意识到这里面有着千头万绪，虽然只是医院学科管理的话题，但是，这远远不是几个专家、一篇手记能够说清楚的。
2001年12月，全国第一家省级危重病医学会在广东正式成立。2005年3月18日，中华医学会危重病医学分会正式成立。2006年4月，由中山大学第一附属医院外科ICU主任管向东牵头编写的《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》出台，几乎与此同时，广东省又成立了ICU医疗质量控制中心。以上这些，都是ICU在走向规范化管理过程中的点滴努力。在查阅了大量资料后，记者对这一领域兴趣日趋浓厚，最后记者决定走向这个“生命岛”，去探寻其中存在的问题，去思考一个学科的规范与未来走向。
有专家认为某些问题需要开一场学术会议来探讨本质、需要出一本书来阐明观点，而我们只能做这样一篇几乎只触及皮毛的文章。说实在的，这个学科对于大多数人来说，还是一个神秘的所在，我们的种种努力，也许只是缘于企图融化冰山一角的冲动，但我们希望这样一篇文章能唤醒医院专科人士对ICU的一点认识，那么我们的目的也达到了。(刘景峰)
医药经济报2006年 医院周刊第36期, 百拇医药